КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ФОРМ КОСТНО-СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Поражение туберкулезом костей и суставов часто встречается как у де­тей, так и у взрослых; однако в последнее время чаще стали подвергаться заболеванию люди преклонного возраста.

По локализации туберкулезного процесса на нервом месте по частоте стоит поражение позвоночника (40° о), затем тазобедренного (20%) и ко­ленного (15-20° о) суставов Таким образом, на долю позвоночника и круп­ных суставов приходится около 80° о случаев, на все остальные кости и мелкие суставы - 20° о.

Туберкулезный спондилит. Туберкулез позвоночника (спондилит) на­иболее часто возникает в детском возрасте (2-5 лет), поражение локализу­ется преимущественно в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах по­звоночника. Это объясняется следующими факторами:

• повышенная функциональная нагрузка на позвоночник и косгн скеле­та в первые годы жизни (когда ребенок рано начинает снцеть и хо­дить);

• губчатое строение тел позвонков с богатым и хорошо кровоснабжае-мым красным миелоидным костным мозгом восприимчивы к тубер­кулезной инфекции;

• не сформировавшийся иммунитет и слабые защитные силы детского организма

Так как ядра окостенения у маленьких детей появляются в центре тел позвонков и там наблюдается наилучшее кровоснабжение, то и туберкулез-

_________ ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ 11НФСКЦИМ

ный процесс локализуется в центральной част., позвоночника ■ отсюда ха раюерны обширная деструкция и разрушение всего тела позвонка Л если учесть, что одновременно поражается, как правило, несколько позвонков (2-3), то быстро развивается угловое искривление позвоночника „ образу егся выраженный горб. У взрослых, наоборот, в силу плотности и гначн тельной толщины кортикального слоя, а также грубого строения .убчат.о вещества, меньшей его васкуляризацин н обеднения костного мозга мнело-идными элементами туберкулезный очаг может локализоваться в краевой зоне позвоночника, что приводи) к меньшим разрушениям (рис. 43). Клиническая картина зависит от стадии (фазы) развития процесса.

/

и

Рис. 43. Распространение туберкулезного спондилита с деструкцией позвонков: и внеднековып путь распространения (превертсбральный натечный абсцесс); о внутриднековый путь распространения; «- внутрнканальнын натечный абсцесс со сдавлением спинного мозга

ГЛМЗА XIV. ХНРУГГПЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Уфаза - преспондтическая (преартритическая) - период возникнове­ния первичного костного очага в теле позвонка характеризуется симптома­ми туберкулезной интоксикации: у детей -- вялость, капризность, измене­ние поведения, потеря интереса к играм; у взрослых - повышенная утом­ляемость, снижение трудоспособности. Общими симптомами являются по­теря аппетита, похудание, субфебрильная температура, анемия, повышение СОЭ. Рентгенологически наблюдается остеопороз тела позвонка, очага де­струкции можно не обнаружить.

II фаза - спондилическая - процесс распространяется на суставные по­верхности позвонков и межпозвоночные диски. В начальный период на фо­не туберкулезной интоксикации появляются два кардинальных симптома: боли и ограничение подвижности позвоночника. Боли вначале не локали­зованные, с развитием процесса они четко проявляются в определенном позвонке. Их можно выявить при пальпации по остистым отросткам, при нагрузке по оси пли при сгибании позвоночника. Могут отмечаться ночные боли Боли связаны с наличием очага деструкции, токсическим раздраже­нием нервных окончаний или их сдавлением воспалительным инфильтра­том. Ограничение подвижности связано с болью. Появление болей приво­дит к защитной реакции, которая выражается в ригидности мышц спины, что придает известную фиксацию позвоночника. Больные начинают пово­рачиваться всем туловищем, перестают нагибаться, предпочитают при­сесть. Дети, поднимая с пола какие-либо предметы, не сгибаются, а присе­дают (типичный симптом - приседание с опорой на бедра) (рис. 44). Ран­ним признаком можно считать также «симптом вожжей» (Корнева), кото­рый является следствием рефлекторной ригидности мышц, отходящих в обе стороны от остистого отростка пораженного позвонка к внутренним верхним углам лопаток В связи с длительным ограничением функции и воздействием токсинов развивается нарушение нервной трофики и возни­кает прогрессирующая мышечная атрофия, на фоне которой еще более заметны напряженные пучки мышц по типу «вожжей». В стадию разгара болезни, когда процесс захватывает несколько позвонков, наблюдается ис­кривление позвоночника. Первоначально появляется небольшое «пуговча-тое» выпячивание одного остистого отростка позвонка. В последующем образуется горб, величина которого зависит от количества пораженных по­звонков. В этот период возникают натечные абсцессы. Расположение аб сцессов зависит от локализации первичного костного очага. Если первич­ный остит локализовался в передней части тела позвонка, то наблюдается внедисковый путь распространения гноя и появляется превертебральнып натечный абсцесс, который может спуститься в подвздошные области, на

ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

а

Рис. 44. Равномерное сгибание позвоночника в норме (а) и фиксация позвоночника при туберкулезном спондилите (б)

переднюю поверхность бедер. Рентгенологически натечный абсцесс опре­деляется как тень на фоне позвоночного столба - симптом «ласточкино­го гнезда». При прорыве натечных абсцессов наружу появляются длитель­но не заживающие свищи. Присоединение вторичной гнойной инфекции значительно утяжеляет клиническое течение болезни.

/// фаза -- постспондилическая - является исходом заболевания и ха­рактеризуется затиханием воспалительных явлений. Исчезает перифокаль-ное воспаление, прекращается деструкция кости, развиваются репаратив-ные процессы. Но полной ликвидации туберкулезного процесса не насту­пает. При любых неблагоприятных условиях могут появиться рецидив и обострение процесса. С другой стороны, наступившие деструктивные про-цессы вызывают стойкие анатомо-функциональные нарушения: поражен­ные позвонки отстают в росте, поэтому уменьшается рост туловища, де­формируется грудная клетка, пожизненно остается горб.

Туберкулезный коксит. Туберкулез тазобедренного сусгава- коксит.

Чаще всего первичные костные очаги появляются в костях, образую­щих вертлужную впадину, - в тазовых костях, реже в головке и шейке бед­ренной кости. Чем ближе очаги располагаются к суставу, тем больше опас­ность поражения туберкулезом сустава. Переход процесса с первоначаль­ного очага на сустав совершается по общим законам распространения пу­тем прорыва или прорастания.

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

1 фаза - преартршпическая - характеризуется появлением первичного остита - первичного очага деструкции в тазовых костях вблизи суставной впадины. Наблюдаются симптомы общей туберкулезной интоксикации (слабость, снижение трудоспособности, снижение аппетита, повышенная потливость, периодическое повышение температуры - субфебрилитет, по­ложительная туберкулиновая проба). Как результат реактивного воспале­ния сустава местно появляются боли в суставе при движении и ограниче­ние подвижности. Характерен симптом «мышечной бдительности» (Лан-нелонг) - отсутствие плавных ротационных движений в тазобедренном су­ставе; рефлекторное сокращение мышц, защищая сустав от болевого раз­дражения, делает ротационные движения прерывистыми.

77 фаза - артритическая - вовлечение в процесс тазобедренного сус­тава с развитием в нем специфического воспаления дает бурную симптома­тику. При развитии экссудативного воспаления в полости сустава появляет­ся выпот. Возникает постоянная боль в суставе, усиливающаяся при дви­жениях. Рефлекторно боль иногда иррадиирует в коленный сустав, что мо­жет вызвать диагностическую ошибку. Ранним симптомом туберкулезного коксита является ограничение переразгибания в тазобедренном суставе, что зависит от болезненного спазма пояснично-подвздошной мышцы, сухо­жилие которой огибает спереди тазобедренный сустав. Для туберкулезного поражения суставов характерна мышечная атрофия конечности, что связа­но с длительным ограничением функции, влиянием токсинов и нарушени­ем нейротрофических процессов в тканях. Наряду с атрофией мышц наблю­дается склеротический процесс в подкожной жировой клетчагке больной конечности, что приводит к отеку клетчатки и утолщению кожной складки на больной ноге (положительный симптом Александрова).

Вследствие наличия выпота в суставе конечность принимает вынуж­денное положение, развивается сгибательно-приводящая контрактура в суставе, что в свою очередь вызывает нарушение осанки (рис. 45). После расплавления казеозных масс образуются натечные абсцессы и свищи.

/77 фаза - постартритическая - клинически характеризуется затиха­нием воспалительного процесса. Но длительно остаются дегенеративные изменения. Последствия кокситов весьма неблагоприятные. Вследствие поражения зоны роста и разрушения суставных поверхностей переболев­шая конечность становится короче. Сгибательно-приводящая контрактура приводит к искривлению позвоночника (поясничный лордоз, сколиоз) и та­за так называемый «коксапгический таз». Все это делает функцию конеч­ности неполноценной, п больного инвалидом.