К БОЛЬНОМУ И ЕГО ОКРУЖЕНИЮ

Роль центральной нервной системы в течении физиологических и па­тологических процессов общеизвестна, поэтому недооценка значения пси­хики больного в практической деятельности врача является большим де­фектом. Выдающийся невропатолог Г.И. Россолимо, рассматривая принци­пы врачевания, писал: «...Врачу в своей деятельности приходится считать­ся не с обыкновенным человеком, а со страждущим человеком как особой психологической разновидностью». Исходя из этого врач любой специаль­ности обязан помнить, что у каждого больного всегда в большей или мень­шей степени имеется нарушение психики. Поэтому «нельзя лечить тело, не леча душу» (Сократ).

На психику больного при соматическом заболевании оказывает влия­ние ряд факторов:

• боль и другие физические страдания;

• страх перед неведомой опасностью;

• снижение или утрата сенсорного восприятия (обоняние, вкус, зрение, слух; температурное и тактильное ощущение);

• снижение или потеря трудоспособности;

• нарушение привычного уклада жизни;

• необычные ощущения и явления; парестезии, удушье, тахикардия,
увеличение объема живота, отеки, изменение цвета кожи и г.д.

Все перечисленные факторы приводят к многообразным комбинаци­ям различных но характеру, силе и продолжительности неприятных ощу­щений. А это порождает отрицательные эмоции. Более того, эмоции мо­гут возникнуть не только вследствие ощущений, но и страха перед реаль-

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

нон или мнимой опасностью. Иногда психическая реакция в большей степени определяет состояние и тяжесть страдания больного, чем его бо­лезнь.

Эмоции вызывают не только соответствующие психические реакции, но, реализуясь через эндокринную и вегетативную нервную системы, весь­ма часто формируют функциональные, а в последующем и органические нарушения со стороны различных органов и систем. Указанные нарушения могут способствовать усугублению течения заболевания, развит]по допол­нительных симптомов и даже сопутствующих заболеваний. Повюрные от­рицательные незаторможенные эмоциональные реакции приводят к разви­тию условнорефлекторных связей. Более того, люди, подвергающиеся дли­тельное время действию факторов, вызывающих отрицательные эмоции чаще болеют различными заболеваниями. Острые психические травмы могут приводить к развитию острых язв желудка с кровотечением или перфорацией, инфаркту миокарда, кровоизлиянию в мозг и другим забо­леваниям.

Вместе с тем, если отрицательные эмоции приводят к напряжению ре-гуляторных механизмов, сопровождаясь повышенным распадом энергети­ческих и пластических субстратов, то положительные эмоции формируют в организме устойчивость к конфликтным ситуациям и другим стрессор-ным агентам. Мобилизация воли, аутогенная тренировка, стойкие положи­тельные эмоции могут настолько повысить устойчивость организма, что многие заведомо патогенные факторы оказываются недостаточными, что­бы вызвать пато юпно. Так, в Болгарии, Греции, Индии существуют рели­гиозные секты, поклоняющиеся oi ню. В дни своих празднеств члены этих сект ходят босиком по раскаленным камням и горячим углям. По свиде­тельству очевидцев, в том числе врачей, подобный обряд совершается по­сле длительной подготовки психики, что приводит к развитию экстаза или транса, 14 в этих условиях ожог кожи не развивается.

Все изложенное играет весьма важную роль в мудрости врачевания. Медицинский аспект эмоций (эмоциональные реакции, эмоциональное со­стояние, эмоциональное напряжение) заключается в следующем.

• Для нормальной функции ЦНС, стабилизации высших регуляторных механизмов существенное значение имеет величина факторов, вызы­вающих различные эмоции. Среднее соотношение эмоциональных реакций в единицу времени, обеспечивающее стабильность функций ЦНС, составляет; нейтральные эмоции - 60°о. положительные 35%, отрицательные - 5%.

ГЛ \В V 111. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИМ

• >пизодическис отрицательные эмоции умеренной величины не яв­ляются фатальными патогенными факторами для здоровья. В своей основе изменения, возникающие в организме в ответ на отрицатель­ные эмоции, являются результатом приспособительных реакций. Бо­лее того, повторные слабые отрицательные эмоции необходимы для формирования устойчивости организма к конфликтным сигуациям. Следовательно, для здоровья человека опасность представляют не все отрицательные эмоции, а только эмоции определенной силы и длительности, часто повшряющиеся или непрерывные конфликтные ситуации.

• Стойкие положительные эмоции - это объективные факторы лечебно-

го процесса, поскольку они воздействуют не только на психику, но и на гуморальный п юрмона 1ьный гомеостаз.

• В развитии болезни, ее происхождении и течении, а также исходе и
сроках выздоровления огромная роль принадлежит личности челове­
ка. Но, с другой стороны, стойкие отрицательные эмоции оказывают
весьма существенное влияние на психику, меняя свойства личности
(интеллект, мышление, память, темперамент, характер). Нарушения
психики у соматического больного при длительном течении болезни
чаще всего проявляются быстрой утомляемостью, ослаблением воли,
раздражительностью, снижением круга интересов, повышенной эмо­
циональной ранимостью или депрессией. Все это в значительной
степени затрудняет коп такт с больным.

• Так как возникновение и проявление эмоций в значительной степени

зависят от индивидуальных особенностей пациента, то одна и та же болезнь протекает по-разному и переживается каждым больным по-своему. В связи с этим врачи нередко сталкиваются с несоответстви­ем жалоб больного (субъективное проявление болезни) степени функционально-морфологических нарушений, имеющихся в орга­низме (объективное проявление болезни), что порождает диагности­ческие и тактические ошибки.

• Поскольку эмоции поддаются 1ренировке так же, как мышцы
(П.К.Апохин), то задача врача устранить не только источник отрица­
тельных эмоций, по и «переключить» психику больного на положи­
тельные эмоции, создать условия, чтобы они могли возникнуть, нро-
лош провать их действие. Смех, радость, хорошее настроение - это
не только свидетели здоровья, но и настоящие творцы его.

ГЛАВА Ш ВРАЧЕБНАЯ ДЬОШОПпГИЯ

• Наибольшее влияние на психику больною оказывает слоьо врача
И.П.Павлов писал, что слово «...такой же реальный раздражиiель,
как и все остальные.,., но вместе с тем гакой миогообьемлющип, как
никакие другие, не идущий в этом отношении пи в какое количест­
венное и качественное сравнение». Известно, что с помощью слова
(внушение, гипноз) можно обеспечить обе '.болниающип >ффект и
выполнить непродолжительную операцию, а можно вызнать времен­
ную утрату движений, слуха, речи, ожог холодным предметом м т.д.
Такова сила слова!

Однако на психику человека, его эмоции может действовать не только слово, но и зрительные образы, звуковые сигналы, запахи. Следовательно, врач обязан научиться психотерапии: комплексу факторов (слова, жесты, выражение лица, поведение, внешний вид и т.д.), которые активно воздей­ствуют на психику пациента.

Б.Е.Вотчал делит психотерапию на «большую» и «малую» Рели для выполнения «большой» психотерапии требуются специальные профессио­нальные знания, то «малой» психотерапией обязаны заниматься все врачи. Главными методами «малой» психотерапии являются внушение и убежде­ние. Эти методы должны применяться повсеместно по принципу: не все в убеждении и внушении, но убеждение и внушение во всем.

Выдающийся невропатолог В.М.Бехтерев говорил: «Если больному после беседы с врачом не становится л^гче - это не врач». Таков весьма же­сткий, но адекватный критерий врача. Доктор, не пользующийся доверием больных, игнорирующий психотерапию, лечить не может.

Как завоевать доверие больных, приобрести должный авторитет? Нуж­но стать хорошим врачом! Речь идет не только о повышении профессио­нальных знаний, но п о совершенствовании душевных качеств. Проявлять добрые чувства к людям, особенно к больным, для врача должно стать по­требностью. Только в этих условиях могут наладиться необходимый кон­такт и добрые взаимоотношения. При правильном поведении врача, щепе­тильном соблюдении дсонтологических положении доверие к нему появля­ется с первого взгляда и, уж во всяком случае, после первой беседы. Док­тор обязан сделать все от пего зависящее, чтобы понравиться больному, поскольку пациенты, которые уважают своего врача, верят в пего, скорее выздоравливают.

Факторы, которые могут оказывать влияние на доверие к врачу.

• Внешний вид врача. Больные весьма часто в своих суждениях и дей­
ствиях руководствуются пословицей: «Встречают по одежке...», по-

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯДЕОНТОЛОГИЯ

лому, зайдя в кабинет на прием, пациент прежде всего обращает внимание на внешний вид врача: халат, колпак, прическу, одежду обувь и т.д. Небритое лицо, некрасивая прическа, помятый халат, не­брежно надетый колпак, грязная обувь и т.п. вызывают негативное отношение больного к личности врача, его знаниям и умению. По­этому внешний вид доктора должен импонировать пациенту. Следо­вательно, внешний вид врача (на приеме, в быту) - тго не его личное дело, а атрибут его специальности, элемент абстрактной личности. В связи с этим врач не имеет права демонстрировать открытое проти­вопоставление собственного взгляда, мнения, внешнего вида традиционно­му, общепринятому. Иными словами, врач не должен быть законодателем моды, иначе он вызовет негативное отношение к себе со стороны своих па­циентов. Врач должен воспринимать и следовать моде тогда, когда у боль­шинства членов общества она не вызывает отрицательных эмоций Это дань добровольно избранной специальности, один из элементов повсед­невного подвига врача.

• Физическое состояние врача. Врачу нельзя демонстрировать перед больными, как, впрочем, и перед здоровыми людьми, свои недуги. Больной человек, несмотря на совершенно реальное мышление, под­сознательно наделяет не только врачебную специальность, по и лю­дей с врачебным дипломом ореолом исключительности, таинствен­ности, способностью исцелять. Но какая же исключительность в че­ловеке, который жалуется на боли в пояснице, суставах, отеки нот, кашляет и чихает? Такой врач не может лечить больных, он не может быть исцелителем; он в глазах пациента слишком примитивен, по­скольку сам нуждается в сочувствии. Поэтому, врач, прежде всего - исцели себя.

Доктор, явившийся на работу нездоровым, совершает не подвиг а, во-первых, деонтологическую ошибку- это нарушает его взаимоотноше­ния с больным; во-вторых, такие врачи нередко являются источником массового рассеивания информации; в-третьих, указанное поведение вра­ча свидетельствует о том, что он не исповедует и не соблюдает режим, ко­торый рекомендует аналогичным больным. Следовательно, врачи, совер­шающие подобные «подвиги», нарушают главный принцип медицины «Не вреди». Вместе с тем иногда могут возникнуть ситуации, когда врач, несмотря на свое физическое или психическое состояние, обязан прийти на помощь больному, по в них случаях он должен по возможности скрыть свой недуг

ГЛАВА Ш. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

• Общение врача с больным. Многие пациент считают, чго их болезнь наиболее сложная и опасная, поэтому рассчитывают на особое вни­мание. Не вызывает сомнения, что каждый больной требует соответ­ствующего внимания. Несмотря на наличие более тяжелых и менее тяжелых заболеваний, внимание к больному определяется не только болезнью, но и его психическим страданием, ею субъективной оцен­кой картины болезни. Больной приходит к врачу отнюдь не за рецептом или больничным ли­стком (хотя такое случается), а затем, чтобы увидеть участие врача, почув­ствовать доброе отношение и сострадание, услышать искреннее понима­ние и ободрение. Поэтому, если врач, осмотрев больного, не поговорит с ним, не рассеет страх, сомнения, тягостное чувство, не выразит искренне­го сострадания, больной останется неудовлетворенным.

Следует всегда помнить крылатое выражение известного писателя М.М.Пришвина: «По-видимому, все чудеса врачей сводятся к их силе вни­мания к больному. Этой силой поэты одухотворяют природу, а врач боль­ных поднимает с постели».

Испытывать сострадание — это дол1 врача. Поэтому общение с боль­ным, базирующееся только на профессиональных знаниях, а не на чувст­вах, неминуемо превратится в пошлость, игру в милосердие и сострадание, и больной это очень быстро поймет.

Главным средством общения людей является слово (диалог). В этом плане особенно важное значение имеет разговор с больным но поводу его заболевания, методов лечения и прогноза. В пределах возможного заинте­ресованное обсуждение с больным принципов лечения и исхода болезни помогает привлечь самого больного к лечебному процессу. Врачебной тай­ны болезни по отношению к больному не может быть. В пределах разум­ного и щадящего режима психики необходимо информировать его о всех интересующих вопросах, в противном случае больные будут искать эти сведения из других источников, что нередко приводит к неприятным по­следствиям.

Вместе с тем рассчитывать на здравый смысл, на объективный харак­тер подхода больного к своему заболеванию нельзя, поэтому при тяжелом, опасном для жизни заболевании пациент не должен знать всей правды. Врач обязан быть хорошим психологом. Просьбы и требования больных сообщить им всю правду о их болезни ошюдь не свидетельствует о том, чю они действительно желают знать правду. В подавляющем большинстве случаев подобное поведение говорит о желании больного услышать заве­рения, что его болезнь не опасна для жизни.

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

Следовательно, больным со злокачественными новообразованиями (рак, саркома, меланома и т.д.), тяжелыми прогрессирующими заболевани­ями правду о н\ болезни сообщать нельзя. Подобная правда убивает людей. А правда, которая убивает, во сто краг хуже, чем ложь, которая может обо­дрить больного. По этому поводу Н.А.Некрасов писал: «Не сграшно уме­реть, а страшно умирать»

Таким образом, «святая ложь» (СП. Боткин) нужна, она совершенно необходима, особенно умирающим людям, и врачу не следует бояться ею пользоваться. «Если обман помогает больному, то это уже не жалкая ложь, а отличное лекарство» (С. Цвейг).

Важное значение имеет форма общения врача с людьми пожилого и старческого возраста. Проявление элементов халашости, невнимательного отношения к данной категории больных подрывает ав горите г врача. Следу­ет помнить, что пожилые люди более чувствительны и более обидчивы, они чаще делятся и обмениваются своими впечаглениями о врачах, их заботы весьма часто ограничены собственным здоровьем, поэтому любой промах врача в поведении с ними делается достоянием большого круга людей.

Главное в общении с людьми пожилого возраста - это умение выслу­шать их.

Свою специфику имеет общение врача с больным ребенком. Ребенок переживает совсем не так, как взрослый. Его чувства - это гипертрофиро­ванные эмоции, чувства-великаны. Более того, его С) ждения прямолиней­ны, простодушны и категоричны, он не терпит никакой фальши, капрю больного ребенка -- это форма его жизни. Поэтому врач при контакте с ре­бенком обязан быть особенно внимательным, терпеливым, добрым и лас­ковым.

• Образ жизни врача. А.П.Чехов, будучи врачом по образованию, вло­жил в уста врача Астрова (пьеса «Дядя Ваня») следующее суждение: «В человеке должно быть все прекрасно: и лицо, и одежда, и душа, и мысли». Именно такой образ человека обязан исповедовать врач. Ес­ли врач в быту не соответствует подобному образу, если он ведет се­бя неподобающе, то возникают непреодолимые трудности в леч еб-ном процессе. На доверие больных в этих случаях рассчитывать нельзя. Ни один уважающий себя больной не доверит своего здоро­вья и своей жизни врачу, злоупотребляющему алкоголем, дебоширу и хулигану. Аналогичное влияние на взаимоотношения врача с боль­ным оказывают меркантильность врача, распущенность и амораль­ное поведение.

ГЛАВА III ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИИ

Претензии врача на достаток, определенный уровень материального обеспечения вполне закономерны, однако взятка - по не метод исправле­ния государственной политики.

Для врача общечеловеческие нормы морали - это не формальная пеш-на, а внутренняя потребность, вторая натура. «Надо быть ясным умствен­но, чистым нравственно и опрятным физически» (А.П.Чехов).

Основная масса конфликтных ситуации в медицине возникает не в свя­зи с неадекватным лечением, а вследствие неправильного поведения вра­чей. Необходимо усвоить, что жалобы на врачей поступают главным обра­зом не от больных, а от родственников.

Самая распространенная причина, порождающая жалобы, - это недо­статочное внимание, уделяемое близким родственникам больного при не­благоприятном исходе пли тяжелом осложнении болезни, возникшем в про­цессе лечения. Врач, сделавший все возможное для спасения больного, обя­зан сообщить об этом родственникам. Более тою, люди, потерявшие близ­кого человека, нуждаются в сочувствии, утешении, особенно со стороны ле­чащего врача. Они законно рассчитывают на подобное поведение врача, ко­торый присутствовал у постели больного в последние минуты его жизни Поэтому, несмотря на личные переживания, физическую и психическую ус­талость, занятость, врач обязан выполнить свои долi и представить родст­венникам необходимую информацию, утешить их В противном случае мо­жет возникнуть жалоба. Если жалоба поступила, значит врач совершил ка­кое-то неправильное действие. Даже в тех случаях, если больной или его родственники несправедливо добиваются каких-то льгот, врач обязан iepne-ливо и по-доброму, не оскорбляя человеческого достоинства, не считаясь со временем, объяснить их ошибки и заблуждения -это предотвратит жалобу.

Жалобы наиболее часто появляются в тех случаях, когда врач, стараясь избежать нарекании в свой адрес, употребляет следующие выражения: «больной поздно обратился за помощью», «больного поздно направили в стационар» и т.д. Подобные выражения вызывают жалобы, поскольку не­редко больной уже обращался к другому врачу, и родственники обвинят этого врача в невнимательности, в профессиональном невежестве и т.п. Ес­тественно, чем позднее поступает больной в стационар, тем чаще возника­ют осложнения и пеблаюприятные исходы. Однако это далеко не аксиома и тем более не дает права врачу стационара собственную ответственность прикрывать сроком поступления пациента. Такое поведение врача это грубое нарушение положений деонтологии, поскольку умышленно прово­цируется конфликтная ситуация.

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

Позднее направление больного в стационар, дна! ностические ошибки, к сожалению, имеют место в медицинской практике (и будут иметь), но они должны обсуждаться не публично, не с родственниками больного, а на вра­чебных клинических, клинпко-анатомических конференциях или на засе­дании комиссии врачебного контроля.

С другой стороны, правильные, конкретные, душевные взаимоотноше­ния с близкими роде пленниками больного помогают привлечь их к лечеб­ному процессу.

Особенно сложно установить контакт с матерью больного ребенка. Для матери здоровье ребенка - эю ее жизнь, все ее помыслы, все желания По­этому, если мать не почувствует доброго отношения к ее больному ребен­ку со стороны врача, то неминуемо возникает конфликтная ситуация.

Подчеркивая значимость привлечения родственников и окружения больного к лечебному процессу, следует всегда учитывать интересы боль­ного, которые заключаются прежде всего в сохранении тайны ею болезни. Если больной заинтересован сохранить в гайне какие-то сведения из его жизни, причины развития или характер заболевания врач не имеет права разглашать их даже среди самых близких родственников. В этом заключа­ется врачебная тайна.

Однако, если существует опасность неблагоприятного исхода заболе­вания, то врач обязан информировать близких родственников о возможных последствиях. Более того, интересы членов семьи, коллектива нередко тре­буют, в связи с заболеванием больного, проведения ряда профилактичес­ких мероприятий, а тто возможно только при раскрытии врачебной таймы В подобных случаях тайна разглашается только в пределах ограниченною круга людей, которые непосредственно занимаются организацией профи­лактики и лечения опасных заболеваний или обеспечением общественного порядка.

Следовательно, врачебная тайна - это соблюдение личных интересов больного, но не в ущерб его окружающим и обществу.

Научно-технический прогресс в медицине породил ряд деонтологиче-ских проблем, которые оказывают существенное влияние на лечебно-диа­гностический процесс.

Во-первых, некоторые врачи всю диагностику стали строить на резуль­татах анализов или инструментальных методов исследования, что привело к увеличению диагностических ошибок. Следует помнить - инструмен­тальные методы исследования являются дополнительными в диагностике. Во-вторых, нередко лечение основывается исключительно на данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Не умаляя ро-

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

ли и значения ппх методов диагностики, необходимо иметь в виду, что на­рушения гомеостаза отражают не только патологию, по и результат адапта­ции организма к действию патогенного фактора. Потому попытка огуль­ной коррекции всех отклонении от нормы - это не патогенетически обос­нованная терапия, а примитивный фельдшеризм.

В-третьих, мноше инструментальные методы исследования весьма тя­гостны для больных, а иногда опасны для жизни. Существует деонтоло-гическое положение: инструментальные методы исследования никогда не должны быть опаснее болезни. Поэтому применение сложных инстру­ментальных или лабораторных методов исследования, которые не явля­ются в достаточной степени безопасными или очень тягостны для боль­ного, без абсолютных показании и без согласия обследуемого нациста недопустимо.

Весьма актуальной проблемой врачебной деоиюлогпп является отказ некоторых больных от лечения. Это особенно остро проявляется в хирур­гии и онкологии.

Наиболее частой формой сопротивления терапии является скрытый от­каз 01 лечения. Многие больные хроническими заболеваниями знают о воз­можных осложнениях того или иного лечения, поэтому в целях «самосо­хранения», тайно ог врача не выполняют режим, не принимают лекарства пли применяют в другой дозировке, в результате чего снижается эффектив­ность лечебного процесса. Исходя из изложенного, врач, назначая то или иное лечение, обязан добиться его исполнения. Для этого нужно объяснить оо п.иому, а при необходимости и родственникам, суишоаь лечения и со­блюдения режима.

Второй вид сопротивления терапии - категорическая форма отказа от лечения. В принципе лечить пациента без его согласия нельзя, так как здо­ровье и жизнь - это его достояние и он имеет право распоряжаться ими но своему усмотрению. Однако больной человек, во-первых, не имеет нрава подвергать опасности здоровье и жизнь окружающих, полому при ряде за­болеваний (инфекционные болезни, сифилис, проказа, СПИД) лечение проводится в обязательном порядке, а при необходимости принудительно.

Во-вторых, больной человек не всегда может реально оцепить грозя­щую ему опасность; тяжелое состояние иногда лишает больною возмож­ности разумно принимать решение. В этих случаях главными помощни­ками врача являются родственники больного и его ближайшее окружение.

Если состояние больного крайне тяжелое и он неадекватно реагирует на окружающее пли находится в бессознательном состоянии, необходимо

ГЛЛВЛ 111. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

вызвать родственников и получить их согласие на лечение (операцию), что документируется соответствующей записью в истории болезни. Если вы­звать родственников не представляется возможным, То созывается консили­ум, на котором решают вопрос о необходимости того или иного лечения. За­ключение документируется подписями врачей, участвующих в консилиуме. В-третьих, отказ от лечения может быть связан со страхом перед лече­нием (операция, сложная манипуляция). Страх перед оперативным вмеша­тельством, сложной манипуляцией - явление закономерное, одно из досто­инств человека заключается в преодолении страха. [I в этом врач обязан помочь пациенту.

Мотивами отказа от операции чаще всего являются боязнь наркоза («засну и не проснусь») и страх перед неизвестностью. Независимо ог внешнего проявления страха одни больные его легко и просто подавляют сами, другим это дается определенным напряжением воли, третьи нужда­ются в посторонней поддержке. Подобная поддержка нужна mhoi им боль­ным, хотя они могут бравировать смелостью. Однако данная помощь должна оказываться деликатно, путем убеждения и ободрения. Но все это возможно при наличии доверия больного врачу. Поэтому главной причи­ной отказа от операции может быть недоверие врачу. Чем чаще отказыва­ются пациенты от операции у данного врача, тем нике ею авторитет сре­ди больных.

С деонтологнческой точки зрения необходимо признать за больным право выбора лечащего врача, тем более - оперирующего хирурга. Если больной не доверяет врачу, то конфликтная ситуации неизбежна, поэтому просьба больного о смене лечащего врача должна удовлетворяться. Следу­ет помнить, что недоверие к себе врач создает сам. Поэтому при возникно­вении подобных ситуаций врач должен спросить себя: «Что и когда я сде­лал неправильно».

Отказ больного от оперативного лечения иногда связан с тем, что хи­рург сам не уверен в необходимости данной операции и реальной возмож­ности выполнить ее Известный польский врач В.Беганьски пишет: «...Больной никогда не поверит в то, в чем ты сам (врач. - II.М.) пе уверен». Поэтому прежде чем предлагать операцию больному, врач должен быть убежден в ее необходимости и возможности выполнения.

И, наконец, отказ о г операции может быть обусловлен различными предрассудками, в том числе религиозного порядка. И в этой ситуации есть определенная вина врача, поскольку он не нашел путь к сердцу и душе па­циента, а он обязан это делать лучше, чем священник

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

В связи с успехами трансплантологии встала отческая проблема до­норства тканей и органов. Взятие opi анов и тканей у трупа не вызывает су­щественных возражений, поскольку речь в подобных случаях может идти только о соблюдении этических принципов по отношению к форме тела умерших). Вместе с тем пересадка большинства органов эффективна тогда, когда изъятие их производится в условиях сохранившегося кровотока. Это, в частности, относится к пересадке сердца. Следовательно, сердце для трансплантации берется не у трупа, а у умирающего человека. И хотя су­ществуют критерии, позволяющие констатировать смерть мозга и тем са­мым санкционировать взятие органов для трансплантации, тем не менее официального законодательства в Республике Беларусь до настоящею вре­мени не существует. Что касается трансплантации органов и тканей от здо­ровых людей, то это производится только с добровольного согласия доно­ра и чаще всего от близких родственников.

Весьма часто врач в своей деятельности сталкивается с вопросом лече­ния своих родственников. Лечение родственников, особенно близких, -проблема более сложная, чем лечение «чужих» больных.

Во-первых, семейная близость, советы родственников неминуемо ока­жу! влияние на выбор метода лечения.

Во-вторых, между врачом и родственником практически невозможны те взаимоотношения, которые необходимы для врачевания. Доктор в этих >словиях остается для больного обычным родственником, поэтому психо­логический компонент воздействия будет значительно ослаблен.

В-третьих, при неблагоприятном исходе лечения на врача обрушивает­ся огромная тяжесть, усугубляющаяся близостью больного.

Следовательно, в принципе врач должен привлекать к лечению своих родственников других врачей. Однако, если больной настаивает па участии в лечении родственника-врача, то отказ в данной просьбе может оказать от­рицательное воздействие.

В практической деятельности врача возможны ситуации, когда ему приходится лечить больных, с которыми он в быту или на работе имел кон­фликты. Врач в подобных случаях обязан сделать для больного все от него зависящее и при этом никаких напоминаний о конфликте не должно быть Врач обязан оказывать помощь даже военнослужащим враждебной армии, если они лишены возможности получить ее в своих медицинских учрежде­ниях. Врач имеет право отказать в лечении больному только в двух случаях:

• если он сам болен и не в состоянии оказать помощь;

• если он не владеет техникой той или иной манипуляции или опера­ции и его действия могут привести к тяжелым последствиям.

Г 1 \В \ III. ВРАЧЕБНАЯ ДГОНТОЛОГИЯ

Чрезвычайно актуальной проблемой врачебной деонтологии является ятрогенкя Ятрагенная патология - по болезни, причиной возникновения которых служит неправильное поведение пли действие врачей

Ятрогснные заболевания по своему характеру делятся па две формы:

• психогенные - мнимые, воображаемые болезни, индуцированные врачами путем неумышленного внушения;

• соматогенные - истинные болезни, вызванные неправильными, оши­бочными действиями врачей (медсестер).

Психогенные заболевания ятрогенной этиологии возникают у больных или здоровых людей вследствие невольного, неумышленного словесного внушении или неправильного поведения врача. Весьма частой причиной чгрогенпи являются такие высказывания врачей: «У Вас плохой анализ крови», «У Вас плохая моча», «У Вас грубые складки слизистой желудка» и др. Вызвать ягрогению могут неправильно сформулированный диагноз, затянувшаяся диагностика, вызов большого количества консультантов, ин­формация больного о подозрении, что у него какое-то тяжелое заболевание, сомнения в правильности установленного диагноза либо адекватности ле­чения, высказанные в присутствии больного.

Патогенез психогенной ятро1еинн заключается в том, что постоянные повторные отрицательные эмоции через эндокринную и вегетативную нервную системы реализуются соответствующей соматогенной симптома­тикой и ощущениями наличия болезни Следовательно, психическая ятро-гения - это не притворство здорового человека, не симуляция, подобные больные действительно страдают воображаемой болезнью.

Подчеркивая роль внушения в патогенезе психической ятрогеиии, на­до все же иметь в виду, что развитие данною страдания связано с особен­ностями личности больного. Предшествующие неврозы, тревожно-мни­тельные состояния создают соответствующий фон, поэтому «ятрогениая болезнь скорее не воображаемая болезнь по вине врача, а болезнь вообра­жения» (II.A. Кассирский). Таким образом, при развитии психогенной яг-рогении не следует во всем винить врача, необходимо тщательно изучить анамнез и личность больного. Например, канцерофобия (страх развития рака) - одно из тяжелых навязчивых состояний, чаще развивается вследст­вие чтения соответствующей литературы и общения с больными, страдаю­щими новообразованиями.

Нельзя лечить больных с психогенной ятрогенией путем обвинения их в аггравации (умышленное преувеличение симптомов заболевания) пли симуляции (умышленная имитация симптомов заболевания) - это не

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

только не помогает, но и оскорбляет пациентов, способствует развитию агрессивности или депрессии, усугублению течения ятрогении. При приеме такого больного врач обязан признать наличие симптомов болез­ни, по терпеливо, настойчиво и достаточно аргументированно убедить пациента, что все тги симптомы связаны с функциональными расстрой­ствами, которые можно эффективно лечить. И действительно их нужно лечить!

Лечение психогенной ятрогении весьма сложно. Оно включает психо­терапию, применение транквилизаторов, физиотерапию, лечебную физ­культуру, режим питания и работы. В ряде случаев эти больные должны направляться к психотерапевтам.

Соматогенная ятрогения - эго, как уже отмечалось, органические за­болевания, вызванные неправильными, ошибочными действиями врача: развитие заболеваний вследствие дефектов применяемой аппаратуры, не­правильного проведения инструментального исследования, введения ле­карств (превышение дозы и длительности введения, неправильныи путь введения), некоторых ошибок при выполнении операций. Однако понятие соматогенной ятрогении нельзя распространять на все случаи неудачного лечения больных, поскольку ряд осложнений, связанных с тем или иным методом лечения или оперативным вмешательством, обусловлен современ­ным уровнем медицинской науки и практики.

Вместе с тем техническая неграмотность, манипуляции и оперативные вмешательства, выполненные не по показаниям или при неправильном ди­агнозе, повлекшие за собой развитие нового заболевания пли тяжелого ос­ложнения, относятся к ятрогении.

3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА С КОЛЛЕГАМИ, СРЕДНИМ И МЛАДШИМ МЕДИЦИНСКИМ

ПЕРСОНАЛОМ

Медицинский, врачебный коллектив - это тесное содружество людей, объединенных общим стремлением, - охрана здоровья людей и помощь больному человеку.

Главная задача медицинского коллектива -- обеспечить максимальную полезность лечебно-профилактических мероприятии Решение данной за­дачи зависит прежде всего от авторитета коллектива (учреждения), поэто­му все члены коллектива обязаны работать, поддерживая высокий автори­тет лечебного учреждения. А это возможно только в том случае, если чле-

глав \ in. вр хчег.илм деои гология

ны ко .пек-шил обладают •ысокнм профессиональным мастерством и дей­ствуют как единое целое.

Результаты труди ко гчемпва в значите тьпой степени определяются ат­мосферой, в которой проходит его деятельность.

Если в коллективе чиданы атмосфера доброжелательности, доверия, творческая обстановка и труд оценивается принципиально с высокой тре­бовательностью, то человек в этих условиях может реализоваться в пол­ную меру Неполная реализация сил и возможностей сотрудников учрежде­ния, отсутствие спроса на инициатив} и способности неминуемо приведет к застою и конфликтным ситуациям.

Чтобы создать ко i юктпв, сплотить его, нужна не только общая задача (проблема), но и соответствующая обстановка, порождающая духовную близость люден. Роль руководителя в формировании коллектива весьма от­ветственна. Взаимоотношения между руководителем коллектива (началь­ником) и ею членами (подчиненными) характеризуют морально-этичес­кую обстановку любого учреждения. Авторитет и истинное достоинство руководителя определяются общественным мнением коллектива. Завое­вать доверие и авторитет можно только своими знаниями, умением, добро­совестным отношением к делу, принципиальным подходом к решению раз­личных вопросов и ровным отношением ко всем членам коллектива.

Подбор н расстановка кадров чрезвычайно сложная проблема, eii должно уделяться самое серьезное внимание. «Благодаря застенчивости людей способных и умных, более глупые, но нахальные люди выдвигают себя вперед, оттирают более умных и получается отбор навыворот, а это досадно, да и вредно, с какой точки зрения не посмотри» (И. Арманд). По­добное возможно не только при подборе руководителя, но и при выдвиже­нии членов коллектива не по деловым качествам, а но видимой активнос­ти, знакомству, родственным связям.

Самолюбие и честолюбие - не последние факторы в регуляции жизни и деятельности человека, а у некоторых люден они порождают страстное стремление выделиться чем угодно, в том числе показной активностью, подхалимеibom, громкими словами о преданности делу и т.п. А руководи­телю коллектива не всегда удается, да и не всегда хочется различать, где служебное рвение, а где угодничество, подхалимство.

Одной из причин, обусловливающих конфликтные ситуации в коллек­тиве, является властолюбие. Испытание властью - это самый объективный критерии определения личности человека. Привычка командовать, давать «■ценные» указания накладывает на многих людей отпечаток превосходег-

ГЛАВА 111.ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

ва над другими членами коллектива, вызывает чувство исключительности, сильной личности. Заносчивость руководителя, насаждение атмосферы чи­нопочитания, культа личности неминуемо порождают низкопоклонство и лесть, в основе которых лежат обман и нечестноеть.

Крупнейший хирург и администратор Н.Н. Петров писал: «Тот руково­дитель, который нашел в себе силы реально подняться над уровнем своею окружения, обязан найти силы и для поднятия над самим собой, над темп своими свойствами, которые мешают ему стать простым и близким чело­веком для своих сотрудников».

Лучшим способом предупреждения склок и конфликтных ситуаций в коллективе является выполнение общего дела, базирующеюся на персо­нальной ответственности за порученный раздел работы, максимальной за­нятости, творческой инициативе. Если в процессе трудовой деятельности человек не полностью использует свои возможности, своп творческий по­тенциал, то это обусловливает неудовлетворенность, способствует разви­тию бездеятельности, халатности, лени.

Весьма важное значение в общении людей имеет не только содержание разговора, но и его форма. Императивный тон «беседы», оскорбительный крик начальника приводят к тому, что смысл такого «диалога» не воспри­нимается, действует только форма, а она вызывает оскорбление, унижение человеческого достоинства. Все это порождает злобу, а в злобе человек те­ряет разум, логическое мышление, вот почему должного воспитательного эффекта при неуважительном отношении к человеку добиться невозможно.

Более того, если с врачом обращаются грубо или бестактно, это неми­нуемо отражается на его взаимоотношениях с больными, что приводит к |рубости и бестактности в его профессиональной деятельности.

Следовательно, руководитель и члены коллектива обязаны быть кор­ректными и взаимовежливыми. Однако это отнюдь не исключает принци­пиальной критики, вскрытия недостатков, осуждения и наказания прови­нившихся. При этом критика должна быть в принципе доброжелательной и не оскорблять человеческого достоинства.

Искоренение лечебных, диагностических и деонтологичеекпх ошибок, предупреждение повторения их в будущем возможны юлько при публич­ном (в кругу врачей) обсуждении и откровенном признании этих ошибок.

Естественно, легче всего признать свои ошибки, промахи, неудачные Действия и мысленно осудить себя («внутренняя самокритика»). Но осуж­дая себя мысленно, мы также довольно быстро и легко (мысленно) нахо Дим себе оправдание и прощаем себя.

ГЛАВ V 111. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИИ

Открыто признать (сказать вслух перед коллегами) свои ошибки весь­ма трудно. Нужно иметь достаточно большое мужество, веру в собствен­ные силы и возможности, чтобы признание не стало причиной возникнове­ния комплекса неполноценности, не привело к бездеятельности.

Весьма неприятная ситуация возникает тогда, когда врач, допустивший ошибкч, отказывается ее признать. Необходимо помнить известное выра­жение Цицерона: «Ошибаться свойственно каждому человеку, упорство­вать в своей ошибке - одному глупцу». Ссылки на стечение обстоятельств, на непредвиденную ситуацию, случайное совпадение - это чаще всею по­пытка оправдать ошибку определенными условиями. Конечно, в професси­ональной деятельности врача бывают случайные обстоятельства, но чем чаще они наблюдаются у данного врача, тем ниже его квалификация, по­скольку случайности имеют свою закономерность.

Трудно переоценить значимость клинико-анатомических конференций для вскрытия сущности допущенных ошибок, причин их возникновения, путей предупреждения. Это для врачебного коллектива является своеоб­разной школой, формой совершенствования своих знаний и опыта, одним из методов улучшения лечебно-диагностической и профилактической по­мощи, Вместе с тем нельзя допускать, чтобы клинико-анатомические кон­ференции превращались в судилище и «разнос нерадивых» врачей-лечеб­ников. Подобные конференции теряют свое назначение.

Врачебный коллектив обычно состоит из людей разного возраста, раз­ной квалификации, у них разные личные интересы и подходы к решению одних и тех же задач, поэтому трудно себе представить, чтобы все они бы­ли между собой в близких дружеских отношениях. Однако, будучи объеди­нены общей профессиональной деятельностью, все члены коллектива обя­заны соблюдать единые правила поведения.

¹ Врач должен быть терпим к чужому мнению и поведению, а также к лечебной тактике своих коллег. Нельзя охаивать назначения, лечеб­ные мероприятия другого врача и, особенно, обсуждать в присутст­вии больного ту или иную врачебную тактику.

У каждого врача должно быть стремление оказать необходимую по­мощь коллеге (совет, взаимная моральная поддержка, стремление разделить тяжесть психической и физической нагрузки). Дифференциация медицинских знаний вызвала узкую специализацию врачей, а это привело к повышению роли коллективного труда в лечебном процессе. Практически в лечении каждого больного принимают участие несколько врачей различных специальностей. Исходя из изложенного, воз-

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОПИ

росла роль консультаций и консилиумов. Подобное явление породило ряд деонтологичеекпх проблем в плане моральной и юридической ответствен­ности врачей, участвующих в лечебном процессе.

В лечебных учреждениях, особенно в клинических больницах, имеет место многоступенчатая иерархическая лестница, поэтому у лечащею вра­ча снижается чувство личной ответственности. Весьма часто он прикрыва­ется консультацией старшего товарища либо заключением консилиума. Ле­чащему врачу следует уяснить, что никакие консультации и консилиумы не снимают с него персональной ответственности за постановку диагноза и лечение больного.

Консультации и консилиумы - это проявление коллегиальности, ис­пользование коллективного опыта и знаний, вот почему пренебрегать по­добной возможностью в лечебном процессе нельзя, вредно. Естественно, консультант и члены консилиума обязаны нести соответствующую ответ­ственность за свои заключения п рекомендации, но в конечном счете мне­ние консультанта (консилиума) не является законодательным решением, а представляет собой совет, рекомендацию. Поэтому, если у лечащего врача имеется собственное мнение, он вправе его отстаивать, являясь непремен­ным членом любого консилиума.

Более того, заключение консилиума не может действовать на протяже­нии всего лечебного процесса. При появлении дополнительных данных, новых симптомов, изменении характера течения болезни диагноз заболева­ния, как и метод лечения, может быть соответственно уточнен или заменен.

• Врач должен проявлять чуткость, участие, внимание к своим колле­гам, это особенно важно при общении с больным врачом. Совершен­но недопустимо полусерьезное, а тем более равнодушное поведение при жалобах товарищей по работе на свое здоровье Подобная ситу­ация нередко приводит к диагностическим ошибкам, запоздалому распознаванию болезни. А потом говорят о каких-то особенностях течения болезни у врачей.

«Самый большой грех по отношению к ближнему не ненависть, а рав­нодушие - вот в чем существо бесчеловечности» (Б. Шоу).

Максимальное внимание в коллективе должно быть уделено женщине-матери. Профессия врача требует огромного расхода сил и времени. Но, по сложившейся традиции, женщина у пас несет двойную нагрузку: дома п па производстве. Поэтому женщина, а особенно женщина-мать, не может так же, как мужчина, посвятить себя полностью только врачебной деятельнос­ти. Семья для женщины в отличие от мужчины не всегда является стиму­лом в раскрытии ее интеллектуальных способностей и возможностей.

П1 VB \ III. BP VIFEIIAfl ДЕОНТОЛОГИЯ

• Врач обязан с должным уважением относиться к труду своих коллег. Нередко в коллективе возникают грения между врачами различных специальностей. Главной причиной подобных ситуаций является гл-пероолшацпя роли своей профессии, собственной деятельности и значимости и неуважительное отношение к ipyuy коллег. Ненормаль­ные взапмоо! ношения подобною характера свидетельствуют об эле­ментарном нарушении профессиональной этики. Зазнайство - порок лю.чеп чаще всего ограниченных, самолюбивых и черствых. Если вы хотите, чтобы окружающие люди имели о вас хорошее мнение, не го­ворите о себе хорошего. Скромность украшает человека, делает его привлекательным. «Будь скромным -- это тот вид гордости, который меньше всего раздражает окружающих» (Ж. Ренан).

• Нередко во врачебном коллективе возникают неприязненные взаимо­отношения между опытными и молодыми специалистами -- своеоб­разная проблема отцов и детей. Выпускники медицинских институ­тов (академий), вливаясь в новый коллектив, весьма часто замечают, что ряд врачей с большим стажем работы лечат больных «неправиль­но», не так, как их учили, поэтому высказывают критические замеча­ния в ка1егорической форме, а порой просто грубо. Несомненно в те­оретическом плане хороший выпускник института значительно вы­ше, чем врачи, окончившие институт 15 20 лет тому назад, посколь­ку известно, что ежегодно примерно около 10% медицинских знании устаревают.

Практическому врачу весьма трудно следшь за периодической литера­турой - источником самосовершенствования, особенно если он пренебре­гает теоретическими знаниями. Студент новые знания приобретает в обоб­щенном виде в процессе изучения различных дисциплин. Таким образом, выпускники института оказываются теоретически более грамотными, но это отнюдь не дает им права вести себя бестактно. У врача, имеющего опыт работы в той или иной области медицины, всегда есть преимущество в ре­шении конкретных задач. Однако это не значит, чю любой практический опыт в лечебном процессе решает все и не дает права врачу со стажем пре­небрежительно относиться к молодому выпускнику вуза.

Во-первых, человек - это не только то, что он представляет собой в настоящее время, но и то, кем он будет в будущем. Поэтому оценка, дан­ная человеку сегодня, завтра может оказаться не совсем точной, а после­завтра - совершенно неправильной.

ГЛАВА III ВРАЧЕБНАЯ ДЕОПГОЛ< >JTIJ I

Во-вторых, врач со стажем - уже известно, чего оп доспи на данный момент, а выпускник вуза всегда имеет возможность к Тому же сроку рабо­ты достичь значительно большего¹.

В-третьих, врачебный опыт, базирующийся на достижениях 20-30-лет­ней давности, не может служить примером для подражания и обучать мо­лодых специалистов па подобном опыте нельзя.

С другой стороны, молодому специалисту следует помнить, что теоре­тические знания - это еще не умение и пройдет немало времени, пока они превратятся в собственные действия, практический опыт.

Весьма важной деонтологнческой проблемой в медицине является вза­имоотношение врача со средним и младшим медицинским персоналом.

Естественно, врач является главной фигурой в организации диагности­ческой и лечебно-профилактической помощи. Однако даже при самом пе­дантичном выполнении врачебных обязанностей без надлежащей работы среднего персонала лечение больных не может дать хорошего результата. В самом деле, лечащий врач при современной нагрузке может уделить каж­дому больному (обход, обдумывание плана обследования, лечения, выпол­нение врачебных манипуляций и т.д.) не более 20-30 мин. Остальное вре­мя суток приходится на медсестру и санитарку, они лечат больного не толь­ко днем, по и ночью. Самые современные и своевременные назначения врача, если они не выполняются или выполняются не так, как нужно, ни­чем не могут помочь больному.

Врач со студенческой скамьи обязан научиться ценить и уважать тяже­лый труд своих помощников - медицинских сестер и с.шшарок. Высоко­мерное отношение врача к сестринскому персоналу, зазнайство, требова­ние особой субординации -- по совершенно порочное и ничем не оправ­данное поведение. С деонтологнческой точки зрения недопустимо делать замечание сестре или санитарке в присутствии больного. Выявляя ошибки среднего и младшего персонала, указывая на них, добиваясь и\ устране­ния, следует соблюдать соответствующий такт.

Врач обязан добиться тщательного исполнения всех назначений, сде­ланных больному, а это возможно только:

• при систематическом контроле лечащего врача, заведующего отделе­нием и старшей сестры;

• если контролирующий знает и умеет выполнить сестринские проце­дуры и манипуляции, а также организацию и технику ухода за боль­ными различного профиля.

Врачебный контроль за действиями своих помощников подразумевает не только выявление ошибок, но и устранение их путем повседневною

ГЛАВАI1L ВГЛЧРБНАЯ ДЕОНТОЛОГИ I

обучения. Полому незнание работы сестры п санитарки, отсутствие эле-меш арного опыта у врача в данной области не позволит ему даже устано­вить возможные ошибки, ставит лечащего врача в ложное положение, он не может объяснить, а тем более показать, как выполнить ту или иную проце­дуру. Вот почем) врач, будучи студентом института, должен освоить все сестринские манипуляции и основные элементы ухода за больным.

4. ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА В МЕДИЦИНСКОМ ВУЗЕ

Главные задачи вуза- это развитие творческого мышления на базе при­обретенных знании, обучение практическим навыкам данной профессии и коррекция формирования личности в соответствии с избранной специаль­ностью. Исходя из этого в обязанности преподавателя медицинского вуза входит не только обучение профессиональным знаниям, практическим на­выкам, но и весьма широкий круг задач по воспитанию личности челове­ка, личности врача.

Писатель Т. Тэсс пишет: «Есть специальности, в которых возможны и безвредны так называемые «средние работники». Они трудятся по своим возможностям, приносят посильную пользу. Но в искусстве, так же как, на­пример, в медицине и в науке воспитания, посредственность не может при­нести пользы, даже маленькой. Она всегда приносит вред и скорее всею большой». А преподаватели медицинских вузов и институтов усовершен­ствования врачей в подавляющем большинстве - это и врачи и воспитате­ли. Поэтому совершенно естественны строгие требования, предъявляемые к человеку, претендующему на место преподавателя данного учебного за­ведения.

К сожалению, многие преподаватели, зачисляемые в штат ме­дицинских вузов и институтов усовершенствования, не проходят подготов­ки по педагогике и психологии, а личный опыт, приобретенный в процессе практической деятельности, не всегда соответствует современным требо­ваниям педагогической пауки, в результате страдает учебный процесс. Формальной передачи знании, накопленных врачом, совершенно недоста­точно для формирования специалиста современного уровня.

Учебный процесс базируется на ряде функциональных положении.

Первое. Все нормальные люди изначально высокоталантливы «Для та­ланта необходима нормальная универсальная генетическая программа, ко-

торая имеется у всех здоровых людей» (Н.П.Дубпшш). Следовательно, любой нормальный человек имеет задатки ко всем видам человеческой деятельности. Более того, физиологическая основа духовной жизни чело­века, возможность развития его памяти, чувств, воли, мышления, способ­ностей - беспредельны. Из этого следует, что родившийся человек распо­лагает совершенно равными возможностями стать добрым или злым, об­щественным деятелем или преступником, врачом или убийцей, гением или пьяницей — все зависит от воспитания и окружающей среды.

Таким образом, преподаватель вуза должен для себя уяснить: каждый нормально успевающий выпускник средней школы, при определенных ус­ловиях, вполне может освоить необходимую информацию и выполнить программу любого вуза.

Второе. Формирование склонностей (а в связи с этим и выбор профес­сии) обусловлено не врожденными особенностями, не генетически обус­ловленными признаками, а происходит в процессе становления личности. А личностью не родятся, а становятся. И поскольку развитие личности не заканчивается в детском возрасте, продолжается на протяжении всей жиз­ни, то склонности, интерес к той или иной специальности могут развиться в любом возрасте.

Следовательно, призвание к той или иной деятельности может быть сформировано либо до поступления в вуз, либо оно, при правильной орга­низации учебного процесса, неминуемо должно разиться в процессе обу­чения специальности.

Третье. Учитывая, что способности человека, его склонности и при­звание к той или иной деятельности — процесс воспитуемый, роль препо­давателя в этом процессе чрезвычайно ответственная, поскольку известно, что любовь к профессии начинается с любви к учителю.

Так, если студенту не нравится по каким-то соображениям преподава­тель, не правится и предмет (специальность), который он преподает и, на­оборот, вызвал человек симпатию - появляется интерес к его профессии

На преподавателя устремлены десятки пытливых глаз и каждое его слово, каждый его жест, поступок, внешний вид, манера поведения явля­ются элементами обучения и воспитания. Поэтому преподаватель должен быть примером во всех отношениях для студента или слушателя, а если возможно, если он способен, необходимо стать кумиром, но не столько по внешнему облику, хотя и это весьма важно, а прежде всего по интеллекту и моральным качествам.

К великому сожалению, в ранний период развития личности многие потенциальные возможности ребенка не используются, впрочем гак же,

ГЛАВА 111. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

как и позже, в период становления личности. Однако даже развитые спо­собное гн - это лишь возможность, а уровень мастерства, достигаемый в ,оГ, пли иной области, - уже реальная действительность. Вот почему пре­подаватель обязан всеми силами и средствами помочь студенту превратить свои возможности в действительность, создать для лого необходимые ус­ловия, иначе талант так и останется в своем первозданном, чистом состоя­нии и не более того.

Одно из главных условии превращения потенциальных возможностей в реальные достижения -это признание за человеком способностей, поощ­рение и даже восхищение его успехами, пусть даже самыми незначитель­ными, они должны быть замечены окружающими. Все это вызывает при­лив творческой энергии, заставляет работать лучше, интереснее.

Поощрение и признание - это самые действенные меры в учебном про­цессе. «Музыка живег только тогда, когда кроме музыканта и рояля есть в зале хоть один человек, который слушает эту музыку. Также и все осталь­ное. А если песню человека никто не слышит, то и ему самому начинает ка­заться, что он только рот раскрывает. Так погибают поэмы, симфонии, те­ории...» (О. Мариничева). Таланту необходимы: любая работа, признание и аплодисменты.

«О, как мы вырастаем, окрыляясь, Когда другие люди верят в нас».

Обучение в вузе предусматривает прежде всего развитие творческого мышления. Врачебное мышление (клиническое мышление) -ою вид твор­чества, обеспечивающий возможность выявить причинно-следственные взаимоотношения развития и течения патологического процесса. Таким образом, клиническое мышление, основанное на теоретических знаниях, субъективных и объективных признаках заболевания, позволяет, применяя законы логики, понять особенности течения той или иной болезни у дан­ного больного в определенный период времени.

Для формирования клинического мышления нужен определенный объ­ем знании по анатомии, гистологии, физиологии, биохимии, патоморфоло-гии и т.д., без которых не может быть творчества у постели больного. По­этому необходимый объем знании студент обязан усвоить в процессе обу­чения в вузе. А поскольку материал в настоящее время в любой области чрезвычайно обширен, то основное время студент тратит на запоминание ( зубрежку») тех или иных положении, фактов, способов и т.д. В утих ус­ловиях > студены в связи с лимитом времени пег возможности для крити-

ГЛАВА III. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

ческого осмысливания получаемых сведений, ом не может выделить глав­ное из второстепенного и у него неминуемо формируется ортодоксальное мышление, которое не способствует, а затрудняет развитие творческой де­ятельности.

Человека к знанию побуждает прежде всего любопытство, а позже на определенном этапе становления личности - потребность.

Роль преподавателя в данном процессе - научить студента выделя!ь главное и второстепенное, стимулировать развитие потребностей в знани­ях, поощрять эти потребности. Студент к моменту окончания вуза должен получать от новых знаний такое же удовлетворение, как после посещения кино, театра, музея, выставки и т.д.

Важное значение в учебном процессе имеет контроль усвоения знании. Опрос во время учебного занятия - это прежде всего общение, существен­ный элемент обучения, передача опыта, а не только (не столько) контроль и выявление неуспевающих. К сожалению, весьма часто учебное время тратится на выявление студента, который недостаточно усвоил материал или не успел подготовиться к занятию. Затем начинаются проработка, нра­воучение, запугивание «нерадивого»студента. А целая группа студентов лишается условий для творческой работы. Опрос - это коррекция знаний, полученных студентом в процессе самостоятельной работы, это расшире­ние объема знаний, имеющихся в учебниках.

Акцентируя значение преподавателя в учебном процессе, следует под­черкнуть, что главная роль в освоении профессиональных знаний и навы­ков принадлежит самому студенту На определенном этапе развития лично­сти, во всяком случае к моменту поступления в вуз, основой совершенст­вования человека являются самовоспитание и самообучение.

Во-первых, студент, избравший своей профессией медицину, должен исповедовать принцип: «Сотвори сеоя настоящим человеком!», «Не будет хорошим врачом тот, кто не является хорошим человеком» (В. Беганьски).

Во-вторых, студент должен уяснить, что способностей у него вполне достаточно для освоения всего объема необходимых знаний, предусмот­ренных программой вуза. В учебе, как и в любой другой деятельности че­ловека, важны твердая воля и вера в себя. Потеря веры в собственные воз­можности порождает слабоволие, тревогу, скепсис, что неминуемо снижа­ет интеллектуальную деятельность, а в результате эффективность приобре­тения знаний резко падает. Скептическое отношение к собственным воз­можностям любую деятельность превращает в бесплодные попытки

ГЛАВА 111. ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

Память 11 способности гак же тренируются, как физические качества, но шя этого требуются характер, настойчивость, упорство, умение преодо­леть самого себя.

В-третьих, студент должен постоянно помнить, что основой высшего образования являются самостоятельная работа, самообразование и само­воспитание. Лекции и практические занятия в вузе предусматривают в ос­новном развитие клинического мышления, обучение необходимым про­фессиональным навыкам и коррекцию полученных знаний. Продолжи­тельность работы при освоении знании регламентируется индивидуальны­ми особенностями восприятия, памяти, мышления, характера человека и т. д. Поэтому при учебе в вузе ни в коем случае нельзя стремиться к одина­ковому регламенту времени труда

ГЛАВА IV АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

Более ста лет назад, когда ничего не было известно о существовании микробов и их роли в развитии гнойных процессов, операции выполнялись нестерильными инструментами, немытыми руками, хирурги надевали на операцию самые старые мундиры, кровь промокали губками и корпией (полоски ткани из старого белья). В этих условиях почти все раны нагнаи­вались, у многих больных развивался сепсис, от которого погибали более половины пациентов, перенесших операции. Вплоть до XIX в. хирурги не знали причин нагноения ран, способов профилактики и борьбы с инфекци­ей. Нагноение ран считалось неотвратимым, так как на протяжении многих веков господствовало представление о миазматическом происхождении за­разных болезнен. Осложнения ран после операций связывали с образова­нием в атмосфере особых болезнетворных начал «миазм», а возникновение п\ - с гниением органических веществ растительного и животного проис­хождения, а гакже влиянием «астральных» факторов - планет и звезд пли с состоянием земли и ее недр. Такие представления разоружали медицину, поскольку все ути причины находились вне сферы человеческого влияния.

Очень точно охарактеризовал состояние хирургии в конце XIX в. рус­ский хирург Н.А. Вельяминов. После посещения одной из больниц Моск­вы он писал: «Видел блестящие операции и... царство смерти».

Многие врачи еще в древности и средние века эмпирически пришли к выводу о необходимости обеззараживания ран. Для этой цели применяли прижигание ран раскаленным железом, кипящим маслом, использовали уксус, бальзамические мази и др. (Гиппократ, Цельс, Ибн Сина и др.).

Понятие «антисептика» берет свое начало ог Дж. Прпнгли (1750), анг­лийского военного хирурга, коюрый назвал антисептиком минеральную кислоту - действенное противогнилостное средство, применявшееся в то время для обеззараживания сточных вод.

ГЛАВ V 1\ АСЕПТИК V 11 АНТИСЕПТИКА

В 1843 г. Холмс, а в 1847 г. венгерский акушер, профессор Земмельвеис высказали мысль о сущности инфекции и перед исследованием женщин ля обеззараживания рук предложили применять хлорную воду. Земмель­веис доказал, что с мытьем рук резко снизилась смертность у рожениц. Всю свою жизнь Земмельвеис боролся и пропагандировал свое открытие, но мир отказывался ему верить. Н.И. Пирогов был знаком с трудами Зем-мельвейсл, разделял его взгляды на антисептический метод работы в хи­рургии. Он интуитивно предугадывал микробный характер нагноения ран и в своей практике для лечения гнойных ран применял такие антисептики, как йод, азотнокислое серебро, хлорную известь, винный и камфорный спирт.

Определенное значение в развитии учения об антисептике имеют ис­следования Лемера, который в 1860 г. установил, что производные камен­ноугольного дегтя, в том числе и карболовая кислота, задерживают броже­ние и впервые предложил для лечения ран 5% водный раствор карболовой кислоты.

Научное обоснование и создание антисептики принадлежит английско­му хирургу Дж. Листеру (1827-1912). Основываясь на наблюдениях и от­крытиях Л. Пастера (1822-1895) о причине развития и путях предупрежде­ния брожения и гниения. Листер пришел к заключению, что причиной на­гноения ран являются микробы, попавшие в них из воздуха пли занесен­ные во время операции руками хирургов, инструментами и перевязочным материалом. Листеру принадлежит мысль о том, что задача хирургов при выполнении операций состоит не только в излечении больного, но и в пре­дупреждении нагноения операционных ран. С этой целью он предложил и применил повязку с раствором карболовой кислоты в лечении открытых переломов, а также распылял ее в операционной. В 1867 г. в журнале «Lancet» Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения», где изложил предлага­емый им способ профилактики и лечения гнойных ран. Однако выводы ученого противоречили существовавшему духу эпохи, так как в то время утверждалось, что при лечении ран «гной полезен и желателен». Листер, несмотря на все противоречия и мнения ученых, продолжал совершенство­вать предложенный им антисептический метод и предложил комплекс ме­роприятий для профилактики нагноения ран:

> распыление карболовой кислоты в операционной и над операцион­ным полем;

• обработка рук хирургов и операционного поля 2-3% раствором кар­боловой кислоты;

ГЛАВАIV. АСЕПТИКАII АНТИСЕПТИКА

• промывание раны в конце операции ттим же раствором;

• наложение на операционную рану повязки, пропитанной карболовой кислотой;

• обработка инструментов, шовного и персвязочною материала.
Таким образом, заслуга Листера состояла в том, что он разработал и

настойчиво пропагандировал комплекс мероприятий по предупреждению и борьбе с инфекцией. Поэтому он заслуженно является основоположни­ком антисептики. В России антисептический метод работы был поддержан Н.И.Пироговым, П.П.Пелехиным, И.П.Бурцевым и внедрялся в больницах Москвы, Санкт-Петербурга, Оренбурга. Однако были ученые, которые с иронией относились к положительным результатам метода, были и непри­миримые противники, хотя отмечалось значительное снижение количества шойных осложнений ран и улучшились исходы оперативных вмеша­тельств. В ближайшие 15 лет применения антисептического метода, пред­ложенного Листером, наряду с положительными сторонами его было обна­ружено и отрицательное действие карболовой кислоты на организм боль­ного и медперсонала:

• токсическое действие паров карболовой кислоты на органы дыхания;

• раздражающее действие на кожу больных и рук хирургов;

• некрозы краев ран.

• Хирурги стали отказываться от применения карболовой кислоты, так как отрицательное воздействие ее значительно снижало ценность метода. Сам Листер