Патология надпочечников при гипофункции их коры

Различают острую и хроническую недостаточность коры надпочечников. Острая недостаточность возникает в результате кровоизлияний в кору надпочечников или обострений хронической недостаточности надпочечников. Хроническая недостаточность может быть первичной или вторичной. Первичная недостаточность - результат непосредственного поражения коркового слоя надпочечников. Вторичная недостаточность чаще всего развивается при снижении выработки гипофизом кортикотропина или как осложнение в результате длительного применения глюкокортикоидов.

Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона, бронзовая болезнь) встречается сравнительно редко, она развивается у мужчин и женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Наиболее частыми её причинами являются атрофия коркового слоя желёз аутоиммунного генеза или двусторонний туберкулёз надпочечников.

Патогенез заболевания связан со снижением продукции глюкокортикоидов и, в меньшей степени, минералокортикоидов и половых гормонов. Пониженная выработка глюкокортикоидов лежит в основе нарушения процессов глюконеогенеза и всасывания глюкозы в кишечнике. В результате развивается гипогликемия, которая наблюдается не только натощак, но и спустя 2-3 часа после приёма пищи, богатой углеводами.

Гипоальдостеронемия приводит к усиленному выведению натрия с мочой, при этом организм теряет хлор и воду. Это ведет к нарушению осмотического давления крови, для выравнивания которого компенсаторно повышается уровень калия в крови. Электролитные сдвиги обусловливают снижение сократительной способности мышечных клеток - развивается гипотония, мышечная слабость. Вследствие потери организмом жидкости, сгущения крови и гипотонии снижается клубочковая фильтрация и нарушается функция почек по выделению азотистых продуктов обмена.

Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются диспепсические расстройства (рвота, диарея), что усугубляет водно-электролитные нарушения.

Уменьшение выработки надпочечниками половых гормонов приводит мужчин к импотенции, а женщин к нарушению менструального цикла.

Характерным проявлением болезни Аддисона является своеобразная бронзовая пигментация кожи. Она обусловлена повышенной продукцией гипофизом меланотропина, который усиливает секреторную деятельность пигментных клеток.

Описанные обменные нарушения при хронической недостаточности коры надпочечников выражены только при поражении 90% коры. В остальных случаях они только намечаются или нередко отсутствуют. Наиболее интенсивны они при кризах. Ведущими симптомами криза являются прогрессирующие расстройства кровообращения. Опасно падает деятельность миокарда, развивается шок, который вместе с наступившей гипогликемией может привести к смерти.

Лечение болезни Аддисона включает этиотропную, заместительную и симптоматическую терапию. Этиотропное лечение направлено на ликвидацию туберкулёзного процесса (противотуберкулёзные препараты) и аутоаллергии (глюкокортикоиды). Одновременно глюкокортикоиды являются и средствами заместительной терапии. Симптоматическое лечение заключается в коррекции водно-электролитных расстройств и в поддержании функций сердечно-сосудистой системы (кардиотоники, гипертензивные средства).

Диффузный токсический зоб (болезнь Гревса-Базедова)

Диффузный токсический зоб - аутоиммунное заболевание, характеризующееся гиперплазией и гиперфункцией щитовидной железы. Патология возникает чаще у женщин в возрасте 20-50 лет. Наличие наследственных факторов по женской линии отмечается более, чем у 30% всех больных. Психическая травма и инфекционные болезни являются разрешающим фактором.

В основе патогенеза тиреотоксического зоба лежит дефицит иммунной системы по Т-супрессорам. В результате нарушаются взаимоотношения между клеточным и гуморальным иммунитетом. Повышается синтез антител, обладающих тиреоидстимулирующим действием. Это приводит к гиперсекреции тироксина и трийодтиронина.

Избыточная продукция гормонов щитовидной железы обусловливает активизацию катаболизма белков, что сопровождается увеличением в крови остаточного азота и резким похудением. У больных тормозится переход углеводов в жиры. Это вызывает мобилизацию жира из его депо. Нарушается водно-солевой и электролитный обмен, что сопровождается увеличением выделения воды. В тяжелых случаях это приводит к деминерализации костей. Происходит разобщение окисления и фосфорилирования в митохондриях. Синтез АТФ в клетке нарушается. Это является причиной мышечной слабости и быстрой утомляемости. У больных повышается температура до субфебрильных цифр (37,3-37,6°С). В происхождении субфебрилитета имеет значение возбуждение гипоталамических центров терморегуляции и разобщение окисления и фосфорилирования. Под влиянием тиреоидных гормонов возрастает чувствительность мембран миокардиоцитов к катехоламинам, что приводит к тахикардии и дистрофическим изменениями в мышце сердца.

Клиника тиреотоксического зоба проявляется общими и специфическими жалобами. К общим жалобам относятся: мышечная слабость, утомляемость, исхудание, плаксивость, бессонница, потливость. К специфическим относят пучеглазие (экзофтальм), которое придает лицу больного «гневный взгляд». Другими важными симптомами в клинике тиреотоксического зоба являются нарушения деятельности сердца («тиреотоксическое сердце»). Патогенез сердечной недостаточности при этом вызван снижением сократительной способности миокарда. Тиреотоксикоз отягощает течение ишемической болезни сердца. У больных часто развиваются нарушения сердечного ритма: синусовая аритмия, экстрасистолия и мерцательная аритмия. Характерными симптомами при тиреотоксикозе являются также расстройства центральной и периферической нервной системы: дрожание рук (тремор) или всего тела, повышение сухожильных рефлексов.

Вследствие резкого повышения секреции тиреоидных гормонов может возникнуть тиреотоксический криз. У больных появляется тошнота, рвота, профузный понос, увеличивается потоотделение, что приводит к резкому обезвоживанию организма. Характерно выражение лица больного - застывшая «маска ужаса», широко раскрытые глаза, гиперемия кожи. Одновременно учащается пульс до 200 уд. в минуту. Эти явления сопровождаются психическим и двигательным возбуждением.

При патологоанатомическом исследовании щитовидной железы отмечается её резкая гипертрофия в сочетании с капиллярными (сосочковыми) разрастаниями эпителия. Соединительная ткань железы инфильтрирована лимфоидными клетками. Наблюдаются изменения и в других органах: в сердце имеются очаговые некробиотические изменения миокарда, диффузное разрастание соединительной ткани, серозный миокардит. В печени обнаруживается жировая дистрофия, серозный гепатит и цирроз. Надпочечники и половые железы гипоплазированы или атрофированы.

Консервативная терапия тиреотоксического зоба заключается в применении препаратов, блокирующих поступление йода в щитовидную железу и препятствующих йодированию тирозина. Лечение должно быть строго индивидуальное, в зависимости от возраста, тяжести заболевания, пола. Одновременно назначаются симптоматические средства, нормализующие деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Методом выбора лечения может быть применение радиоактивного йода, который вызывает гибель клеток фолликулярного эпителия щитовидной железы с последующим замещением их соединительной тканью. В ряде случаев болезни показано хирургическое лечение (удаление части щитовидной железы). Показаниями к этому являются:

¨ неэффективность лекарственной терапии в течение 2 лет;

¨ тяжёлая форма заболевания;

¨ атипические формы диффузного зоба (узловатый, загрудинный);

¨ признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

Гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз)

Гипотиреоз - заболевание, вызванное недостаточной секрецией гормонов щитовидной железы или полным выпадением её функции. Причины болезни многообразны:

1. наследственный дефект в биосинтезе тироксина и трийодтиронина;

2. инфекционно-аллергические повреждения стромы железы;

3. радиоактивное облучение;

4. длительный приём йодсодержащих препаратов.

В основе патогенеза заболевания лежит уменьшение массы железистой ткани щитовидной железы с последующим снижением синтеза тиреоидных гормонов. В результате нарушаются все виды обмена веществ: уменьшается синтез и катаболизм белков, жиров и углеводов. Наблюдается гиперхолестеринемия, что связывают с торможением распада холестерина. Изменения водно-солевого обмена сопровождаются задержкой в тканях хлорида натрия и накоплением воды не только во внеклеточной, но и во внутриклеточной среде. Развитию отёка способствует накопление гликозаминогликанов, повышающих гидрофильность тканей.

Клинические проявления заболевания развиваются постепенно и связаны с возрастом больного. Так, если гипотиреоз развивается в детском возрасте, то это приводит к физической и умственной отсталости, развивается эндемический кретинизм. Дети поздно начинают держать голову и ходить. При тяжёлых формах гипоплазии щитовидной железы у них задерживается умственное развитие. Такие больные имеют характерный вид: карликовый рост, короткая шея и конечности, большой живот. Лицо округлое, узкие глазные щели, толстые губы, увеличенный язык, не вмещающийся в полости рта.

У взрослых гипофункция щитовидной железы проявляется в виде микседемы (слизистого отека). Помимо общих жалоб (слабость, апатия, сонливость) появляется сухость, грубость и шероховатость кожи. Возникают трофические расстройства в эпидермисе, вследствие чего усиливается выпадение волос, повышается их ломкость. Ногти на руках и ногах теряют блеск, становятся тусклыми, ломкими. Появляются отёки на лице, глазные щели узкие, исчезает живость глаз, лицо принимает «одутловатую» форму с бедной мимикой.

По мере прогрессирования заболевания развивается отёк в сердечной мышце и головном мозге. Это сопровождается нарушением сократительной функции миокарда, появлением головных болей, апатии, снижением интеллекта.

Тяжёлым осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная кома. Она вызвана резким дефицитом тиреоидных гормонов. В крови появляются недоокисленные продукты обмена, развивается метаболический ацидоз и интоксикация центральной нервной системы. Плохим прогностическим признаком при коме является снижение температуры тела ниже 35°С, брадикардия до 34 ударов в минуту, гипотония. При этом быстро развивается сердечно-сосудистая, почечная и дыхательная недостаточность с летальным исходом.

Основным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы с индивидуальным подбором дозы. Лечение проводят длительно. При гипотиреозе аутоиммунного генеза больным одновременно вводят глюкокортикоиды. Симптоматическая терапия включает назначение препаратов железа, комплексов витаминов А, В, С. Из физиотерапевтических процедур показаны углекислые или нарзанные ванны, душ, морские и речные купания. Питание больных должно быть полноценным, богатое витаминами, с ограничением хлорида натрия и холестерина.

При гипотиреоидной коме основным лечением является внутривенное введение гормонов надпочечников, тиреоидных гормонов, 5% раствора глюкозы и витаминов.

Эндокринная патология поджелудочной железы (сахарный диабет)

Сахарный диабет представляет собой эндокринное заболевание, проявляющееся нарушениями углеводного, белкового и липидного обмена. В настоящее время среди эндокринопатий по частоте он прочно занимает первое место. По данным ВОЗ сахарным диабетом страдают 2-4% (30 млн. чел.) населения промышленно развитых стран. Больных же со скрытой формой заболевания в 2 раза больше, чем с явной патологией. В последнее время наблюдается тенденция к повышению заболеваемости. Несмотря на очевидные успехи современной фармакотерапии сахарного диабета он остается тяжёлой болезнью. Особую опасность представляют осложнения обменных нарушений, которые проявляются в виде поражения сосудистой системы. У больных сахарным диабетом в 2-3 раза чаще, чем у здоровых людей развивается инфаркт миокарда, в 10 раз чаще - слепота, в 20 раз чаще - гангрена нижних конечностей. По этой причине клиницисты называют сахарный диабет обменно-сосудистым заболеванием. При диабете тяжелее протекают сопутствующие инфекционные заболевания, болезни почек, беременность, роды, наблюдаются нарушения половой функции.

В основе развития сахарного диабета лежит абсолютный или относительный дефицит гормона инсулина, продуцируемого бета- клетками поджелудочной железы. Согласно классификации ВОЗ различают два основных типа болезни. 1 тип - инсулинзависимый, иначе называемый юношеским диабетом (хотя им страдают 10-15% взрослых старше 35 лет). 2 тип - инсулиннезависимый, иначе называемый диабетом взрослых.

Инсулинзависимый тип диабета характеризуется значительным абсолютным дефицитом инсулина и тяжёлым течением заболевания. Это связано с гибелью бета-клеток поджелудочной железы. Поражение инсулярного аппарата обусловлено аутоиммунным процессом, чаще всего при наличии наследственной предрасположенности по системе лейкоцитарных антигенов. У лиц с таким генетическим иммунным дефектом возможность возникновения диабета в 3 раза выше, чем у лиц без него. Особенно велик риск заболевания у детей (более 80%) в случае патологии у обоих родителей. Аутоиммунный процесс как правило инициируется вирусной инфекцией, корью, краснухой, эпидемическим паротитом («свинкой») и др. Способствуют развитию диабета 1 типа психоэмоциональное перенапряжение, белковое голодание, токсические повреждения бета-клеток, различные патологические процессы в поджелудочной железе (ишемия, кровоизлияния, рак). Инсулинзависимый тип диабета характеризуется коротким периодом компенсации, исхуданием больного, ацидозом, прогрессирующей тенденцией к развитию гипергликемической комы (в стадию декомпенсации). Больным постоянно вводят инсулин.

Инсулиннезависимый тип сахарного диабета характеризуется относительным дефицитом инсулина и более лёгким течением заболевания. Дефицит инсулина обусловлен контринсулярными влияниями - гиперпродукцией глюкагона, глюкокортикоидов, адреналина (при психоэмоциональных перенапряжениях), а также повышенной инактивацией инсулина в печени. В значительной мере способствуют развитию инсулиннезависимого диабета ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания, болезни печени, беременность и др. Повышенная потребность в инсулине может возникнуть и при применении ряда фармакологических средств - гормональных препаратов, противозачаточных средств, некоторых мочегонных, гипотензивных и психотропных веществ. Это необходимо учитывать, чтобы не ухудшить состояние больного диабетом. Инсулиннезависимый тип диабета характеризуется длительным периодом компенсации, ожирением больного, редким развитием гипергликемической комы и пониженной реактивностью на инсулин.

Патогенез сахарного диабета сложен и многогранен. Из-за недостатка инсулина блокируется зависящий от него транспорт глюкозы из крови в мышечные, печеночные и жировые клетки. В нервной ткани этого не наблюдается. Транспорт глюкозы в неё непосредственно не связан с инсулином и при его дефиците почти не нарушается. В мышцах и печени начинает превалировать процесс окисления гликогена над его синтезом и интенсифицируется выход глюкозы в кровь. Содержание глюкозы в крови еще более повышается благодаря усилению глюконеогенеза (образования глюкозы из белков и жиров). Развивается гипергликемия, которую при сахарном диабете образно характеризуют как «голод среди изобилия» (в крови много глюкозы, а в тканях её не хватает).

Вслед за гипергликемией возникает глюкозурия (появление глюкозы в моче). Она связана с уменьшением реабсорбции глюкозы из первичной мочи. Из-за этого осмотическое давление первичной мочи возрастает и обратное всасывание воды в почках уменьшается. Развивается полиурия (повышенное выделение мочи). Организм обезвоживается и появляется жажда (полидипсия). Гипергликемия, глюкозурия, полиурия и полидипсия являются специфическими симптомами сахарного диабета.

При длительной гипергликемии происходит пропитывание глюкозой стенки сосудов, что приводит к изменению состава их мукополисахаридов. Сосудистая стенка утолщается, просвет сосуда суживается) кровоток в нем падает. Развивается диабетическая ангиопатия.

Дефицит инсулина сопровождается торможением синтеза белка. Именно этим обусловлены понижение иммунобиологической реактивности (недостаточный синтез антител), вялое течение воспалительного процесса с плохим заживлением дефекта, образование трофических язв (торможение регенерации), задержка роста (при детском и юношеском диабете).

Нарушения жирового обмена при диабете характеризуются снижением образования в адипозоцитах жира из глюкозы, усилением липолиза (расщепления жира) и увеличением выхода в кровь свободных жирных кислот. Они в большом количестве поступают в печень и могут вызвать её жировое перерождение. Оно наступает лишь тогда, когда к инсулиновой недостаточности присоединяется дефицит липокаина (фактора, препятствующего ожирению печени). Это, как правило, наблюдается при тотальном панкреатическом диабете. Повышение содержания жира, а также холестерина в печени приводит к усилению синтеза бета-липопротеидов, в том числе и атерогенных. Это служит предпосылкой для развития атеросклероза, что отмечается в подавляющем большинстве случаев диабета.

Другим проявлением нарушения жирового обмена являются кетоз. Кетоновые тела (ацетоуксусная, бета-оксимасляная кислоты) являются относительно стабильными продуктами окисления жирных кислот в печени. В условиях диабета избыточное поступление жира в печень сопровождается их повышенным образованием. Явление кетоза ещё более усиливается из-за активизации при диабете глюконеогенеза. Кетоз является грозным осложнением сахарного диабета, которое может закончиться диабетической (гипергликемической) комой. Значительное накопление кетоновых тел оказывает наркотическое действие на ЦНС и усиливает, благодаря ацидозу, распад белка (протеолиз тканей). Кетоз сопровождается потерей с мочой ионов натрия, калия и магния, поскольку кетоновые тела выводятся почками из организма в виде солей. Это усиливает полиурию и дегидратацию тканей, что еще более интенсифицирует тканевой распад. Токсическое повреждение почек кетоновыми телами вызывает нефрит с вторичной олигурией и даже анурией. По этой причине диабетическая кома может осложниться уремией. Потеря организмом натрия, калия и магния обусловливает нарушение сократительной деятельности мускулатуры (прежде всего сердца). Кетоз подавляет иммунобиологическую реактивность, угнетая фагоцитоз.

Характерной патофизиологической особенностью длительно текущего сахарного диабета является поражение сердечно-сосудистой системы с высокой летальностью (75%). У 51% больных наблюдается коронарный атеросклероз, тогда как среди не болеющих диабетом - у 18%. Инфаркт миокарда, как указывалось выше, у диабетиков развивается в 2-3 раза чаще, чем у лиц с нормальным обменом.

Поражения сосудистой системы (ангиопатия) при диабете разделяют на микроангиопатии (капилляропатии) и макроангиопатии (атеросклероз).

Наиболее распространенными микроангиопатиями являются ретинопатия и нефропатия. Ретинопатия встречается в 29% всех случаев диабета, а при его длительности свыше 16 лет, она развивается уже у 70% больных. При диабетической ретинопатии поражаются капилляры сетчатой оболочки глаза. Их базальная мембрана утолщается за счёт отложения фибриноидных веществ. Просвет капилляров суживается и питание сетчатки ухудшается. В результате у больных возникает прогрессирующее ухудшение зрения. С ретинопатией, как правило, сочетается нефропатия. Механизм её развития такой же, как и ретинопатии. Клиническими проявлениями нефропатии являются протеинурия, отёки, повышение АД. В конце концов она заканчивается недостаточностью почек с развитием уремии.

Макроангиопатии характеризуются атеросклеротическим поражением крупных сосудов. Для этого при диабете имеется ряд предпосылок: увеличение содержания в крови атерогенных липопротеидов и триглицеридов, изменение структуры соединительной ткани субэндотелиального слоя сосудов.

Клинически макроангиопатии чаще всего проявляются в виде ишемической болезни сердца (в 50% случаев диабета), поражения сосудов ног (перемежающаяся хромота, нередко заканчивающаяся гангреной), а также в виде артериальной гипертензии (от 19 до 52% случаев).

Помимо сосудистых осложнений, при диабете довольно часты поражения нервной системы (нейропатии). Из клинических вариантов нейропатии наиболее распространён пояснично-крестцовый радикулит. Частота нейропатии не связана с тяжестью диабета, но увеличивается с продолжительностью заболевания и возрастом больных.

Критериями тяжести течения сахарного диабета являются показатели содержания глюкозы в крови и моче (и их динамика), а также наличие и степень осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, печени, почек, зрения.

При лёгкой форме сахарного диабета содержание глюкозы в крови натощак не превышает 8,33 ммоль/л, с мочой выделяется за сутки 25-30 г глюкозы, сосудистые поражения отсутствуют.

При диабете средней тяжести содержание глюкозы в крови натощак не превышает 14 ммоль/л, с мочой её выделяется за сутки не более 40-45 г. В моче выявляется ацетон. Отмечаются поражения сосудистой системы.

Тяжёлая форма характеризуется стойкой гипергликемией - содержание глюкозы в крови натощак превышает 14 ммоль/л, глюкозурией - выделяется более 40-45 г глюкозы за сутки. В моче содержится ацетон. Течение болезни лабильное (с большим колебанием содержания глюкозы в крови). Отмечаются тяжёлые поражения сосудов глаз, почек, ног с серьёзным нарушением их функций.

Лечение сахарного диабета должно быть комплексным и длительным. Оно включает в себя диетическое питание, применение гипогликемических средств, подвижный образ жизни, рациональный режим труда и отдыха, соблюдение требований личной гигиены, своевременное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Лёгкую форму диабета довольно часто удается компенсировать вышеуказанными мероприятиями без применения гипогликемических препаратов. При диабете средней тяжести без них обойтись невозможно, но предпочтение отдают оральным (применяемым через рот) гипогликемическим средствам (препараты сульфанилмочевины, бигуаниды).

При тяжёлой форме диабета назначают препараты инсулина. Помимо этого показаниями к его применению являются:

¨ средней тяжести инсулинзависимый диабет;

¨ длительно текущий инсулиннезависимый диабет;

¨ диабет любого типа, осложненный кетоацидозом, инфекционным процессом, гангреной, сердечной и почечной недостаточностью;

¨ хирургические вмешательства у больных диабетом;

¨ диабетическая кома;

¨ устойчивость к оральным гипогликемическим препаратам;

¨ беременность.

При передозировке инсулина или несоблюдении диеты после его введения (введение натощак) может развиться гипогликемическая кома. Она возникает в связи с резким уменьшением поступления в клетки ЦНС глюкозы, обусловленным низким её содержанием в крови. При гипогликемической коме экстренно внутривенно вводят глюкозу и адреналин.