Местный осмотр

Осмотр брюшной стенки.

При прохождении камня по мочеточнику может наблюдаться рефлекторное вздутие живота, задержка стула (дефекация).

Перкуссия.

Поясничная область.

Симптом Пастернацкого положительный.

Анализ мочи:

Обнаруживаются эритроциты и белок. Нередко камень выделяется наружу с мочой.

Инструментальные исследования.

1. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости ( камни - фосфаты, оксалаты, карбонаты) - при диаметре камня больше 5 мм.

1. УЗИ –расширение чашечек, лоханок и мочеточников.

2. Внутривенная экскреторная урография (уратные или рентгенонегативные камни).

3. КТ необходима при дифференциальной диагностике между камнями.

Тестовые задания.

Тест №1.

Какой признак не характерен для ХПН?

A. Шум трения перикарда

B. Расчесы, кожный зуд.

C. Нарушение зрения

D. Носовые, желудочно-кишечные кровотечения

E. Запоры

Тест №2

Какой симптом не характерен для заболевания почек и мочевыводящих путей?

A. Повышение артериального давления

B. Боли в поясничной области

C. Ухудшение зрения

D. Одутловатость лица

E. Цианоз видимых слизистых и кожи

Тест № 3

1. Какой признак не характерен для мочеточниковой колики?

A. Положительный симптом Пастернацкого

B. Иррадиация болей вниз живота

C. Дизурия

D. Боли в поясничной области

E. Прекращение болей после рвоты

Тест №4

Болевой синдром при нефритическом синдроме обусловлен:
A. нарушением оттока мочи
B. воспалительным отеком мочеточника
C. растяжением почечной лоханки
D. спастическим сокращением мочеточника
E. растяжением почечной капсулы

Тест № 5

Для нефротического синдрома характерно все перечисленное, кроме одного:
А. Массивные отеки
B. Олигурия
C. Гиперлипидемия
D. Гипопротеинемия
E. Повышение альбумино-глобулинового коэффициента

Тест № 6.

Для нефротического синдрома характерно все ниже перечисленное за единственным исключением:
A. Отеки лица по утрам
B. Повышение АД
C. Полиурия
D. Никтурия
E. Повышение относительной плотности мочи

Тест № 7
Приступ очень сильных болей в поясничной области, обычно односторонних, с иррадиацией по ходу мочеточника, в пах, ослабевающих после назначения спазмолитиков, характерен для одного из перечисленных заболеваний:
A. Нефритического синдрома
B. Синдрома почечных лоханок
C. Артериальной почечной гипертензии
D. Почечной колики
E. Нефротического синдрома

Тест № 8
Преобладание ночного диуреза над дневным называется:
A. Олигурией
B. Анурией
C. Никтурией

D. Поллакиурией
E. Странгурией

Тест № 9
Суточная протеинурия свыше 3,5 г характерна для одного из перечисленных заболеваний:
A. Острого пиелонефрита
B. Нефротического синдрома
C. Уремии
D. Острой почечной недостаточности
E. Лихорадки

Тест № 10
Бактериурия, лейкоцитурия, лихорадка, озноб, дизурические расстройства характерны для:
A. Нефритического синдрома
B. Синдрома почечной колики
C. Синдрома почечных лоханок
D. Опухоли почки
E. Нефротического синдрома

Ситуационные задачи

Задача № 1

У больного, 53 лет, жалобы на боли в поясничной области слева, субфебрилитет в течение двух недель. При обследовании выявлено артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Симптом Пастернацкого положительный, почки не пальпируются. В моче - относительная плотность 1,019, лейкоциты – 50 -60 в поле зрения. При УЗИ брюшной полости – расширение лоханок и деформация чашечек в левой почке.

1. О каком синдроме идет речь?

2. Как называется увеличение количества лейкоцитов в моче?

3. Какой дополнительный метод обследования необходимо провести больному для уточнения количественного содержания лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче?

Задача № 2

Больной 63 лет. Обратился с жалобами на появление отеков лица, нижних конечностей.

При осмотре: кожные покровы бледные, цианоза нет, отеки лица, нижних конечностей, туловища. Они мягкие, легко смещаются. АД – 120/70 мм рт ст., пульс- 78 ударов у 1 мин. Печень не увеличена, симптом Плеше (-). В анализе мочи: относительная плотность-1,035, белок - 4,3 г/л, кристаллы эстеров холестерина.

1. О каком синдроме следует думать?

2. Потеря, чаще всего каких белков с мочой отмечается при этом синдроме?

3. Какие изменения со стороны липидного обмена наблюдаются в биохимическом анализе крови?

Задача № 3

У больной, 17 лет, через 2 недели после перенесенной ангины появились ноющие боли в пояснице, головные боли, моча цвета «мясных помоев».

При обследовании: кожные покровы бледные, пастозность век, цианоза нет. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст., пульс –60 ударов в минуту. Моча: красноватого цвета, относительная плотность- 1,020, белок – 2,0 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты-до 50 в поле зрения.

1. О каком синдроме идет речь?

2. Какая функциональные единицы почек поражается при этом заболевании?

3. Какое количество крови необходимо для появления симптома – макрогематурии.

Задача № 4

Больной 56 лет, длительное время страдает хроническим гломерулонефритом. Чувствовал себя удовлетворительно, продолжал работать. Ухудшение за последние 3 месяца, когда стали появляться отеки на лице, появилась слабость, головные боли, тошнота, иногда рвота, поносы, кожный зуд.

При осмотре: кожные покровы бледные, отеки лица, нижних конечностей, цианоз отсутствует. АД –150/110 мм рт. ст., пульс 66 ударов в минуту. В области волосяных фолликул – «белая пыль». Запах аммиака изо рта. Печень не увеличена. В моче: относительная плотность –1,011, белок-0,2 г/л, лейкоциты –2-4 в поле зрения, эритроциты –2-4 в поле зрения. Анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, креатинин - 560 мкмоль/л.

1. О каком синдроме идет речь?

2. Характер диспротеинемии?

3. Как объяснить у больного наличие тошноты, иногда рвоты, поносов?

Задача № 5

Больной 38 лет. 4 года страдает подагрическим артритом (большой палец левой стопы). Последний раз обследовался 2 года назад – патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Внезапно, в общественном транспорте появились интенсивные острые боли в пояснице справа, иррадиирующие в паховую область. Госпитализирован.

При осмотре: возбужден, мечется в постели, не находит себе места, частые позывы к мочеиспусканию. Резко положительный симптом Пастернацкого справа, кровь в моче, болезненность мочеточниковых точек справа.

1. О каком синдроме следует думать?

2. Какие факторы являются провоцирующими?

3. Укажите причину макрогематурии у больного?

4.

Задача № 6

У больного резкая слабость, головная боль, повышение АД, ухудшение зрения, отечность лица, уменьшение выделения мочи и изменение ее цвета. Заболел остро. Можно заподозрить:
A. Синдром почечных лоханок
B. Почечная колика
C. Нефритический синдром
D. Нефротический синдром
E. Уремия

Задача № 7

У больного В., 55 лет, отмечается острая резкая боль в поясничной области справа, боль иррадиирует в низ живота.

Отмечаются повторные рвоты, которые не приводят к облегчению общего состояния. Боли то ослабевают, то резко усиливаются. Температура тела больного 36,7. Больной жалуется на частые позывы на мочеиспускание. Моча вида «мясных помоев». Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Для какого из ниже перечисленных синдромов характерна данная клиническая картина.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром.

C. Нефротический синдром.

D. Почечная колика.

E. Синдром почечной гипертензии.

Задача № 8

Больной по профессии - водитель, после охлаждения стал отмечать тупые, ноющие боли в пояснице, уменьшение отхождения мочи, головные боли, тошноту.

При осмотре: вялость, заторможенность. Одутловатое лицо. Кожа бледная.

Моча «цвета мясных помоев». Пульс 62 удара в минуту. Артериальное давление 170/100 мм. рт. столба. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Для какого из ниже перечисленных синдромов характерна данная клиническая картина.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром.

C. Нефротический синдром.

D. Почечная колика.

E. Синдром почечной гипертензии.

Задача № 9.

Больной С., 58 лет, предъявляет жалобы на головные боли, сонливость, головокружения, выраженную слабость, тупые ноющие боли в поясничной области. Больным себя считает в течение последних 10 лет, ухудшение последние 2 месяца.

Об - но: Определяется запах аммиака изо рта. Кожа бледная. В крови высокие цифры креатинина. Артериальное давление 210/110 мм рт. столба. При аускультации выслушивается акцент 2- го тона на аорте.

Для какого из ниже перечисленных синдромов характерна данная клиническая картина.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром

C. Нефротический синдром с ХПН.

D. Почечная колика.

E. Синдром почечной гипертензии.

Задача № 10.

Больная 35 лет, заболела фолликулярной ангиной, начала принимать ампициллин. В конце 2-ой недели стала отмечать изменение цвета мочи в виде «мясных помоев», головные боли, резкое снижение зрения, уменьшилось выделение мочи. Артериальное давление повысилось до 240/115 мм ртутного столба. Возникли массивные отеки лица, крестца, нижних конечностей.

В конце месяца отеки постепенно исчезли, артериальное давление нормализовалось.

Для какого из ниже перечисленных синдромов характерна данная клиническая картина.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром

C. Нефротический синдром с ХПН.

D. Почечная колика.

E. Синдром почечной гипертензии.

Ответы на тесты:

Тест № 1- Е

Тест № 2- Е

Тест № 3 - Е

Тест № 4 - Е

Тест № 5 - Е

Тест № 6 - Е

Тест № 7 - D

Тест № 8 - C

Тест № 9 - B

Тест № 10- C

Ответы к клиническим ситуационным задачам

Задача № 1

1. Синдром почечных лоханок.

2. Лейкоцитурия (пиурия)

3. Анализ мочи по Нечипоренко.

Задача № 2

1. Нефротический синдром.

2. Альбуминов

3. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия)

Задача № 3

1. Нефритический синдром.

2. Клубочки почек.

3. Более 1 мл крови в 1 л мочи.

Задача № 4

1.Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН)?

2. Диспротеинемия (гипер-альфа 2-глобулинемия, гипо-гамма-

глобулинемия)

3. Удаление азотистых шлаков через желудочно-кишечный тракт.

Задача № 5

1. Почечная колика.

2. Общественный транспорт (тряска)

3. Травма слизистой мочевыводящих путей

Задача № 6

Ответ: C

Задача № 7

Ответ: D

Задача № 8

Ответ: B

Задача № 9

Ответ: С

Задача № 10

Ответ: В

Глава 7

Обследование системы крови

I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их

диагностической значимости:

II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:

III. Выявление типичных признаков при общем и местномосмотре больных с заболеванием системы органовкроветворения:

1. Осмотор кожи и слизистых

2. Осмотр подкожно-жировой клетчатки и области лимфоузлов.

3. Осмотр области печени и селезенки.

4. Осмотр ногтей и волос.

IV. Выявление симптомов нарушения проницаемости капилляров,возникающих при геморрагических диатезах, васкулитах или авитаминозе С.

1) Симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде:

Жгут или манжету накладывают на плечо, в которой повышают АД до 50 мм.рт.ст. на 3 мин.

Дистальнее плеча образуется петехиальная сыпь.

2) Симптом щипка:

Ущипывают кожу груди или предплечья. Через несколько

минут образуется синяк.

3) Симптом Кожевникова:

При покалачивании перкуссионным молоточком по кожным покровам появляется синяк.

4) Симптом Коха:

После прокола кожи иглой образуется кольцеобразное

кровоизлияние.

5) Симптом Гесса:

После подкожной инъекции образуются кровоподтеки.

6) Баночная проба А.И.Нестерова:

После 3 минутной постановки вакуумной банки с монометром

(при АД - 300 мм.рт.ст.) вокруг гиперемированного пятна

подсчитывают число кровоизлияний. В норме их < 20

1 ст. кровоизлияний = 20-30

11 ст. кровоизлияний = много (> 30)

111 ст. кровоизлияний = сплошной кровоподтек

7) Баночная проба Вальдмана:

После постановки банки на 30 минут в этой области и из

пальца берут каплю крови. В мазках подсчитывают

число моноцитов. Увеличение моноцитов в 2 раза указывает

на геморрагический диатез, васкулит или авитаминоз С.

V. Методы пальпации и перкуссии применяемые у больных с заболеванием системы органов кроветворения и ихдиагностическая значимость.

1) Пальпация лимфоузлов: (затылочных, околоушных,

подчелюстных, шейных, подключичных, грудных, подмышечных,

локтевых, паховых и подколенных).

Оценивают:

величину (с горошину-до 1 см., лесной орех- до 1,5 см, грецкий

орех-до 3 см., с яблоко – более 3 см.)

- количество (одиночные или множественные)

- консистенцию (мягкие, тестовидные, плотные, бугристые)

- болезненность (болезненные, безболезненные)

- подвижность (подвижные, неподвижные)

- отечность подкожн.клетчатки (есть, нет)

- гиперемию кожи над узлами (есть, нет)

- изъязвленность над узлами (есть, нет)

- симметричность (с одной или с двух сторон-есть, нет)

- спаянность с близлежащими тканями (есть, нет)

Диагностическая значимость получаемых данных:

=Двухсторонне симметрично увеличенные лимфоузлы, безболезненные,

мягкоэластичной консистенции, не спаяные с кожей и между

собой наблюдаются при гемобластозах .

=Двухсторонне симметрично увеличенные ( в начале

заболевания системно, а позже- множественно), безболезнен-

ные, плотные или эластичные, не подвижные, с изменением

конфигурации тела, не нагнаивающиеся наблюдаются при лейкозах.

=Односторонне увеличеные в 2 раза, плотные, безболезненные,

единичные или множественные, в начале заболевания подвиж-

ные, а позже неподвижные наблюдаются при опухолевой полиадении.

=Односторонне увеличенные, безболезненные, не спаянные и

мягкие наблюдаются при инфекционной полиадении.

=Односторонне увеличенные, болезненные, спаянные с

тканями, с их припухлостью или гиперемией или с нагнаиванием

наблюдаются при лимфоадените.

2) Перкуссия и пальпация печени выявляет гепатомегалию,

которая возможна не только при гепатитах и циррозах, но и при

гемобластозах и лейкозах.

3) Перкуссия и пальпация селезенки:

Перкуссию селезенки проводят в положении больного стоя или лежа

на правом боку, с вытянутой вдоль туловища правой ниж. конечности и

согнутой в колене левой нижней конечности (положение Салли).

Первый способ перкуссии селезенки.

Слева в области левого подреберья, отступив (параллельно и

латерально) на 4 см. от линии соединяющей левое грудино-ключичное

сочленение со свободным концом XI ребра определяют поперечник.,

осуществляя перкуссию от ясного легочного звука в сторону селезенки.

Разделив поперечник перпендикулярно по полам , перкуссию ведут по

ходу определяемого длинника от ясного легочного звука в сторону

селезенки.

Второй способ ( определение- по ходу X-го ребра)

Для этого перкуссию ведут по ходу X-го ребра в сторну селезенки от

Ясного легочного звука до претупления с двух сторон. Отмечают

найденный длинник селезенки и делят его по полам перпендикулярно.

От ясного легочного звука перкуссию ведут в стороу селезенки до

Притепления по воздвигнутому перпендикуляру определяя длинник.

В норме размеры селезенки поперечник-6 см., длинник- 8 см.

Увеличение селезенки возможно от гиперплазии, гиперемии, отека или

отложениия амилоида, что наблюдается при гемолитической анемии,

тромбоцитопенической пурпуре, остр. или хр. миелоидных

лейкозах, брюшном тифе, Б. Боткина, сепсисе, малярии,

циррозах печени).

Пальпацию селезенки проводят в положении Салли.

В норме не пальпируется.

В патологии пальпируется:

а. Пальпируется умеренно увеличенной, мягкой, безболез-

ненной в результате повышенной гиперплазии.

например при лимфогранулематозе.

б. Пальпируется плотная, гладкая, безболезненная,

увеличенная, в результате гиперплазии (например при лейкозах)

или отложениях амилоида (При амилоидозах), возможно и при

циррозах.

в. Пальпируется увеличенная, умеренно болезненная селезенка в

результате воспалительного процесса. (При ее абсцессе и инфаркте).

4) Перкуссия костей: (Симптом оссалгии):

Симптом может быть положителен при значительной

гиперплазии костного мозга у больных с хронич.миело-

лейкозом, гемолитической анемией или В-12 деф. анемией.

VI.Значение аускультации сердца, яремных вен и облости селезенки:

1)Увеличение ЧСС и усиление громкости тонов сердца,

снижение АД наблюдается при острой постгеморрагической анемии.

2) Приглушенность тонов сердца, систолический шум над

верхушкой, шум «волчка» на яремных венах наблюдается

при хронической. постгеморрагической анемии или

В-12 дефицитной. анемии).

3) Шум трения брюшины над областью селезенки наблюдается

при перисплените, спленомегалии у больных с

миелолейкозом или при инфаркте селезенки.

VII. Инструментальные методы обследования больных с

заболеванием системы органов кроветворения:

1) R-скопия и графия лимфоузлов, костей, желудка и кишечника.

Выявляет: увеличение лимфатических узлов средостения при лимфо-

лейкозе, лимфогранулематозе или лимфосаркоме;

Очаговую деструкцию костной ткани и миеломы при

миеломной болезни; Уплотнение костей при остеомиелосклерозе;

Язвенную болезь желудка или эрозивный гастрит, опухоли или

эрозии кишечника при постгеморрагических анемиях.

2) УЗИ печени и селезенки и брюшных лимфоузлов.

Выявляет: очаговые или диффузные изменения в органах,

гепатомегалию, спленомегалию, увеличение лимфоузлов,

камни желчного пузыря не только при гепатитах и циррозах,

но и при гемолитической анемии или лейкозах.

3) Стернальная или подвздошная пункция костного мозга.

Иглой Кассирского на уровне 2-3 м\р пунктируют грудину и набирают в шприц костный мозг. Пунктат сдают для расчета миелограммы. Рассчитывают 3

индекса:

Лейко\Эритроцитарный (в норме=4-3\1)

Костно\Мозговой (в норме=1)

Индекс созревания эритробластов (в норме=0,8)

Выявляют: Алейкемический лейкоз.

Диагностическое значение пункции:

1. Резкое уменьшение клеток всех трех ростков кроветворения

(опустошение костного мозга, малая его клеточность) наблюдается при миелоапластической анемии.

2. Увеличение мегалобластов, мегалокариоцитов, мелоцитов, п/я и с/я

Лейкоцитов наблюдается при В-12 дефицитной анемии.

3. Увеличение полихроматофильных нормобластов и уменьшение

Эритрокариоцитов возможно при Fe-дефицитной анемии.

4. Увеличение эритро- и нормобластов наблюдается при гемолитичес-

кой анемии.

5. Сокращение красного и тромбоцитарного ростка с увеличением

бластных клеток наблюдается при остром лейкозе.

6. Резкое увеличение лимфоцитарной метаплазии наблюдается при

Хроническом лимфолейкозе.

7. Увеличение сидеробластов наблюдается при Fe-дефицитной анемии.

8. Преобладание эритро- и нормобластов (раздражение красного

костного мозга ) наблюдается при гемолитической анемии.

9. Большое количество плазматических клеток (больше 15%),

Наличие миеломных клеток и гиперплазии всех трех ростков

Наблюдается при эритремии.

10. Заполнение костно-мозгового пространства жиром и редкими мало-

клеточными очагами кроветворения наблюдается при миелопластической анемии.

4) Биопсия лимфоузлов. (проводится после местной анестезии новокаином)

(Иглой со шприцом при задержке дыхания на вдохе)

Пунктаты исследуют гистологически,цитологически,

цитохимически, микроскопически, серологически и т.д.

Может быть обнаружена полиморфно-клеточная гранулема

состоящая из лимфоцитов, ретикулярных клеток, нейтрофилов,

эозинофилов, плазменных клеток, фиброзной ткани, гигантских

клеток Березовского-Штернберга , что наблюдается при

лимфогранулематозе.

5) Трепанобиопсия.

(Из подвздошной кости иглой-торакаром захватывается

столбик гребешка кости с сохранением костно-мозговой

ткани). Гистологически оценивают клеточный состав кров.

элементов, очаговые и диффузные изменения костного

мозга.

6) Радиоизотопное сканирование селезенки.

(В\в водят эритроциты меченные радиоактивным хромом

и раствором золота)

Выявляют: изменения размеров и очаговые поражения, которые

могут быть связаны те только с гепатитом или циррозом, но и с

наличиемгемолитической анемией или лейкозов.

7) Радиоизотопная спленография.

(В\в вводится плазма или эритроциты меченные радиоактив-

ным железом).

Выявляют: очаги эритропоэза при подозрении на эритремию.

8) ЭГДС; Ректороманоскопия; Ирригоскопия.

Выявляют: кровоточащие эрозии, язвы, опухоли создающие

условия для возникновения постгеморрагических или Fe- дефицитных

анемий

9) ЭКГ.

Выявляют: снижение зубца Т и депрессию интервала ST, которые

возможны при хронических анемиях.

VIII. Анализ лабораторных методов исследования системы органов кроветворения.

1. Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови:

Важную роль имеет содержание в крови:

билирубина, холестерина, железа, кальция и др. показателей.

3) Коагулограмма и тромбоэластограмма :

Характеризуют состояние свертывающей и

противосвертывающей системы крови.

4) Анализ мочи: Может выявлять уробилинурию (при гемолитической анемии), гематурию (при анемиях) и протеинурию, цилиндрурию и белок Бенс-Джонса при миеломной болезни.

5) Анализ кала: Позволяет выявлять наличие стеркобилина (плейохромия) при гемолитической анемии и наличие глистной инвазии при анемиях.

IX. Консультации специалистов:

Назначаются для исключения патологии в соответствующих

системах и органах (ЛОР, стоматолог, эндокринолог, гинеколог,

окулист, невропатолог и др.)