Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.

1. Установить связь с инфекционными заболеваниями (ангина и др.) и неинфекционными заболеваниями (системные заболевания - системная красная волчанка и др.).

Общий осмотр.

1. Положение больного в постели:

А) Активное.

Б) У части больных при резко выраженном отечном синдроме, массивном выпоте в плевральную полость и перегрузке левого сердца, вследствие повышенного артериального давления возникает сильная одышка. Поэтому у этой группы больных положение будет вынужденное -сидячее

или полусидячее.

Характерный вид больного:

1). Кожные покровы- бледные;

2) Отечное лицо, распухшие, отечные веки, отеки на туловище. Отек формируется быстро, вне зависимости от времени суток. По консистенции отеки мягкие, рыхлые. Волдырная проба Мак-Клюра-Олдрича положительная (0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида, введенного внутрикожно, рассасывается быстрее, чем за 40 минут).

3. Язык – без особенностей.

4. Судороги. При опасном осложнении – почечной эклампсии бывают фибриллярные подергивания или клонические или тонические судороги.

Местный осмотр.

1. При осмотре поясничной области, осмотре брюшной стенки и надлобковой области при тяжелом течении гломерулонефрита могут отмечаются различной выраженности отеки.

Пальпация.

С ее помощью выясняем характер и распространенность отека, а также пульс пациента. Пальпируется напряженный, нередко замедленный пульс. Верхушечный толчок смещен влево и усилен за счет рано возникшей гипертрофии миокарда.

Перкуссия.

При развитии массивных отеков выявляется свободная жидкость (транссудат) в плевральных полостях. Относительная левая граница сердца выходит за левую срединно -ключичную линию. С-м Пастернацкого положительный с обоих сторон.

Аукскультация легких.

При обычном течении синдрома - в легких дыхание везикулярное, может быть жесткое. При выраженном застое в малом круге - влажные хрипы.

Аускультация - при перегрузке сердца:

nБрадикардия;

n1 тон ослаблен;

nАкцент 2 тона на аорте;

nРитм галопа.

При развитии острой левожелудочковой недостаточности из-за резкого повышения артериального особенно диастолического давления и увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК) нередко определяется протодиастолический ритм галопа.

Лабораторные исследование.

Оценка цвета мочи.

Визуально: красный цвет или т.н.«мясные помои» - макрогематурия ( более 1 мл крови в 1 л мочи).

Удельный вес мочи, как правило, остается в пределах нормы.

Микроскопия осадка - эритроциты густо покрывают поля зрения (макрогематурия. Содержание белка в моче (протеинурия) определяется от умеренных цифр до значительных (до 3,0 г в сутки).

Биохимия крови.

При тяжелом течении заболевания отмечается снижение клубочковой фильтрации и увеличение уровня креатинина.

Иногда возникают характерные осложнения:

1) ОПН (острая почечная недостаточность);

2) Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких);

3) Почечная эклампсия (приступы судорог). Это проявляется быстрым повышением внутричерепного давления, спазмом сосудов мозга, потерей сознания , мышечными подергиваниями и клоническими судорогами (1-2 мин), багровым лицом, набухшими шейными венами, напоминающие эпилепсию. Больной в сопоре;

4) Переход в подострую злокачественную форму;

5) Все симптомы прогрессируют;

6) Исход в хронический гломерулонефрит.

2. Нефротический синдром: отечный

Основные (типичные) жалобы:

n Массивные и упорные отеки (характерно их медленное нарастание);

n Нередко эта жалоба является основной и единственной;

n Может иметь место быстрая утомляемость, общая слабость.

Роль анамнеза в диагностике синдрома:

1. Хр.гломерулонефрит;

2. 2. Системные заболевания (геморрагический васкулит и др.);

3. Амилоидоз и сахарный диабет;

4. Лекарственные поражения почек;

5. Повышение венозного давления.

Общий осмотр

1. Положение больного в постели. Активное.

2. У части больных из-за выраженной одышки положение может быть вынужденное -сидячее или полусидячее. Это больные с резко выраженным отечным синдромом, массивным выпотом в плевральную полость, брюшную полость и серозные оболочки сердца.

Характерный вид больного:

1). Кожные покровы - кожа бледная (“восковая бледность”).

Общий осмотр.

Отеки- располагаются в тех местах, где расположена рыхлая подкожная клетчатка. Это область век, лица, поясничной области , половых органов.

Соответственно закону гидростатического давления отеки распространяются по всей подкожной клетчатке, при этом растягивая кожу вплоть до образования полос т.н. striae. Лучше всего отеки видны на лице.

Facies nephritica (почечное лицо): одутловатое, веки отечны, глазные щели сужены.

Патогенез отеков:

1. Повышение проницаемости стенки капилляров для белков плазмы из-за потери отрицательного заряда гломерулярным фильтром;

2. Тяжелая протеинурия (альбуминурия) ведет к уменьшению коллоидно-осмотического давления крови и аккумуляции жидкости в интерстициальных тканях;

3. Задержка ионов натрия и воды также возникает за счет увеличения секреции альдостерона и антидиуретического гормона, а также и уменьшения секреции натрийуретического пептида (атриального пептида).

Местный осмотр

1. При осмотре поясничной области, осмотре брюшной стенки и надлобковой области могут иметь место массивные отеки.

Пальпация.

Артериальное давление не изменено и даже может быть понижено. Поэтому признаков гипертрофии и перегрузки левого желудочка не отмечается. При развитии массивных отеков выявляется свободная жидкость (транссудат) во внутренних органах и серозных полостях. Симптом Пастернацкого, как правило, отрицательный с обоих сторон.

Аускультация легких

При выраженном застое в малом круге - влажные хрипы.

Лабораторные исследование

Анализ мочи:

Выраженная значительная протеинурия- более 3,0-3.5 г в сутки и более (до 20 г в сутки).

В осадке мочи обнаруживают гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры, клетки почечного эпителия. Не характерно наличие лейкоцитов и эритроцитов.

Биохимия крови:

1. Гипопротеинемия ( гипоальбуминемия);

2. Диспротеинемия (гипер-альфа 2-глобулинемия, гипо-гаммаглобулинемия);

3. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия и гипертриглецеридемия).

Осложнения

Развитие вторичного иммунодефицита за счет потери иммуноглобулинов А, M и G с белками мочи. Последнее сопровождается склонностью больных к вирусным (герпес) и бактериальным инфекциям. Гиперкоагуляция ведет к повышенной свертываемости крови (ТЭЛА, тромбоз вен).

3. Синдром артериальной гипертензии.

Различают два вида гипертензии:

1. Вазоренальная гипертензия:

А) Атеросклероз почечной артерии с образованием бляжки;

Б) Фибромускулярной дисплазия почечной артерии;

В) Закупорка сосуда тромбом или эмболом.

2. Ренопарехиматозная артериальная гипертензия:

А) Заболевания почек диффузного характера (гломерулонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, редко пиелонефриты).

Патогенез:

1. Активация прессорной системы. Ишемия паренхимы - гиперпродукция ренина - гипертензиноген – ангиотензин - альдостерон;

2.Увеличение альдостерона - усиление реабсорбции натрия и воды (т.е. задержка их);

3.Снижение функции депрессорной (простагландиновой и калликреин-кининновой систем).

Жалобы (типичные) :

1) на головокружения, шум в ушах;

2) выраженные головные боли, нередко на высоте которых отмечается рвота и парестезии.

Также больные отмечают нарушение сна, снижение трудоспособности.

В случаях прогрессирования заболевания и возникновения застоя в малом круге кровообращения у больнх могут развиться отек легких, приступы сердечной астмы и нередко кровохарканье. При пальпации у больных отмечается приподнимающийся верхушечный толчок (вследствие гипертрофии левого желудочка). Имеет место повышение артериального давления.

Перкуторно - расширение границ относительной тупости сердца влево.

Аускультативно - акцент 2 тона на аорте. При развитии острой левожелудочк. недостаточеости из-за резкого повышения артериального особенно диастолического давления и увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК) нередко определяется протодиастолический ритм галопа.

Рентгенологическое исследование:

Отмечается закругление верхушки сердца.

ЭКГ:

Электрическая позиция сердца – поворот сердца левым желудочком вперед и верхушкой влево. Сердце приобретает горизонтальную или полугоризонтальную позицию. Отклонение электрической оси сердца влево.

Глазное дно

При осмотре глазного дна:

- отмечается почечная ретинопатия –синдром Салюса I или II. Салюс I - сплющенность вен на месте перекреста их с артериями.

- Салюс II- резко выражено ампуловидное расширение вен перед местом перекреста их артериями.

4. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)

Определение

ОПН- это внезапное нарушение функции почек, проявляющее :

1.задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена;

2. расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса

Выше указанные изменения являются следствием одновременного нарушения:

А) почечного кровотока;

Б) клубочковой фильтрации;

В) канальцевой реабсорбции.

В большинстве случаев при ОПН возможно обратное развитие (выздоровление).

Варианты ОПН:

1. Преренальная ОПН –нарушение притока крови к почкам- шоковая почка (все формы шока, гемолиз, потеря большого количества жидкости);

2. Ренальная - нарушение почек на уровне их паренхимы:

а) токсическая почка – отравление сулемой и др.;.

б) инфекционно-токсич почка-о.гломерулонефрит и др.;

в) сосудистая обструкция-системный васкулит и др.

3. Постренальная - острая обструкция мочевых путей (мочекаменная болезнь, блокада канальцев уратами).

Клиника ОПН

Стадии :

1. начальная (часы до-1-2 суток);

2. олигурическая (азотемическая) - 2-3 сут до -7-10 сут;

3. восстановление диуреза (полиурическая)-от 10 дней до 2-3 мес;

4. стадия выздоровления (от 3 до 12 месяц).

Жалобы.

В первые часы или дни 1-2 дня - жалобы основного заболевания. Так, при синдроме острого поражения клубочков (боли в пояснице, кровь в моче, головные боли).

Общий осмотр.

Положение в постели – может быть вынужденное (из-за отека легких или появление левожелудочковой недостаточности) или пассивное (уремическая кома).

Кожные покровы: в зависимости от основного заболевания (как правило, бледные).

Данные пальпации, перкуссии, аускультации зависят от степени выраженности основного заболевания.

Так, если в качестве основного заболевания взять острый гломерулонефрит, то у данного пациента будут ярко выраженные симптомы нефритического синдрома.

Анализ мочи:

Ренальная ОПН - снижение относительной плотности мочи.

Постренальная ОПН - эритроциты

Анализ крови: анемия, лейкоцитоз- (стадия олигоанурии).

Биохимия крови:

- Повыш. креатинина в сыворотке крови (норма-100 мкмоль/л);

- Гиперкалиемия - более 5,5 ммоль/л;

- Гипонатриемия - менее 135 ммоль/л;

- Гиперфосфаиемия - более 5,5 мг%;

- Гипокальциемия - менее 8,5 мг% или гиперкальциемия - более 10,5 за счет некроза скелетных мышц (при синдроме длительного раздавливания);

- . Метаболический ацидоз - снижение рН арт.крови менее 7,35.

Инструментальные исследования.

УЗИ (обычный и доплеровский режим) - камни почек, гидронефроз, аневризма брюшного отдела аорты.

Хромоцистоскопия - обструкция устья мочеточников.

Изотопное динамическое сканирование почек - оценка почечной перфузии.

Кт – при оценке обструктивной нефропатии.

Артериография - при стенозе брюшного отдела аорты или расслаивающей аневризмы аорты)

5. Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Уремия

Определение

ХПН - это необратимая постепенно развивающаяся почечная недостаточность, сопровождающаяся задержкой азотистых шлаков: креатинина, мочевины, мочевой кислоты.

Классификация:

1. Легкая:СКФ или скорость клубочковой фильтрации (клиренс креатинина) равняется 30-50 мл/мин;

2. Умеренная : СКФ - 10-30 мл/мин;

-Анемия;

-Артериальная гипертензия;

-Остеодистрофия.

3. Тяжелая : СКФ - 5-10 мл/мин

-тошнота;

-анорексия;

-зуд.

4. Терминальная: СКФ менее 5 мл/мин.

- Перикардит;

- Отек легких;

- Кома.

Этиология ХПН:

-Исход хронических заболеваний почек

Патогенез:

Полиурия – никтурия - снижение концентрационной способности почек – изостенурия.

Анемия - воздействие уремических токсинов на костный мозг, снижение продолжительности жизни эритроцитов, уменьшение выработки эритропоэтина.

Жалобы больных сводятся к сонливости, быстрой утомляемости, снижению памяти, нередко апатии и головным болям (воздействие азотистых шлаков).

Больных беспокоит неприятный запах во рту, сухость полости рта, тошнота, тяжесть в эпигастральной области, рвота и понос.

Хроническая почечная недостаточность подразделяется на:

1. Период почечной компенсации (клиника хронического почечного заболевания, все симптомы, может быть небольшая азотемия);

2. Период декомпенсации или уремия или мочекровие (когда клубочковая фильтрация падает до 50 мл/мин , норма 100 мл/мин):

а) астенический синдром (уменьшение аппетита, снижение работоспособности, слабость, похудение);

б) диспепсический синдром - понос, рвота, сухость кожи, ломкость волос и ногтей;

в) анемия, тромбоцитопения, носовые кровотечения, петехии;

г) костно-суставнный синдром - боли и ломкость костей снижение уровня кальция в крови, увеличение мочевой к-ты);

д) поражение слизистых и серозных оболочек, стоматит, гингивит, колит, гастрит, перикардит.

УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА.

Последняя развивается при снижении клубочковой фильтрация менее 10 мл/мин и анурии.

Осмотр.

Больной без сознания. Facies nefritica. Узкие зрачки. Уремический запах (аммиак). Сухая кожа, язык сухой, обложенный коричневым налетом, часто с трещинами. Гемморагии. Мочевинный иней (у крыльев носа кристаллы мочевины). Дыхание Куссмаля, Чейн-Стокса (ацидоз).Шум трения перикарда.

6. Синдром воспаления почечных лоханок

Жалобы:

- повышение температуры;

- озноб;

- потливость;

- боли в пояснице (односторонние);

- частые болезненные мочеиспускания.

История настоящего заболевания:

- Связь с инфекционными заболеваниями (пневмония, остеомиелит и др. );

- Выявить факторы, способствующие развитию заболевания или его обострение (беременность, пороки развития мочевыделительной системы - поликистоз почек), а также ранее проведенное инструментальное исследование мочевых путей (катетеризация, цистоскопия;.

- уточнить возможное наличие в прошлом –пиелонефрита, цистита ( или симптомов подозрительных на таковые - дизурические явления, кровавая моча, почечная колика).

Общий осмотр.

1. Положение больного в постели:

А) Обычное;

В) Вынужденное. На больном боку с согнутой в тазобедренном или коленном суставе и приведенной к животу ногой на стороне поражения (при воспалительном процессе в околопочечной клетчатке в случае осложнения острого пиелонефрита).

Кожные покровы.

При хроническом пиелонефрите, осложнившимся ХПН - кожа сухая, шелушится, холодная, подмышечные ямки, лишены влажности.

Следы расчесов (при высоких цифрах азотистых шлаков в крови).

Отеки - наблюдаются крайне редко лишь при далеко зашедших стадиях ХПН.

Язык (при наличии ХПН ) - обложен темно-коричневым налетом, сухой.

Местный осмотр

1.Осмотр поясничной области

При обычном течении пиелонефрита патологии нет. При осложнении пиелонефрита паранефритом (воспаление околопочечной клетчатки) – отмечается припухлость и наличие гиперемии кожи, сглаженность контуров поясничной области. Напряжение длинных мышц спины, отмечается ограничение участия брюшной стенки в дыхании.

Перкуссия.