Клинический случай внедренного вывиха зуба

Рис.1. этапы лечения и диспансерного наблюдения при интрузивном вывихе зуба.

1 - 21 зуб вколочен. Через 2 часа после травмы зуб репонирован и фиксирован ортодонтической витой проволокой и светоотверждаемым материалом.

2 - контрольный снимок. Зуб хорошо фиксирован, расширения периодонтальной щели не наблюдается.

3 - Рентгенография 23 декабря не выявляет никаких проблем.

4 - В январе 2009 года изменение цвета 21 зуба - говорит о гибели пульпы. Зуб прочно удерживается шиной и периодонтом. Жалоб нет. Консилиум решил продолжить наблюдение, после окончательного приживления зуба провести внутриканальное отбеливание.

5 - 19 февраля Ro-графический контроль - выявлен патологический процесс в области верхушки корня 21 зуба. Принято решение о депульпировании 21 зуба.

6 - 21 зуб с корневой иглой - контроль этапов лечения.

7 - зуб запломбирован. Шину оставили до июня 2009 г.

8 - ноябрь 2009 года. Процесс приостановлен. 21 зуб обладает физиологической подвижностью, периодонтальная щель в норме, патологии у верхушки корня зуба нет. Провели внутриканальное отбеливание 21 зуба - пытались вернуть естественный цвет.

По Ro - снимкам судим о целесообразности нашей тактики и о четкости взаимодействия специалистов на всех этапах. Вести регулярный Ro-"дневник" очень интересно – как и в этом примере. В лечении этого пациента принимали участие специалисты: хирург, терапевт, гигиенист (он проводил отбеливание).

При правильном взаимодействии врачей, при совместной работе хороших людей всегда получаются хорошие результаты. А сами доктора получают удовольствие от того, что они делают.

При полном вывихе постоянного зуба необходимо произвести операцию реплантации. Под операцией реплантации зуба принято понимать пересадку зуба в ту же лунку челюсти, в которой ранее он находился .

Проводится чаще при:

1. Хроническом периодонтите однокорневых зубов, если компактная пластинка лунки разрушена более чем на 1/3 и, таким образом , резекция верхушки корня зуба противопоказана;

2. Осложнениях лечения многокорневых зубов при хроническом периодонтите ( перфорация корня, отлом эндодонтического инструмента, непроходимые каналы), а резекция верхушки корня невыполнима;

3. Травме, сопровождающейся полным вывихом зуба;

4. Случайном удалении зуба;

5. Переломе челюстей, когда зуб, находящийся в щели перелома, не может быть запломбирован до верхушки;

6. Остром одонтогенном периостите челюстей, обострении хронического периодонтита, не подлежащих консервативному лечению ( отсроченная реплантация).

Чем дольше вывихнутый зуб находится вне альвеолы, тем меньше остается клеток периодонтальной связки, способных к регенерации. Необратимые изменения этих клеток при сухом хранении в течение 60 минут делают нереальным последующее заживление периодонта.

Вывихнутые зубы следует как можно быстрее поместить в соответствующую среду хранения.

Хранение вывихнутых зубов до реплантации

В качестве среды хранения можно использовать:

• Специальную среду для хранения органов (боксы скорой помощи для зубов),
• Физиологический раствор
• Молоко холодное и некипяченое
• Слюна (зуб может быть помещен в преддверие полости рта). Опасность случайной аспирации или заглатывания зуба пациентом должна быть учтена.
• Водопроводная вода. Используют в крайне редких случаях из-за ее гипотонических свойств. Хранение в ней зуба более часа вызывает необратимые изменения в периодонте.

Противопоказания:

• Патологические состояния, угнетающие процессы регенерации
• ( диабет, алкоголизм и др.)
• Разрушение зуба при его удалении или обработке.
• Острые воспалительные заболевания периодонта и пародонтоз.

Требования к реплантируемому зубу:

• Зуб должен иметь хорошо сохранившуюся коронку.
• Корни зуба не должны быть сильно искривлены и чрезмерно расходится.

СРОКИ РЕПЛАНТАЦИИ

• если с момента травмы прошло 12-24 часа, то успешная реплантация отмечается в 90-100%.
• если с момента травмы прошло 36-48 часов, то успешная реплантация отмечается в 65 - 70%.
• если с момента травмы прошло 48 - 72 часа, то успешная реплантация отмечается лишь в 50%.

Этапы реплантации 12 зуба при полном вывихе ребенку 11 лет

А Б B

Г Д Е

Ж

З И

Рис.2. А - состояние при осмотре через 12 час. после травмы; Б – 12 зуб с остатками волокон периодонта, В – ревизия стенок лунки 12 зуба; Г - после эндодонтического лечения и пломбирования корневого канала зуб реплантирован в свою лунку; Д – ушивание разрыва слизистой оболочки; Е – 12 зуб обработан вазелиновым маслом перед снятием оттиска; Ж – виды капп на верхний зубной ряд для фиксации реплантированного зуба и вариант шинирования к соседним зубам проволокой, З – фиксация каппы на фосфат-цемент; И - состояние реплантированного 12 зуба через 1 мес. после снятия каппы.

В условиях мирного времени повреждения ЧЛО у детей составляют 6-13% от общего числа травм. Мальчики оказывались травмированными чаще девочек - в среднем в 2.2 раза. В 59.1% случаев имела место бытовая травма, в 31.8% - уличная, в 2.4% - дорожно-транспортная, в 3.2% - школьная, в 3.5% - спортивная. Детей с укушенными ранами было 1.2%. Повреждения по своему характеру распределялись следующим образом: травмы мягких тканей наблюдались в 93.2% случаев, повреждения зубов - в 5.7%, переломы костей лицевого скелета - в 0.6%, травмы височно-нижнечелюстного сустава - в 0.5%.

Травматические повреждения ЧЛО у детей составляют 25—32 % — к количеству всех повреждений лица у взрослих. Практически каждый четвертый пациент с травмой — ребенок. В городах травмы лица у детей происходят в 10 раз чаще, чем в сельской местности.

По механизму действия встреча­ются преимущественно неогнест­рельные (механические) травмы. К сожалению, в последнее время у детей стали наблюдаться огне­стрельные травмы.

Травмы мягких тканей лица мо­гут быть закрытыми — без наруше­ния целости кожных покровов (ушибы) и открытыми — с нарушением целости кожных покровов (ссадины, царапины, раны). Все виды повреждений, кроме ушибов, бывают открытыми и первично ин­фицированными.

К открытым травмам ЧЛО отно­сятся также все виды повреждений, проходящих через зубы, воздухо­носные пазухи, полость носа. Это обязывает врача своевременно и в полном объеме проводить терапию, предупреждающую развитие воспа­лительного процесса или его мани­фестацию в процессе лечения по­вреждений мягких тканей лица и челюстных костей.

Все повреждения ЧЛО у детей можно разделить на следующие группы:

1. повреждения мягких тканей (ушибы, ссадины, разрывы кожи, мышц лица и языка, слизистой оболочки, нервов, слюнных желез и их протоков);
2. повреждения зубов (нарушение целостности их коронки, корня; вывих зуба из альвеолы);
3. повреждения челюстей (перелом тела или отростков в/ч и н/ч, перелом обеих челюстей);
4. перелом скуловой кости, скуловой дуги;
5. повреждения мягких тканей, костей лица и зубов;
6. повреждения височно-нижнечелюстных суставов;
7. сочетанные повреждения — твердых и мягких тканей: повреждение разных отделов ЧЛО; переломы челюстей, соединяютса с ушибленными ранами, гематомами, ранами с дефектом тканей, с переломами костей носа, травмой глаза, ЛОР-органов и тому подобное, с закрытой черепно-мозговой травмой;
8. комбинированная травма — повреждение, возникшее вследствие воздействия различ­ных травмирующих факторов (например, механическая травма и термический ожог).

9. сочетание повреждений челюстно-лицевой области с повреждениями конечностей, органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза и позвоночного столба.

Сочетанная травма – повреждение не менее двух анатомических областей одним и более повреждающими факторами. Сочетанные повреждения относят к наиболее тяжелому виду травм. Тяжесть клинических проявлений подобных повреждений обусловлена возникновением и развитием “синдрома взаимного отягощения “, что приводит к усугублению течения травмы. Общее состояние пострадавшего с переломами челюстей, сочетающихся с повреждением других сегментов тела, крайне затрудняет проведение обследования и установление диагноза. Большинство больных с подобной травмой находятся в бессознательном состоянии или же у них резко нарушено сознание. У пострадавших подчас невозможно выяснить жалоб, а тем более собрать анамнез. Следует также подчеркнуть, что и рентгенологическое обследование затруднено из-за двигательного возбуждения находящихся в бессознательном состоянии больных. Обследование челюстно-лицевой области у таких пострадавших должно быть проведено наиболее тщательно. Несомненно, что в обследовании больных с сочетанной травмой, должны принимать участие общий хирург (травматолог), невропатолог (нейрохирург) и нередко оториноларинголог, и офтальмолог.