Гистологическая оценка хронического гепатита

Биопсия печени остается важным методом диагностики ХГ и контроля за лечением больных. Показания к проведению биопсии печени при хроническом гепатите:

установление диагноза;

распознавание и исключение других видов повреждений;

определение степени выраженности некровоспалительного процесса (активности);

определение стадии болезни;

оценка эффективности терапии.

Глубину поражения печени и стадию заболевания определяют преимущественно путем обычного гистологического исследования. В дополнение к стандартным способам окраски часто применяют иммуногистохимические методики.

Наличие HBsAg в гепатоцитах свидетельствует о хронизации HBV-инфекции, а присутствие HBcAg — об активной репликации вируса, особенно если речь идет об избыточном накоплении HBcAg не только в цитоплазме гепатоцитов, но и в ядрах.

Тканевой HDV-антиген является более надежным маркером HDV-инфекции, чем HDV-антитела в сыворотке крови.

Степень активности ХГ определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некровоспалительного процесса. Описаны различные системы определения степени активности ХГ. Чаще всего используют полуколичественный гистологический индекс активности (HAI), известный также как система Кноделля (балльная оценка разных компонентов повреждения). Однако следует отметить, что лишь первые три составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая — стадию процесса (табл. 2.).

Таблица 2. Составные компоненты гистологического индекса активности [Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C. et al.,1981]

Гистологическая оценка степени активности в одних случаях хорошо коррелирует с клиническими и биохимическими критериями, в других — не удается выявить тесной корреляции. Это происходит по разным причинам, включая ошибки при заборе биопсийного материала и тенденцию гистологических критериев медленнее изменяться в ответ на терапевтические воздействия, чем биохимические параметры. Кроме того, не установлена природа корреляции каждого биохимического теста с особенностями клеточных изменений или повреждений.

Стадии ХГ отражают динамику его развития. Гистологическая оценка стадий основывается на оценке распространенности фиброза и цирроза. При ХГ фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, сочетаясь с явлениями перипортального некровоспалительного процесса.

Ступенчатые некрозы могут распространяться на прилежащие портальные тракты и приводить к формированию порто-портальных септ. Более того, фиброзные септы распространяются на разные расстояния от портальных трактов в печеночные дольки, порой достигая центральных печеночных вен. Эти портально-центральные септы являются признаками активности процесса в дольках и их коллапса, то есть следствием мостовидных некрозов. Предполагается, что портально-центральные септы имеют большее значение при формировании цирроза, чем порто-портальные.

Для определения стадии заболевания кроме гистологической оценки имеет важное значение отсутствие или наличие такого осложнения, как портальная гипертензия.

Цирроз представляет собой финальную и необратимую стадию ХГ. Для оценки тяжести цирроза печени предлагается пользоваться критериями Чайлда-Пью, которые основываются на данных биохимических исследований (билирубин, альбумин, протромбин) и клинических проявлениях — асцит и энцефалопатия.

Техника использования критерия Чайлда-Пью состоит в следующем: каждый из 5 приведенных показателей в группе А оценивается в 1 балл, эти же показатели в группе В оцениваются в 2 балла, а в группе С — в 3 балла. По суммарным показателям выделяют 3 группы: первая — 5—6 баллов, вторая — 7—9 баллов, третья — более 9 баллов.

В заключение следует отметить, что комплексное использование лабораторных, клинических и морфологических данных отвечает со временным потребностям диагностики хронического гепатита.

Существующие серологические тесты позволяют в большинстве случаев хронического гепатита установить этиологический диагноз и расшифровать фазы инфекции (репликация, персистирование вируса). Лабораторные и клинико-морфологические исследования помогают установить степень активности, тяжесть и стадию течения ХГ.

Следовательно, окончательный диагноз ХГ должен базироваться на трех критериях:

этиологии;

степени активности;

стадии заболевания.

Знание этих критериев дает возможность решать вопросы прогнозирования и адекватной терапии хронических гепатитов.

Тестовые задания по теме1. Обследование печени и желчных путей

Выберите один наиболее правильный ответ (один из А, Б, В, Г, Д).

1. Для какой патологии печени и желчных путей наиболее характерно наличие ксантом и ксантелазм?

А) Хронический гепатит.

Б) Острый гепатит.

В) Портальный цирроз печени.

Г) Биллиарный цирроз печени.

Д) Постневротический цирроз печени.

2. Что следует ожидать у больного с механической желтухой?

А) Положительный симптом Терье-Курвозье.

Б) Желтушная окраска кожи с положительной реакцией кала на стеркобилин (+++).

В) Желтушное интенсивное окрашивание кожи и слизистых с наличием небольшого количества стеркобилина в кале (+–).

Г) Зелёный с тёмнооливковым оттенком цвет кожи с отрицательной реакцией на стеркобилин.

Д) Положительный симптом Грекова-Ортнера.

3. О каком заболевании идёт речь, если у больного пальпируется увеличенный желчный пузырь плотно-эластической консистенции?

А) Острый холецистит.

Б) Хронический холецистит.

В) Хронический холангит.

Г) Дискенезия желчных путей.

Д) Портальный цирроз печени.

4. Для какой патологии гепато-билиарной системы наиболее характерно наличие у больного красного лакированного языка?

А) Острый холецистит.

Б) Хронический холецистит.

В) Закупорка камнем общего желчного протока.

Г) Закупорка пузырного протока камнем или опухолью.

Д) Закупорка фатерова соска камнем.

5. Что является наиболее характерным для симптома Терье-Курвозье?

А) Резкая боль в точке желчного пузыря при его пальпации на выдохе.

Б) Резкая боль в точке желчного пузыря при его пальпации на высоте вдоха.

В) Болезненность в точке желчного пузыря при поколачивании ребром ладони правого подреберья (симптом Грекова-Ортнера).

Г) Пальпация увеличенного желчного пузыря.

Д) Положительный симптом Мюсси-Георгиевского.

6. Для каких заболеваний печени наиболее характерно резкое похудание больного?

А) Хронический гепатит.

Б) Острый гепатит.

В) Портальный цирроз печени.

Г) Постнекротический цирроз печени.

Д) Биллиарный цирроз печени.

7. Какие из перечисленных ниже характеристик нижнего края печени

указывают на гепатит:

А) край острый, плотный, безболезненный,

Б) край тупой, плотный, болезненный,

В) край печени слегка закруглён, плотноватый, безболезненный.

Г) край плотный, резко болезненный, находится ниже рёберной дуги на

12 см.

Д) край печени неровный, бугристый, плотный и острый.

Ответ по коду:

А) верно – 1,2,3. Б) верно – 1,3. В) верно – 2,4. Г) верно только 4. Д) верно всё.

8. Что такое «печёночные ладони»?

1. Ярко-оранжевая окраска ладоней.

2. Равномерная гиперемия ладоней.

3. Эритема средней части ладоней.

4. Гиперемия ладоней в области тенера и гипотенера

5. Дистрофические изменения кожи в области тенера и гипотенера.

9. Какая из пальпаторных характеристик нижнего края печени и её передней поверхности характеризует цирроз печени?

1. Край закруглённый, слегка плотноватый, болезненный.

Поверхность ровная, плотная, безболезненная.

2. Край округлый, тупой, плотный, умеренно болезненный.

Поверхность ровная, плотная, безболезненная.

3. Край неровный, деревянистой плотности, безболезненный.

Поверхность плотная, неровная, бугристая, безболезненная.

4. Край округлой формы, плотный, ровный, болезненный.

Поверхность ровная, гладкая, умеренно болезненна.

5. Край острый, плотный, умеренно болезненный.

Поверхность плотная, неровная, бугристая, умеренно болезненная.

10.Какие из перечисленных ниже размеров печени по Курлову (в см.)

следует считать патологическими?

11. Выберите симптомы, характерные для заболеваний печени и желчный путей.

Приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку.

1. Жёлтое окрашивание склер и кожи.

2. Наличие красных пятен до четырёх миллиметров в диаметре на коже, имеющих лучистое строение и исчезающие при надавливании.

3. Жёлтая окраска кожи, склеры светлые.

4. Гиперемия кожи ладоней и рук.

12. Выберите симптомы, характерные для заболеваний печени и желчных

путей:

1. Приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое

плечо и правую лопатку;

2. Жёлтое окрашивание склер, слизистых и кожи;

3. Наличие красных пятен до 4 мм в диаметре, имеющих лучистое

строение и исчезающих при их надавливании;

4. Гиперемия кожи рук в области тенар и гипотенар

5. Наличие у внутренних углов век желтоватых бляшек

13.Какие из указанных ниже размеров печени по Курлову следует считать

патологическими:

14. Назовите основные причины асцита при циррозе печени:

1. Нарушение оттока крови по v. porta.

2. Повышение давления в v. porta.

3. Гиперсекреция альдостерона.

4. Гиперсекреция антидиуретического гормона.

5. Гипопротеинемия и снижение коллоидно-осмотического

давления плазмы.

15. Назовите основные причины образования желчных камней:

1. Уменьшение образования желчных кислот и фосфолипидов.

2. Увеличение сенкреции желчным пузырём муцина.

3. Повышение активности β-глюкоронидазы.

4. Увеличение образования желчных кислот и фосфолипидов.

5. Снижение активности β-глюкоронидазы.

Ситуационные задачи.

Задача №1. У больной 42 лет около двух лет отмечаются боли в правом подреберье. Они возникают на фоне погрешностей в диете (приём жирной и острой пищи). Последняя госпитализация обусловлена появлением боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку после приёма жирной пищи. Отмечена необильная рвота с примесью желчи. Рвота не принесла облегчения.

Объективно: Кожа и слизистые бледнорозовые, язык о обложен белым налётом, сухой. Живот мягкий, обычной формы, не вздут. Отмечается пальпаторная болезненность в правом подреберье и в эпигастрии, положительные симптомы Захарьина-Кера, Грекова-Ортнера и Образцова – Мерфи.

1. Какова наиболее вероятная причина болей в правом подреберье.

2. Назовите основную причину иррадиации болей в правое плечо и правую лопатку.

3. О какой патологии гепатобилиарной системы свидетельствуют положительные симптомы Захарьина-Кера, Грекова-Ортнера и Образцова – Мерфи?

Задача №2. Больная 18 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушное окрашивание склер, боли в крупных суставах, повышение температуры тела до 37,5…38,0°С. В анамнезе – рецидивирующий керато-коньюнктивит.

Объективно: Умеренное увеличение печени (размеры по Курлову 13х10х10 см) и селезёнки 9,5х8 см., В крови ускоренное СОЭ 58 мм/час, увеличение уровня γ-глобулина, антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9.

1. Для какой патологии гепатобилиарной системы характерны выше перечисленные жалобы?

2. О чём свидетельствует наличие в крови антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9?

3. Для какой патологии гепатобилиарной системы характерна триада Шарко: боли в правом подреберье, лихорадка, желтуха?

Задача №3. Больной 23 лет. 2 года назад после значительной физической нагрузки появились боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, похудение.

Объективно: Пониженного питания. Склеры и кожные покровы желтушны. Печень увеличена на 3 см, край округлый, гладкий, умеренно болезненный. Селезёнка не увеличена. В крови: билирубин общий – 54,72 мкмоль/л, непрямой – 52,16 мкмоль/л, прямой – 2,56 мкмоль/л, АЛТ – 78 ед., АСТ – 81 ед. В пунктате печени большое количество гепатоцитов крупных одно, двуядерных, в цитоплазме – мелкие и средние капли жира. Портальные тракты расширены, склерозированы Повторное обследование больного и проведение исследований через 6 лет динамики клинических и лабораторных показателей не выявило.

1. О какой патологии гепатобилиарной системы вероятнее всего свидетельствуют жалобы и данные объективного обследования?

2. О чём свидетельствуют данные биопсии печени?

3. Признаки какого процесса отражают данные биохимического исследования крови?

Ответы

№1 – Г

№2 – Г

№3 – Г

№4 – Д

№5 – Г

№6 – В

№7 – Б

№8 – Г

№9 – Г

№10 – В

№11 – А

№12 – Д

№13 – А

№14 – Д

№15 – А

Задачи:

задача №1

1. Раздражение болевых рецепторов желчного пузыря из-за его воспаления.

2. Боли в правом подреберье иррадиируют в правое плечо и правую лопатку в связи с раздражением чувствительных рецепторов блуждающего, симпатического и диафрагмального нервов.

3. Хронический холецистит в стадии обострения.

задача №2

1. Биллиарный цирроз.

2. Наличие антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9 подтверждают диагноз первичного биллиарного цирроза.

3. Триада Шарко характерна для первичного склерозирующего холонгита (лихорадка, боли в правом подреберье, желтуха) – предшественника биллиарного цирроза печени.

задача №3

1. О гепатите хроническом.

2. О хроническом гепатите.

3. Признаки обострения хронического гепатита (персистирующего).

Тестовые задания по теме 2. Основные синдромы поражения печени и желчных путей

Выберите один из наиболее правильных ответов: