Инфаркт миокарда

В настоящее время в лечебных учреждениях применяется программа реабилитации, созданная в РКНПК МЗ РФ (Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева). В соответствии с рекомендациями ВОЗ процесс реабилитации подразделяют на стационарный и постстационарный (санаторный и поликлинический) этапы восстановительного лечения.

5.2.1. Стационарный этап реабилитации больных

Задачи ЛФК:

· предупреждение и устранение осложнений, ограничивающих восстановительные мероприятия;

· нормализация или достижение оптимального для данного больного состояния;

· стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;

· формирование адекватной психологической реакции больного;

· формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься по лестнице на один этаж и совершать прогулки до 2—3 км в 2—3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Программа физической реабилитации больных с острым инфарктом миокарда строится с учетом их принадлежности к одному из четырех классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2—3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и осложнений — кардиогенного шока, отека легких, тяжелых аритмий.

В основе классификации тяжести состояния больных с инфарктом миокарда (ИМ) — сочетания основных показателей:

· обширность и глубина инфаркта миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый нетрансмуральный, трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный);

· наличие и характер осложнений;

· выраженность коронарной недостаточности, определяющаяся частотой приступов стенокардии: отсутствие приступов стенокардии или редкие приступы (не более одного раза в сутки); стенокардия умеренной частоты (приступы стенокардии напряжения до 2—5 раз в сутки); частая стенокардия (стенокардия напряжения свыше 6 раз в сутки и стенокардия покоя).

Учитывая большое влияние осложнений на течение инфаркта миокарда и на приемлемость и безопасность тех или иных мероприятий по физической реабилитации, условно принято разделять все осложнения ИМ на три группы:

1. Редкая экстрасистолия (не более одной в минуту); эктрасистолия частая, но прошедшая как эпизод; атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем инфаркте миокарда; синусовая брадикардия; недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях; перикардит эпистенокардический; блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).

2. Рефлекторный шок (гипотензия); атриовентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; пароксизмальные нарушения ритма (за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии); миграция водителя ритма; экстрасистолия частая (более одной в минуту), или политопная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся; недостаточность кровообращения НА стадии; синдром Дресслера; гипертонический криз, стабильная артериальная гипертензия (200/110 мм рт.
ст.).

3. Рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ; состояие клинической смерти; полная атриовентрикулярная блокада; атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем инфаркте миокарда; острая аневризма сердца; тромбоэмболия различных органов; истинный кардиогенный шок; отек легких; недостаточность кровообращения; тромбоэндокардит; желудочно-кишечное кровотечение; желудочковая пароксизмальная тахикардия; сочетание двух и более осложнений других групп.

Класс тяжести состояния больных определяется не столько характером ИМ (хотя этот фактор в остром периоде ИМ, несомненно, играет важную роль), сколько сочетанием этого показателя с наличием и выраженностью коронарной недостаточности (табл. 5.2).

Таблица 5.2 Характеристика классов тяжести состояния больных с инфарктом миокарда в остром периоде болезни (Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева)

Весь период восстановительного лечения предусматривает четыре ступени (I—IV) двигательной активности на стационарном {табл. 5.3) и три ступени (V-VII) на санаторном этапах реабилитации. С целью более детальной характеристики ежедневного уровня физических и бытовых нагрузок и постепенного их наращивания каждая ступень условно делится на подступени (всего их 9).

Указанные в табл. 5.3 сроки активизации больных, безусловно, ориентировочные. I ступень характеризует пребывание больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «А» разрешается после купирования болевого синдрома и тяжелых осложнений и ограничивается сроком в одни сутки.

Противопоказания к переводу на подступень «Б»: сохранение приступов стенокардии (до 2—4 в сутки); выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту); тяжелой одышки в покое или при малейшем движении; большого количества застойных хрипов в легких; приступов сердечной астмы или отека легких; сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики.

Таблица 5.3 Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации

Примечание: * У больных 60 лет и старше, или страдавших до ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или уже перенесших ИМ, указанный срок удлиняется на 2-3 дня.

Лечебная гимнастика №1 проводится на постельном и полупостельном двигательных режимах и обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного. Занятия индивидуальные; цель — борьба с гипокинезией, продолжительность 10-12 мин. В первые дни заболевания ЛГ является важным психоэмоциональным фактором. Темп выполнения упражнений медленный. Необходимо измерение пульса: при увеличении частоты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха.

II ступень включает объем физической активности больного в период палатного режима {см. табл. 5.3). Эта ступень активности разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формироваться «коронарный» зубец «Г». Назначается комплекс лечебной гимнастики №2, который также проводится индивидуально. Основная цель — предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе, подъему по лестнице.

Перевод больного на II ступень активности возможен только при следующих условиях: физическая активность в объеме I ступени не вызывает патологической реакции на нагрузку; за этот период не возникало никаких новых осложнений; на ЭКГ не появилось признаков расширения зон инфарцирования; не наблюдалось тяжелых повторных приступов стенокардии; стабилизировалось артериальное давление. При развитии этих симптомов перевод больного на следующую ступень активности откладывается до стабилизации состояния.

III ступень включает объем физической активности больного в период свободного двигательного режима.

Противопоказания: выраженная недостаточность кровообращения (НА стадия и выше); нарушения атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса—Стокса—Морганьи или коллаптоидными состояниями; пароксизмальные нарушения ритма.

Основная задача ЛГ №3 — подготовка больного к дозированной тренировочной ходьбе и полному самообслуживанию. Продол­жительность занятия 20 мин, исходные положения — сидя и стоя; темп выполнения упражнений медленный, с постепенным перехо­дом на средний. Дополнительно больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде У ГГ.

Первый подъем по лестнице лучше осуществлять под контролем телемониторирования, дающего возможность выявить не только реакцию частоты сердечных сокращений (ЧСС) на нагрузку, но и нарушение ритма, снижение сегмента ST, отражающего развитие ишемии миокарда в ответ на данную нагрузку.

IV ступень назначается больным при появлении на электрокардиограмме (ЭКГ) тенденции к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда. При формировании аневризмы сердца этот ЭКГ-признак теряет свою значимость.

Показания к переводу больного на IV ступень активности: благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы (ССС) на режим III ступени, отсутствие новых осложнений. Частые приступы стенокардии, пароксизмальные нарушения ритма, недостаточность кровообращения ПБ стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости исключают возможность перевода больного на эту ступень активности.

IV ступень — последняя для стационарного этапа — предусматривает расширение режима двигательной активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение кардиологического санатория для долечивания больных с ИМ. Первый выход на улицу: ходьба в темпе 70-80 шагов/мин -500—900 м в 1—2 приема. Важна не только реакция больного на нагрузку, но и погодные условия (сильный мороз, дождь и ветреная погода для прогулок не подходят).

На данной ступени активности больному назначается комплекс ЛГ №4. Цель — подготовить больного к переводу в санаторий. Занятия проводятся групповым методом. Можно выполнять ЛГ, усиливая нагрузку не только за счет увеличения числа повторений и ускорения темпа движений, но и усложнения отдельных упражнений специальными приемами (ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения, энергичные динамические упражнения для верхних конечностей и т.п.). ЧСС на высоте нагрузки может достигать 120-130 уд/мин, то есть оказывать тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом.

Подступени «Б» и «В» отличаются от подступени «А» наращиванием темпа ходьбы и увеличением расстояния (80-90 шагов/мин, по 1 — 1,5 км два раза в день).

В комплексе ЛГ №4 увеличивается число повторений упражнений, но сохраняются прежние нагрузки.

С целью оптимизации режима двигательной активности и выбора адекватных физических нагрузок пациентам с ИМ на раннем этапе стационарного лечения для функционального исследования проводят простые по выполнению, но высокоинформативные, малонагрузочные функциональные пробы: тест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, ортостаз, 6-минутный тест ходьбы или тестирование на тредмиле по модификации Bruce [Лобов А.Н., 2004].

В качестве основного средства, изменяющего функциональное состояние больного с острым ИМ применяют:

• физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. лежа, сидя, двигательные режимы 1а, 16, 2а, 26.

• физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. стоя, при осложненном течении — двигательный режим За; при неосложненном — постепенное увеличение интенсивности физических нагрузок в пределах аэробной зоны от низкоинтенсивных до субмаксимальных.

Перед выпиской из стационара при отсутствии противопоказаний больным проводят велоэргометрическую пробу (ВЭП) с целью более дифференцированного построения программ реабилитации и подбора оптимального тренирующего режима на постгоспитальном этапе. Если больному противопоказана велоэргометрия, то проводят пробу с дозированной ходьбой под контролем телемониторирования, которая позволяет определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Если при расширении двигательного режима на любом из этапов развиваются какие-либо существенные осложнения и состояние больного ухудшается, временно уменьшают объем нагрузок, снижают темп активизации, не прекращая полностью мероприятий по физической реабилитации (не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных с ИМ колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ).

Приведенные сроки расширения двигательного режима ориентировочны, в каждом конкретном случае вопрос о режиме активности необходимо решать индивидуально, с учетом не только клинических и лабораторных данных, но и реакции больного на расширение режима, а также его психологического статуса.

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют клинические методы доступного, информативного контроля состояния больного: анализ самочувствия, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение АД.

При правильной активизации больных с ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее — не более чем на 20 ударов, дыхания — не более чем на 6—9 в минуту; повышение систолического давления — на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10—12 мм рт. ст. (по сравнению с исходными) или урежение пульса на 10 уд/мин, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной адеакции. На ранних этапах активности клинические методы дополняются электрокардиографическим мониторированием или телемониторированием ЭКГ.