Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии

Кровотечение из варикозных узлов является наиболее обильным из всех ви­дов кровотечений, возникающих в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, при котором больному требуется оказание неотложной медицинской помощи. Бо­лее чем в 90 % случаев таких кровотечений уровень гематокрита резко падает и становится меньше 30 % от нормального, вследствие чего возникает необходимость проведения гемотрансфузии. Но, как и при других видах кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечение из варикозно расширенных вен в 70—80 % случаев прекращается самостоятельно. Однако при данном виде кровотечения важно безотлагательное проведение эндоскопического исследования с целью диагностики острого кровотечения для его остановки и предотвращения рецидивов. У больных с циррозом печени повреждение варикозных узлов обычно носит множественный характер, но в половине или даже /з случаев причина воз­никновения кровотечения не связана с наличием варикозных вен. Таким образом, при появлении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо обязательно проводить эндоскопическое исследование для уточнения локализации и характера кровотечения.

Существует множество способов остановки кровотечения из варикозно рас­ширенных вен, но в основе всех лежат два главных принципа:

1. Снижение давления в портальной системе медикаментозно либо с помощью операции шунтирования.

2. Проведение облитерации варикозных узлов.

Подходы к лечению зависят от цели: остановить кровотечение при рецидиве, предотвратить повторное кровотечение или остановить впервые возникшее крово­течение. Однако все методы остановки кровотечения не влияют на течение основ­ного заболевания, т. к. они воздействуют на следствие, а не на причину. Пациенты, которым удалось провести успешные профилактику и лечение кровотечений, не­редко умирают от других осложнений цирроза печени — от почечной недостаточ­ности, инфекций. Единственным кардинальным решением проблемы является пе­ресадка печени.

Для снижения портального давления при остром кровотечении внутривенно вводят вазопрессин, соматостатин или его аналоги. Использование вместе с вазо­прессином нитратов улучшает эффект и уменьшает токсическое действие вазоп­рессина на сердечно-сосудистую систему. При лечении пациентов с высокой сте­пенью риска возникновения кровотечений практикуют постоянный прием пропра­нолола. Хотя пропранолол используют и для предотвращения повторных кровоте­чений, его эффективность в этом случае ниже, чем у других препаратов.

Портальное давление можно снизить, хирургически создавая шунт между пор­тальной и общей венозными системами (с нижней v. cava или ее ветвями). Но не­смотря на хорошие результаты по предотвращению повторных кровотечений, эта операция имеет высокую степень риска у больных с циррозом печени. В крупных медицинских центрах в настоящее время используют чрескожный метод наложе­ния шунта (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт). При этой операции достигается хороший шунтирующий эффект при меньшем риске возник­новения осложнений и летальности. Недостатком этих операций является высокий процент окклюзий (30 % случаев в течение 6 мес), что требует повторных хирурги­ческих вмешательств. Для определенной части больных с циррозом печени, имею­щих высокий риск при обширной операции и при отсутствии эффекта от медика­ментозного и эндоскопического лечения, такое шунтирование является методом вы­бора. Его часто выполняют как этап в подготовке к пересадке печени.

Вторым способом профилактики и лечения кровотечения из варикозно рас­ширенных вен является облитерация варикозных узлов. Чаще всего осуществля­ют эндоскопическую склеротерапию. При этой процедуре через канал эндоскопа проводится игла, и склерозирующее вещество вводится или в варикозные узлы, или в непосредственной близости от них. Это ведет к образованию рубцовой ткани и тромбозу сосудов. Склеротерапия успешно применяется для остановки кровоте­чения и для его предупреждения. Обычно ее проводят несколько раз до полной облитерации всех узлов, что занимает порой от нескольких недель до нескольких месяцев. И только после полной облитерации варикозов снижается риск возник­новения повторного кровотечения. Склеротерапия не имеет значительных преиму­ществ в профилактике первого кровотечения. Более современным методом лече­ния с меньшим риском развития осложнений и лучшими, чем при склеротерапии результатами, является наложение на варикозные узлы резиновых колец. Они сдав­ливают узлы, что приводит к тромбозу и рубцеванию (рис. 9-5). При остром крово­течении, возникшем вследствие неудачно проведенного лечения эндоскопическим методом, используют прямую тампонаду кровоточащих сосудов путем раздувания специального баллона, расположенного на назогастральном катетере (зонд Сенгстакена—Блекмора). Один баллон раздувается в месте перехода пищевода в желу­док, а другой — непосредственно в пищеводе. Можно раздуть один или несколько баллонов. Этот метод используют для временной остановки кровотечения, т. к. после того, как баллон(ы) сдувают, кровотечение может возобновляться.