БИОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИЗУЧЕНИИ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

К числу лабораторных методов исследования относят биомор­фологическое и биометрическое изучение диагностических моделей челюстей.

Для изготовления диагностических моделей челюстей полу­чают анатомические оттиски без учета смещения мягких тканей под давлением оттискного материала. Используют стандартные оттискные ложки. Чтобы хорошо отобразить область апикаль­ного базиса зубного ряда и переходную складку слизистой оболочки, нередко удлиняют борта ложки с помощью воска, ортокора или другого материала.

Основное требование, предъявляемое к оттискам и моделям челюстей, — четкое отображение зубных рядов, альвеолярных отростков, неба, бугров верхней челюсти, переходной складки слизистой оболочки, уздечек губ и языка, тяжей слизистой оболочки щек. При получении оттисков эластичными оттиск-ными массами и последующей отливке диагностических моде­лей челюстей следят, чтобы мягкие края оттиска не отгибались, особенно при формировании цоколя модели.

Оформление цоколя модели челюсти при ее отливке. Этот процесс заключается в удалении излишков гипса, сглаживании острых и неровных краев и придании формы, удобной для последующих работ. Для отливки цоколя моделей челюстей применяют различные формы: из резины, каучука, эластичной пластмассы, металла, специальные формирователи цоколя, позволяющие ориентировать диагностические модели челюстей относительно друг друга и отдельных участков лице­вого скелета. Предложены различные конструкции формирова­телей цоколя моделей челюстей.

Ориентирование зубоальвеолярных дуг в "рикусе. Достигается с помощью формирователя цоколя моделей челюстей, предложенного G. Korkhaus, модифициро­ванного Н. Bi-uckl. Его задние стенки, предназначенные для формирования цоколя моделей верхней и нижней челюстей, располагаются в одной плоскости, в связи с чем оформленные ^дели, поставленные задней поверхностью на плоскость,устанавливаются в прикусе. Сначала в формирователе отливают цоколь модели верхней челюсти. Ее обрезают, чтобы беспре­пятственно ввести в обойму. Срединный небный шов совмеща­ют со срединной линией на площадке. Для этой цели служат иглы, которые вкалывают в гипсовую модель в области небного шва спереди и сзади. После этого модель верхней челюсти прикрепляют к ориентирующей площадке пластилином или расплавленным воском. В сухую, чистую обойму формирователя цоколя вставляют четыре штифта, на которые надевают ори­ентирующую площадку с прикрепленной к ней моделью вер­хней челюсти. Модель погружают в гипс, предварительно за­литый в обойму на V„ ее высоты. Основание гипсовой модели нижней челюсти обрезают так, чтобы оно свободно помеща­лось в другой обойме, в которую переставляют направляющие штифты. Обойму заливают жидким гипсом на ³/^ ^ее высоты. Другую обойму с загипсованной моделью верхней челюсти и прикрепленной к ней моделью нижней челюсти переворачи­вают и плавно надевают на штифты до упора. Оформляют цоколь модели в области переходной складки. После затвердевания гипса вынимают запорные штифты из обойм, раскрывают их и из­влекают готовые модели челюстей.

Каждой обойме формирователя цоколя моделей челюстей отечественного производства приданы два вкладыша аналогич­ной формы, но разных размеров. Это позволяет отливать цоколи трех размеров соответственно размеру челюсти в периоде вре­менного, сменного или постоянного прикуса.

Применение прозрачной пластмассовой пластинки с нане­сенной на ней миллиметровой сеткой при ее надевании на штифты позволяет использовать формирователь цоколя моде­лей челюстей как диагностический симметроскоп.

Ориентирование зубоальвеолярных дуг в прикусе относительно краниальной части лицевого скелета. Достигается с помощью специальных приспособлений. Можно зафиксировать положение диагности­ческих моделей челюстей в пространстве черепа с использо­ванием маски лица по Ван-Луну. Основоположником гнато-статической методики получения и изучения диагностических моделей челюстей является P.W.Simon (1919, 1921). Он под­черкнул необходимость пространственной ориентации челюс­тей в декартовой системе координат, т. е. в трех взаимно пер­пендикулярных плоскостях, с целью изучения зубочелюстных аномалий. Диагностическим ориентиром избрана орбитальная вертикальная плоскость, которая, по данным Р. W. Simon, при ортогнатическом прикусе находится в поле, захватывающем внутренние ²/^ коронок верхних клыков.

Принцип методики заключается в получении оттиска с верхней челюсти с одновременной его ориентацией относи­тельно франкфуртской горизонтали. С этой целью Р. W. Simon разработал прибор, названный им гнатостатом. Во время по­лучения оттиска с верхней челюсти ручку оттискной ложки вставляют в пеналообразный паз штатива, который с помощью шарнирных соединений прикреплен к лицевой дуге. Лицевую дугу гнатостата устанавливают на лице обследуемого соответ­ственно франкфуртской горизонтали, т. е. от козелков ушных раковин до нижних краев орбит. После выведения оттиска из полости рта на лицевую дугу надевают поперечную планку с прикрепленной к ней подвижной указкой. Передний край планки подводят вплотную к указателям орбитальных точек и фикси­руют в этом положении с помощью винтов. Указку пододвигают к оттиску верхней челюсти и отмечают на нем линию распо­ложения орбитальной плоскости. Окклюзионную плоскость на гнатостатических моделях челюстей ориентируют с помощью специального формирователя цоколя соответственно франкфур­тской и орбитальной плоскостям.

Ориентирование зубоальвеолярных дуг в прикусе относительно краниальной части лицевого скелета и подбородка. Методика полу­чения и изучения гнатостатических моделей челюстей, пред­ложенная Р. W. Simon (1923), способствовала развитию орто-донтической лабораторной диагностики. А. М. Schwarz (1961) попытался повысить точность гнатостатической методики, расширить ее возможности и предложил свою конструкцию гнатостата.

Гнатостат Шварца представляет собой внеротовую дугу из толстой проволоки. В ее переднем участке имеется П-образный изгиб для укрепления оттискной ложки для верхней челюсти и для вертикального штыря с горизонтально скользящими указками для маркировки точек назион и субназион. Концы внеротовой дуги изогнуты под прямым углом вертикально. На них скользят и вращаются указки для маркировки точек тра-гион. На уровне глаз к внеротовой дуге прикреплены вертикаль­ные штыри, на которых скользят и вращаются указки для маркировки орбитальных точек. Ложку с оттиском верхней челюсти повторно вне полости рта соединяют с внеротовой Дугой. Берут прозрачную пластинку трапециевидной формы, устанавливают ее соответственно концам указок, маркирующих франкфуртскую горизонталь, и затем фиксируют. Малое осно­вание трапеции отражает положение орбитальной плоскости, большое основание — линию, соединяющую точки трагион. Пластина, ориентированная соответственно франкфуртской Горизонтали, перевернутая вместе с гнатостатом, служит ос­нованием формирователя цоколя модели верхней челюсти.

При снятии оттиска с нижней челюсти одновременно по­лучают оттиск подбородка. С этой целью А. М. Schwarz разра­ботал конструкцию оттискной каппы, к которой присоединил два металлических Г-образных штыря. К этим штырям в поло­сти рта крепят оттискную ложку для нижней челюсти. Два других штыря, отходящих от каппы, располагают параллельно ниж­нему краю нижней челюсти справа и слева. На них скользят и вращаются указки для маркировки точек гонион. Нижний край каппы должен находиться на уровне точки гнатион. После введения ложки в полость рта и получения оттиска нижней челюсти к ложке крепят каппу и получают оттиск подбородка. Устанавливают и фиксируют указки на углах нижней челюсти, маркируют точку гнатион. Затем каппу с оттиском подбородка отделяют, после чего выводят ложку и оттиск из полости рта. Повторно вне полости рта соединяют подбородочную каппу с моделью подбородка и маркированными участками углов ниж­ней челюсти. После этого модель нижней челюсти составляют в прикусе с моделью верхней челюсти и оформляют ее цоколь, как описано выше.

Гнатостатическая методика Шварца позволяет зафиксиро­вать положение зубоальвеолярных дуг относительно краниаль­ной части лица, подбородка, углов нижней челюсти, опреде­лить суборбитальную высоту лица, поскольку высота оформ­ленных в цоколе гнатостатических моделей челюстей соответ­ствует перпендикуляру между франкфуртской плоскостью и точкой гнатион

Кроме описанных выше гнатостатов, предложены гнатоста-ты Дрейфуса, Марголиса, ортогнатостат Чешинского, гнато-метр Рихельмана, прозопоскоп Ван-Луна, ньюгнатостат Гер-лаха и др Различия в методиках их применения заключаются в основном в точках и плоскостях, избранных для исследова­ния, и в количестве ориентиров.

Диагностические модели челюстей изучают в трех взаимно перпендикулярных направлениях — трансверсальном, сагитталь­ном и вертикальном. Применяют метрический, симметроско-пический, графический и другие методы исследования.

4.1. Размеры коронок зубов

Размеры коронок временных и постоянных зубов. Определяют медиолатеральные размеры коронок передних зубов и мезио-дистальные размеры коронок боковых зубов. Сумма этих раз­меров составляет размер зубного ряда. Размеры коронок 10 вре­менных или 12 постоянных зубов (резцы, клыки, премоляры и первые постоянные моляры) верхней или нижней челюсти измеряют между контактными точками этих зубов и рядом расположенных. Сравнениепоперечного размера коронок не­правильно расположенногозуба и места, имеющегося для негов зубном ряду, позволяет уточнить наличиеили дефицит места для этого зуба.Сравнение размера неправильнорасположенно­го зуба и его среднестатистической величиныпомогает диаг­ностировать макро- или микродентию.

От величины коронок верхних и нижних вторых временных моляров в значительной степени зависит их соотношение в прикусе. Если они равны, то позади зубных рядов образуется благоприятная «медиальная ступень». Если размеры коронок вторых нижних временных моляров больше верхних на 2 мм, -10 их дистальные поверхности обычно находятся в одной вер­тикальной плоскости. Если разница ширины коронок времен­ных и постоянных резцов превышает 2 мм, то может наблю­даться «дистальная ступень». Сумма ширины коронок верхних постоянных резцов в среднем на 7,1 мм больше молочных, нижних — на 5,3 мм.

Необходимость измерения ширины коронок временных зубов обусловлена тем, что после их выпадения и прорезывания постоянных места в зубном ряду для их правильного установ­ления не всегда достаточно. Предсказать такое нарушение на основании только клинического обследования трудно. В стома­тологическом колледже Мичиганского университета (США) разработана методика прогнозирования процента вероятности правильного установления постоянных зубов в зависимости от размеров коронок молочных зубов. Данные, приведенные в табл. 4 1, основаны на гармонии между размерами зубов различных групп Зная сумму ширины коронок нижних постоянных рез­цов, прорезывающихся в начальном периоде сменного прику­са, можно прогнозировать размеры постоянных клыков и премоляров, которые прорежутся в конечном периоде смен­ного прикуса. В зависимости от суммы ширины коронок нижних резцов в таблице находят соответствующую колонку, в которой представлен диапазон сумм мезиодистальных размеров клыков и премоляров с вероятностью от 5 до 95%. Для прогнозирования используют либо средний уровень вероятности 50%, либо для большей точности — 75%.

М 3 Миргазизов, А. П. Колотков и Л. А. Королева, подтвер­див данные Мичиганского университета, рекомендовали в '<линическои практике определять сагиттальный размер зубной дуги и ориентироваться на уровень вероятности 75%. С этой Целью следует измерить расстояние от вестибулярной поверх­ности центральных резцов по срединно-сагиттальной линии до пересечения с линией, проходящей через мезиальную повер­хность первых моляров (L, ^). Определяют разность между по-Дученным размером и высчитанной суммой размеров постоянТаблица 4.1. Прогноз размеров постоянных клыков и премоляров верхней и нижней челюстей в зависимости от суммы ширины коронок нижних постоянных резцов (при 75% уровне вероятности)

ных клыков и премоляров. Результат сравнивают со среднеста­тистическими показателями нормы (табл. 4.2) с учетом 2 а, после чего судят о недостатке или избытке места для зубов.

Длина зубного ряда по дуге. Методика сравнительного изу­чения длины зубного ряда по дуге и суммы ширины коронок его зубов предложена N. Nance. Если правильно сформирован зубной ряд, то его длина соответствует сумме мезиодистальных размеров составляющих его зубов. Для уточнения этих соотно­шений измеряют ширину коронок зубов (10 временных или 12 постоянных) и суммируют полученные данные. С помощью мягкой проволочной лигатуры, капроновой лески или гибкой пластиковой линейки измеряют длину зубной дуги, укладывая эти приспособления от дистальной поверхности первого вре­менного или первого постоянного моляра до дистальной по­верхности одноименного зуба противоположной стороны по середине жевательной поверхности боковых зубов через кон­тактные пункты и по режущим краям передних зубов. Сравни

Т а б л и ц а 4.2. Сагиттальное расстояние от вестибулярной поверхно­сти центральных резцов до мезиальной поверхности первых моляров (1), сумма ширины постоянного клыка и премоляров (2), разность этих па­раметров в норме (3) по данным измерений моделей челюстей

вают полученные данные и судят о соответствии или несоот­ветствии суммы размеров зубов размеру зубной дуги.

Взаимоотношения размеров резцов. Р. Топп выявил пропор­циональную взаимосвязь между суммой ширины коронок постоянных верхних и нижних резцов при постоянном орто-гнатическом прикусе. Индекс Тонна равен 1,35:

3. И. Долгополова изучила по методике, разработанной Р Топп, соотношение сумм ширины коронок молочных вер­хних и нижних резцов и подтвердила их взаимосвязь при вре­менном ортогнатическом прикусе. Индекс Долгополовой равен

Н. G. Gerlach установил, что соотношение размеров верхних и нижних резцов взаимосвязано с глубиной резцового перекры­тия. При прямом прикусе гармоничное соотношение верхних и нижних резцов возможно при индексе 1,23±3%. Передний сегмент должен быть меньше бокового на 10±3%. Если он равен боковому сегменту или больше, то зубы располагаются тесно.

При глубоком резцовом Перекрытии индекс равен 1,42 (индекс Малыгина).