Когнитивный подход

Теоретики когнитивного направления считают, что люди с монополярной депрессией оценивают события в негативном ключе и что подобное восприятие ведет к депрессии. Поэтому когнитивные терапевты уделяют основное внимание мыслительным процессам этих личностей, а не их настроению. Двумя наиболее влиятельными когнитивными объяснениями депрессии являются теория выученной (приобретенной) беспомощности и теория аберрации мышления (негативная триада Бека).

Выученная беспомощность.Испытываемое больным чувство беспомощности отчетливо проявляется в следующем описании депрессии молодой женщины:

Мэри было 25 лет, и она только что приступила к учебе на последнем курсе колледжа... Когда ее попросили рассказать о том, какой была ее жизнь в последнее время, Мэри начала плакать. Рыдая, она сказала, что в течение последнего года или около того ей казалось, что она теряет способность контролировать свою жизнь и что недавние стрессы (возобновление учебы и трения с ее приятелем) вызвали у нее чувство страха и собственной никчемности. Из-за постепенного ухудшения зрения она была теперь вынуждена весь день носить очки. «Очки придают мне ужасный вид, — поведала она, — и теперь я редко смотрю людям в глаза». Кроме того, за последний год Мэри прибавила в весе 20 фунтов. Она находила себя толстой и непривлекательной. Временами она была почти уверена, что будь у нее достаточно денег для покупки контактных линз и времени для занятий спортом, она бы смогла избавиться от своей депрессии; в другие моменты ей казалось, что ничто уже не поможет... Мэри полагала, что деградация происходит и в других сферах ее жизни. Она перестала справляться с учебными нагрузками, и впервые за все время ей был назначен испытательный срок для устранения академической задолженности... В дополнение к неудовлетворенности собственной внешностью и страхам по поводу перспектив в учебе Мэри жаловалась на отсутствие друзей. Ее социальное окружение состояло исключительно из ее приятеля, с которым они вместе жили. Хотя порою эта связь вызывала у нее чувство почти невыносимого разочарования, она не находила в себе сил внести в нее какие-то изменения и пессимистически расценивала будущее. (Spitzer et al., 1983, р. 122-123)

Мэри казалось, что она «теряет способность контролировать свою жизнь». Согласно психологу Мартину Селигману, подобное чувство беспомощности составляет центральное звено депрессии Мэри. С середины 1960-х годов Селигман разрабатывает теорию депрессии, получившую название теории выученной беспомощности (Seligman, 1992, 1975). Согласно ей, люди впадают в депрессию, когда им кажется, что (1) они больше не контролируют подкрепления в собственной жизни и (2) они сами несут ответственность за это состояние беспомощности.

Выученная беспомощность— основанное на прошлом опыте представление, что человек не контролирует свои подкрепления.

Теория Селигмана начала впервые обретать свою форму, когда он работал с подопытными собаками. В одном эксперименте он привязывал собак в аппарате, названном «гамаком», в котором они получали периодические удары, независимо от того, что делали. На следующий день каждую из собак помещали в ящик-челнок, ящик, разделенный посередине барьером, через которой животное могло перепрыгнуть, чтобы оказаться на другой стороне (см. рис. 6.3). Селигман подвергал ударам собак в ящике, ожидая, что они, подобно большинству других собак в этой ситуации, вскоре научаться избегать удара, перепрыгивая через барьер. Однако эти собаки оказались неспособными научиться чему-либо. Поволновавшись какое-то время, они просто «ложились, тихо скулили» и принимали удар.

Рисунок 6.3. Спасительный прыжок.Экспериментальные животные научаются избегать ударов, которым они подвергаются в одном отсеке ящика, перепрыгивая на другую (безопасную) сторону барьера.

Селигман решил, что, получая днем раньше в «гамаке» удары, от которых было нельзя уклониться, собаки убеждались, что они не контролируют неприятные подкрепления (удары) в собственной жизни. Поэтому когда их затем помещали в новую ситуацию (ящик-челнок), где они в действительности могли влиять на свою судьбу, собаки продолжали считать себя в целом беспомощными. Селигман заметил, что свойства выученной беспомощности очень напоминают симптомы депрессии у людей, и предположил, что люди впадают в депрессию после того, как приходят к выводу, что они не контролируют подкрепления в собственной жизни.

В исследованиях, проводимых и на людях, и на животных, испытуемые, которых заставляют поверить в собственную беспомощность, демонстрируют реакции, схожие с депрессией. Например, когда испытуемые люди получали неконтролируемые негативные подкрепления, они затем оценивали свое депрессивное настроение как более тяжелое, по сравнению с другими испытуемыми (Miller & Seligman, 1975). Подопытные животные, которых вводят в состояние беспомощности, теряют интерес к половой и социальной деятельности, подобно тому как люди с депрессией часто становятся пассивными и замкнутыми (Lindner, 1968). Наконец, неконтролируемые негативные события приводят к понижению активности норэпинефрина и серотонина у крыс (Neumaier et al., 1997; Weiss, Glazer & Pohorecky, 1976, 1974). Нет сомнений, что эти данные аналогичны изменению активности нейротрансмиттеров в головном мозге, обнаруживаемому у людей с монополярной депрессией.

В последние двадцать лет объяснение депрессии с позиции выученной беспомощности было несколько пересмотрено. Согласно новой версии этой теории, когда люди считают, что события находятся вне их контроля, они задают себе вопрос, почему это происходит (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989; Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Если они приписывают это отсутствие контроля какой-то внутренней причине, которая носит одновременно и глобальный и устойчивый характер («Я ни на что не гожусь и таким останусь навсегда»), то легко могут посчитать себе неспособными предотвратить будущие негативные события и впасть в депрессию. Если же они делают атрибуции иного рода, тогда эта реакция маловероятна.

Атрибуция— объяснение определенными причинами того, что вокруг нас происходит.

Рассмотрим случай со студентом колледжа, которого бросила его девушка. Если он объясняет эту потерю контроля какой-то внутренней причиной, которая одновременно и глобальна, и устойчива — «Это моя вина [внутренняя]; я порчу все, к чему прикасаюсь [глобальная], и так будет всегда [устойчивая]», — тогда он имеет основания опасаться потери контроля в будущем и может испытывать общее чувство беспомощности. Согласно теории выученной беспомощности, ему почти уготована депрессия. Если же студент объясняет разрыв отношений причинами, которые являются более конкретными («Наши отношения прервались потому, что я отвратительно вел себя последнюю пару недель»), неустойчивыми («Обычно я так не поступаю») или внешними («Она не знает, что ей нужно»), он, вероятно, не станет опасаться новой потери контроля и не испытает чувства беспомощности и депрессии.

Сотни исследований подтверждают связь между стилями атрибуции, беспомощностью и депрессией (Kinderman & Bentall, 1997). В одном исследовании людей с депрессией просили заполнить Опросник атрибутивных стилей (Attributional Style Questionnaire) как до успешной терапии, так и после нее. До терапии их депрессия сопровождалась внутренними, устойчивыми и глобальными формами атрибуции. В конце лечения состояние пациентов улучшилось, а их стили атрибуции стали менее внутренними, устойчивыми и глобальными (Seligman et al., 1988).

Стоит заметить, что в последние годы некоторые теоретики внесли в модель беспомощности еще ряд поправок. Они предполагают, что атрибуции, скорее всего, вызывают депрессию только в том случае, когда они в дальнейшем порождают у людей чувство безнадежности (Alloy et al., 1990; Abramson, Metalsky & Alloy, 1989). Принимая во внимание этот фактор, клиницисты часто оказываются способны предсказать депрессию с еще большей точностью (Waiker & Craske, 1997).

Несмотря на то, что модель выученной беспомощности, объясняющая монополярную депрессию, многообещающа и широко применяется, она также оставляет ряд неразрешенных проблем. Во-первых, лабораторная беспомощность не является полным соответствием депрессии. К примеру, неконтролируемые удары в лаборатории почти обязательно вызывают тревогу наряду с эффектами беспомощности (Seligman, 1975), у людей же депрессия не всегда сопровождается тревогой. Во-вторых, значительная часть исследований выученной беспомощности опирается па опыты с подопытными животными. Невозможно определить, отражают ли в действительности симптомы у животных клиническую депрессию, наблюдаемую у людей. Наконец, атрибутивный характер этой теории порождает ряд трудных вопросов. Как быть с собаками и крысами, которые почувствовали себя беспомощными? Могут ли животные делать атрибуции, хотя бы скрытые?

<Вопросы для размышления.Многие комедийные актеры сообщают, что им приходилось бороться с депрессией. Не заложено ли в актерской профессии чего-то такого, что может ухудшать их настроение? Нет ли в состоянии депрессии чего-то такого, что делает мышление комиков более гибким или позволяет им более умело забавлять публику?>

Негативное мышление. Как и Селигман, Аарон Бек полагает, что основой депрессии является негативное мышление. Однако Бек акцентирует внимание на ключевых признаках клинического синдрома, неадекватных когнициях, составляющих так называемую когнитивную депрессивную триаду — ошибки в восприятии ситуации, себя и будущего, автоматических мыслях и ошибках в мышлении (Beck, 1997, 1991, 1967; Young, Beck & Weinberger, 1993).

Согласно Беку, у некоторых людей в детском возрасте формируются установки на (собственную) неадекватность, например, человек может рассуждать следующим образом: «Мои достоинства зависят целиком от того, насколько успешно я справлюсь с тем или иным заданием» и «Если я потерплю неудачу, другие почувствуют ко мне отвращение». В насыщенной, активной жизни многих неудач просто нельзя избежать, поэтому, придерживаясь подобных установок, человек сам себе вредит (Young et al., 1993; Beck et al., 1990).

Бек утверждает, что неприятные ситуации, возникающие в жизни этих людей в дальнейшем, провоцируют длительный цикл негативного мышления. Как правило, такое мышление распространяется на три области, почему и названо когнитивной триадой: люди раз за разом оценивают (1) свой опыт, (2) самих себя и (3) свое будущее в негативном ключе, в результате чего они начинают испытывать депрессию. То есть люди с депрессией интерпретируют свой опыт как бремя, которое является постоянной причиной их поражений или лишений. Они считают себя нежеланными, никчемными и некомпетентными. Будущее видится им безрадостным. Когнитивная триада отчетливо проявлена в мышлении женщины, страдающей депрессией:

Это для меня невыносимо. Я не могу примириться с унизительным фактом, что я — единственная женщина в мире, которая неспособна позаботиться о своей семье, стать настоящей женой и матерью и завоевать уважение своих соседей и знакомых. Когда я разговариваю со своим сыном Билли, то знаю, что не сделаю ему ничего плохого, но я чувствую себя такой неподготовленной к тому, чтобы позаботиться о нем; вот что меня страшит. Я не знаю, что делать и какой путь выбрать; все настолько трудно... должно быть, я выгляжу настоящим посмешищем. Выйти из дома и повидаться с людьми выше моих сил, поскольку все мои недостатки сразу же станут видны. (Fieve, 1975)

Согласно Беку, депрессивные люди, кроме того, допускают ошибки в своем мышлении. Одна из распространенных логических ошибок состоит в том, что они делают произвольные выводы — негативные заключения, имеющие под собой мало оснований. Например, идущий по парку человек проходит мимо женщины, которая смотрит на растущие рядом цветы, и делает заключение: «Она отворачивается от меня». Кроме того, депрессивные люди часто преуменьшают значимость позитивного опыта или преувеличивают значимость негативных событий. К примеру, студентка колледжа получает высокую оценку на трудном экзамене по английскому языку, но делает вывод, что оценка отражает великодушие преподавателя, а не ее собственные способности (преуменьшение). Через несколько дней той же студентке приходиться пропустить семинар по английскому, и она приходит к убеждению, что не сможет наверстать упущенное за оставшуюся часть семестра (преувеличение).

Когнитивная триада— три направления негативного мышления, которые, согласно Аарону Беку, приводят людей в состояние депрессии. Эта триада включает в себя негативную оценку своего опыта, самого себя и своего будущего.

Наконец, у людей с депрессией возникают автоматические мысли, устойчивая цепочка неприятных мыслей, которые продолжают напоминать им, что они некомпетентны, а их ситуация безнадежна. Бек называет эти мысли «автоматическими», потому что они, по-видимому, возникают сами собой, как бы рефлекторно. В течение всего лишь нескольких часов депрессивных людей могут посещать сотни подобных мыслей: «Я — никчемная личность... Я всех подвожу... Все меня ненавидят... Я не справляюсь со своими обязанностями... Я — плохой родитель... Я глуп... Все дается мне с трудом... В моей жизни не произойдет никаких изменений».

Автоматические мысли— неприятные мысли, которые возникают у человека, способствуя возникновению или сохранению депрессии, тревоги или других видов психологической дисфункции.

Объяснение Бека получило весомую исследовательскую поддержку. Ряд исследований подтвердил, что депрессивные люди придерживаются неадекватных установок и что чем больше у них таких установок, тем тяжелее их депрессия (Whisman & McGarvey, 1995; Garber, Weiss & Shanley, 1993). В другом исследовании установлено, что у депрессивных людей наличествует когнитивная триада (Cole & Turner, 1993). В многочисленных исследованиях лица с депрессией припоминали неприятные жизненные ситуации с большей легкостью, чем позитивные события, оценивали себя ниже, чем люди, не подверженные депрессии, и выбирали пессимистические высказывания в описательных тестах (например, «Я ожидаю, что мои планы расстроятся»).

Гипотезы Бека, касающиеся логических ошибок, также получили подтверждение в лабораторных исследованиях (Cole & Turner, 1993; Yost, Cook & Peterson, 1986). В одном эксперименте испытуемых женщин просили прочитать тексты о женщинах, оказавшихся в трудных ситуациях, и прокомментировать их. Испытуемые с депрессией сделали в своих комментариях больше логических ошибок (таких как произвольный вывод или преувеличение), чем испытуемые, не страдавшие депрессией (Hammen & Krantz, 1976).

Наконец, исследования подтверждают предположение Бека о связи между автоматическими мыслями и депрессией (Philpot, Holliman & Madona, 1995; Garber et al., 1993). В одном исследовании у испытуемых без депрессии, которых с помощью хитрости заставляли читать негативные высказывания о собственной личности, напоминавшие автоматические мысли, появлялось все больше и больше признаков депрессии (Strickland, Hale & Anderson, 1975).

Эта серия исследований свидетельствует о том, что негативное мышление действительно связано с депрессией, но она неспособна продемонстрировать, что подобные модели мышления являются причиной и ключевым элементом монополярной депрессии. Не исключено, что основополагающая проблема с настроением вызывает трудности в мыслительной сфере, которые затем еще больше расстраивают настроение, поведение и физиологию.

<«Сами по себе вещи не бывают ни хорошими, ни дурными, а только в нашей оценке». — Шекспир, «Гамлет»>

Когнитивная терапия.Основной когнитивный метод лечения монополярной депрессии был разработан Беком. Он призван помочь пациентам распознать негативные мыслительные процессы и внести в них изменения, тем самым улучшив настроение и поведение людей (Beck, 1997, 1985, 1967). Лечение, которое обычно требует менее двадцати сеансов, аналогично рационально-эмотивной терапии Алберта Эллиса (Ellis), но видоизменено с учетом специфических мыслительных ошибок, обнаруживаемых при депрессии. Подход Бека включает в себя четыре фазы:

Фаза 1. Повышение активности и настроения. Используя поведенческие приемы, закладывающие основу когнитивной терапии, терапевты сначала побуждают пациентов проявлять больше активности. В ходе каждого сеанса пациенты посвящают определенное время составлению подробного почасового графика своих действий на предстоящей неделе (см. рис. 6.4). Предполагается, что по мере того, как от недели к недели они будут проявлять все больше активности, улучшится и их настроение.

Рисунок 6.4. Повышение активности.На ранних этапах лечения депрессии методом когнитивной терапии пациент и терапевт составляют график активных действий, подобный приведенному. Особо оговариваются такие простые виды деятельности, как просмотр телепередач и звонки друзьям. (Beck et al., 1979, p. 122.)

Фаза 2. Устранение автоматических мыслей. Как только люди становятся более активными и чувствуют, что их депрессия начинает проходить, когнитивные терапевты помогают им справиться с их негативными автоматическими мыслями. Пациентов учат распознавать и регистрировать негативные автоматические мысли, когда те появляются. Затем, на одном сеансе за другим, терапевт и пациент оценивают реалии, стоящие за этими мыслями, и часто приходят к выводу, что последние безосновательны.

Фаза 3. Идентификация негативного мышления и его абсолютизации. По мере того как люди начинают видеть изъяны в своих автоматических мыслях, когнитивный терапевт показывает им, каким образом процессы нелогичного мышления способствуют этим мыслям. Терапевты также дают пациентам возможность увидеть, что почти все их интерпретации событий отличаются выраженной негативной субъективной оценкой, и помогают им изменить эту манеру интерпретации.

Фаза 4. Изменение первичных установок. Терапевты помогают людям изменить неадекватные установки, которые и лежат в основе их депрессии. В качестве составной части этого процесса терапевты часто побуждают пациентов сопоставить свои установки с реальностью, как это имело место в нижеследующей терапевтической беседе:

Терапевт: На чем вы основываете свое убеждение, что не можете быть счастливы без мужчины?

Пациентка: В течение полугода, когда у меня не было мужчины, я пребывала в тяжелой депрессии.

Терапевт: Не могла ли ваша депрессия быть вызвана иной причиной?

Пациентка: Как мы уже с вами обсуждали, я видела все в искаженном свете. Но я по-прежнему не знаю, могла ли я быть счастлива, если бы мной никто не интересовался.

Терапевт: Я тоже не знаю. Не можем ли мы это как-то выяснить?

Пациентка: Ну в качестве эксперимента я могла бы не встречаться ни с кем какое-то время, чтобы посмотреть, как я себя буду чувствовать.

Терапевт: Я думаю, это отличная идея. Хотя у экспериментального метода есть свои недостатки, в настоящее время он по-прежнему является самым надежным способом установления фактов. Очень хорошо, что вы готовы пойти на подобный эксперимент. Теперь впервые в своей взрослой жизни вы не будете привязаны к мужчине. Если вы обнаружите, что можете быть счастливой без мужчины, это сделает вас намного более сильной, а также повлияет благотворным образом на ваши отношения в будущем. (Beck et al., 1979, р. 253-254)

Буквально сотни исследований, проведенных за прошедшие три десятилетия, показали, что когнитивная терапия помогает в случае депрессии. В состоянии депрессивных людей, которых лечат этим терапевтическим методом, происходят намного более заметные улучшения, чем у тех, кто получает плацебо или вообще не лечится (Beck, 1997, 1991; Hollon & Beck, 1994). Примерно у 50-60% отмечается полное исчезновение симптомов. Ввиду этих убедительных исследовательских подтверждений все больше терапевтов начинают следовать когнитивному подходу (Hollon et al., 1993).

<Вопросы для размышления.Друзья и члены семьи пытаются, с ограниченным успехом, убедить людей с депрессией, что их пессимистический взгляд на происходящее ошибочен. В чем отличие успешного когнитивного подхода при лечении монополярной депрессии от подобных дружеских внушений?>