КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ФОРМ КОСТНО-СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
Поражение туберкулезом костей и суставов часто встречается как у детей, так и у взрослых; однако в последнее время чаще стали подвергаться заболеванию люди преклонного возраста.
По локализации туберкулезного процесса на нервом месте по частоте стоит поражение позвоночника (40° о), затем тазобедренного (20%) и коленного (15-20° о) суставов Таким образом, на долю позвоночника и крупных суставов приходится около 80° о случаев, на все остальные кости и мелкие суставы - 20° о.
Туберкулезный спондилит. Туберкулез позвоночника (спондилит) наиболее часто возникает в детском возрасте (2-5 лет), поражение локализуется преимущественно в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника. Это объясняется следующими факторами:
• повышенная функциональная нагрузка на позвоночник и косгн скелета в первые годы жизни (когда ребенок рано начинает снцеть и ходить);
• губчатое строение тел позвонков с богатым и хорошо кровоснабжае-мым красным миелоидным костным мозгом восприимчивы к туберкулезной инфекции;
• не сформировавшийся иммунитет и слабые защитные силы детского организма
Так как ядра окостенения у маленьких детей появляются в центре тел позвонков и там наблюдается наилучшее кровоснабжение, то и туберкулез-
_________ ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ 11НФСКЦИМ
ный процесс локализуется в центральной част., позвоночника ■ отсюда ха раюерны обширная деструкция и разрушение всего тела позвонка Л если учесть, что одновременно поражается, как правило, несколько позвонков (2-3), то быстро развивается угловое искривление позвоночника „ образу егся выраженный горб. У взрослых, наоборот, в силу плотности и гначн тельной толщины кортикального слоя, а также грубого строения .убчат.о вещества, меньшей его васкуляризацин н обеднения костного мозга мнело-идными элементами туберкулезный очаг может локализоваться в краевой зоне позвоночника, что приводи) к меньшим разрушениям (рис. 43). Клиническая картина зависит от стадии (фазы) развития процесса.
/
и
Рис. 43. Распространение туберкулезного спондилита с деструкцией позвонков: и внеднековып путь распространения (превертсбральный натечный абсцесс); о внутриднековый путь распространения; «- внутрнканальнын натечный абсцесс со сдавлением спинного мозга
ГЛМЗА XIV. ХНРУГГПЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Уфаза - преспондтическая (преартритическая) - период возникновения первичного костного очага в теле позвонка характеризуется симптомами туберкулезной интоксикации: у детей -- вялость, капризность, изменение поведения, потеря интереса к играм; у взрослых - повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Общими симптомами являются потеря аппетита, похудание, субфебрильная температура, анемия, повышение СОЭ. Рентгенологически наблюдается остеопороз тела позвонка, очага деструкции можно не обнаружить.
II фаза - спондилическая - процесс распространяется на суставные поверхности позвонков и межпозвоночные диски. В начальный период на фоне туберкулезной интоксикации появляются два кардинальных симптома: боли и ограничение подвижности позвоночника. Боли вначале не локализованные, с развитием процесса они четко проявляются в определенном позвонке. Их можно выявить при пальпации по остистым отросткам, при нагрузке по оси пли при сгибании позвоночника. Могут отмечаться ночные боли Боли связаны с наличием очага деструкции, токсическим раздражением нервных окончаний или их сдавлением воспалительным инфильтратом. Ограничение подвижности связано с болью. Появление болей приводит к защитной реакции, которая выражается в ригидности мышц спины, что придает известную фиксацию позвоночника. Больные начинают поворачиваться всем туловищем, перестают нагибаться, предпочитают присесть. Дети, поднимая с пола какие-либо предметы, не сгибаются, а приседают (типичный симптом - приседание с опорой на бедра) (рис. 44). Ранним признаком можно считать также «симптом вожжей» (Корнева), который является следствием рефлекторной ригидности мышц, отходящих в обе стороны от остистого отростка пораженного позвонка к внутренним верхним углам лопаток В связи с длительным ограничением функции и воздействием токсинов развивается нарушение нервной трофики и возникает прогрессирующая мышечная атрофия, на фоне которой еще более заметны напряженные пучки мышц по типу «вожжей». В стадию разгара болезни, когда процесс захватывает несколько позвонков, наблюдается искривление позвоночника. Первоначально появляется небольшое «пуговча-тое» выпячивание одного остистого отростка позвонка. В последующем образуется горб, величина которого зависит от количества пораженных позвонков. В этот период возникают натечные абсцессы. Расположение аб сцессов зависит от локализации первичного костного очага. Если первичный остит локализовался в передней части тела позвонка, то наблюдается внедисковый путь распространения гноя и появляется превертебральнып натечный абсцесс, который может спуститься в подвздошные области, на
ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
а
Рис. 44. Равномерное сгибание позвоночника в норме (а) и фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите (б)
переднюю поверхность бедер. Рентгенологически натечный абсцесс определяется как тень на фоне позвоночного столба - симптом «ласточкиного гнезда». При прорыве натечных абсцессов наружу появляются длительно не заживающие свищи. Присоединение вторичной гнойной инфекции значительно утяжеляет клиническое течение болезни.
/// фаза -- постспондилическая - является исходом заболевания и характеризуется затиханием воспалительных явлений. Исчезает перифокаль-ное воспаление, прекращается деструкция кости, развиваются репаратив-ные процессы. Но полной ликвидации туберкулезного процесса не наступает. При любых неблагоприятных условиях могут появиться рецидив и обострение процесса. С другой стороны, наступившие деструктивные про-цессы вызывают стойкие анатомо-функциональные нарушения: пораженные позвонки отстают в росте, поэтому уменьшается рост туловища, деформируется грудная клетка, пожизненно остается горб.
Туберкулезный коксит. Туберкулез тазобедренного сусгава- коксит.
Чаще всего первичные костные очаги появляются в костях, образующих вертлужную впадину, - в тазовых костях, реже в головке и шейке бедренной кости. Чем ближе очаги располагаются к суставу, тем больше опасность поражения туберкулезом сустава. Переход процесса с первоначального очага на сустав совершается по общим законам распространения путем прорыва или прорастания.
ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
1 фаза - преартршпическая - характеризуется появлением первичного остита - первичного очага деструкции в тазовых костях вблизи суставной впадины. Наблюдаются симптомы общей туберкулезной интоксикации (слабость, снижение трудоспособности, снижение аппетита, повышенная потливость, периодическое повышение температуры - субфебрилитет, положительная туберкулиновая проба). Как результат реактивного воспаления сустава местно появляются боли в суставе при движении и ограничение подвижности. Характерен симптом «мышечной бдительности» (Лан-нелонг) - отсутствие плавных ротационных движений в тазобедренном суставе; рефлекторное сокращение мышц, защищая сустав от болевого раздражения, делает ротационные движения прерывистыми.
77 фаза - артритическая - вовлечение в процесс тазобедренного сустава с развитием в нем специфического воспаления дает бурную симптоматику. При развитии экссудативного воспаления в полости сустава появляется выпот. Возникает постоянная боль в суставе, усиливающаяся при движениях. Рефлекторно боль иногда иррадиирует в коленный сустав, что может вызвать диагностическую ошибку. Ранним симптомом туберкулезного коксита является ограничение переразгибания в тазобедренном суставе, что зависит от болезненного спазма пояснично-подвздошной мышцы, сухожилие которой огибает спереди тазобедренный сустав. Для туберкулезного поражения суставов характерна мышечная атрофия конечности, что связано с длительным ограничением функции, влиянием токсинов и нарушением нейротрофических процессов в тканях. Наряду с атрофией мышц наблюдается склеротический процесс в подкожной жировой клетчагке больной конечности, что приводит к отеку клетчатки и утолщению кожной складки на больной ноге (положительный симптом Александрова).
Вследствие наличия выпота в суставе конечность принимает вынужденное положение, развивается сгибательно-приводящая контрактура в суставе, что в свою очередь вызывает нарушение осанки (рис. 45). После расплавления казеозных масс образуются натечные абсцессы и свищи.
/77 фаза - постартритическая - клинически характеризуется затиханием воспалительного процесса. Но длительно остаются дегенеративные изменения. Последствия кокситов весьма неблагоприятные. Вследствие поражения зоны роста и разрушения суставных поверхностей переболевшая конечность становится короче. Сгибательно-приводящая контрактура приводит к искривлению позвоночника (поясничный лордоз, сколиоз) и таза так называемый «коксапгический таз». Все это делает функцию конечности неполноценной, п больного инвалидом.
Дата добавления: 2015-02-23; просмотров: 1637;