Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Существуют несколько критериев плохого прогноза при кровотечении из верх­них отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее важным является причина кровотечения. Так, для кровотечений из варикозных вен, характерна наибольшая частота повторных кровотечений (рецидивов) и летальных исходов. При первич­ной госпитализации смертность при данном виде кровотечений составляет 30 %, при повторной — 50—70 %. Кровотечения такой локализации составляют 10 % всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому умень­шение смертности при кровотечениях из варикозно расширенных вен могло бы существенно снизить общее количество летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.

Важным прогностическим признаком при язвенной болезни желудка являет­ся эндоскопический осмотр места недавнего кровотечения (наличие свежих и ста­рых тромбов, активного артериального кровотечения, сочащейся крови, обнажен­ного сосуда) (табл. 9-1). Обнаженный сосуд описывают как приподнятое над по­верхностью язвы образование темно-красного, синюшного либо серого цвета, ус­тойчивое к отмыванию физиологическим раствором. Считается, что пациентам с обнаженным сосудом желательно проводить хирургическое лечение язвенной бо­лезни, хотя этот обнаженный сосуд может в действительности оказаться тромбом, закрывающим дефект в стенке кровоточившей артерии, которая расположена ниже поверхности дна язвы сосуда. При тромбировании обнаженного (видимого) сосу­да вначале формируется большой красный тромб, который постепенно темнеет и уменьшается в размерах. С течением времени он теряет тромбоциты и замещается белой бляшкой, состоящей из фибрина. Наличие небольшого темного сентициального тромба, а также следов ранее перенесенных кровотечений (темный рубец, бе­лый тромб) указывает на небольшой риск повторных кровотечений. Наличие обнаженного сосуда в кратере язвы при ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), вне за­висимости от эндоскопической картины, в большинстве случаев свидетельствует о необходимости использовать хирургические методы лечения и о высоком риске летального исхода. У таких больных риск повторных кровотечений на 50 % выше, чем у больных без обнаженного сосуда.

Таблица 9-1. причины кровотечения, риск повторного кровотечения

По: Johnson J. H. Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcer. Gastrointest. Endosc. 36:S 16,1990

При проведении ФГДС в течение первых суток госпитализации у 20—50 % больных с язвенным кровотечением выявляют обнаженный сосуд. Для осуществ­ления превентивных мероприятий, направленных на снижение летальности, необ­ходимо определить факторы, предрасполагающие к повторному кровотечению. Было проведено более 30 рандомизированных исследований с целью выявить, ка­кие проявления ранее перенесенного кровотечения требуют лечения, направлен­ного на предотвращение рецидива. Несмотря на некоторое расхождение в полу­ченных результатах, было рекомендовано проведение лечения больным с актив­ным кровотечением (сильное или слегка сочащаяся кровь) при наличии выступа­ющего над поверхностью дна язвы несмываемого образования. При клинике боль­шой кровопотери (гипотензия, рвота кровью, необходимость переливания более двух единиц крови) требуется незамедлительное удаление тромба со дна язвы для выявления кровоточащего сосуда.

Другими прогностическими факторами являются:

1. Наличие сильного кровотечения, требующего проведения гемотрансфузии, присутствие свежей крови в назогастральном аспирате, гипотензия.

2. Возраст больных (у лиц старше 60 лет более высокий процент вероятности летального исхода). Необходимо всегда учитывать наличие сопутствующих заболеваний.

3. Наличие сопутствующей патологии (хроническая почечная недостаточ­ность).

4. Кровотечение, возникшее во время госпитализации: риск летального исхо­да 33—44 %, в отличие от 7—12 % у больных с кровотечением, начавшимся до госпитализации.

5. Размер язвы. У больных с очень большими язвами (> 2 см) летальность со­ставляет около 40 %.

6. Экстренность хирургического вмешательства. При проведении оперативного вмешательства по экстренным показателям летальность составляет 30 % (при плановом оперативном вмешательстве — 10 %).