БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Нарушения (аномалии) прорезывания зубов включают ряд заболеваний:

1) воспаления, связанные с прорезыванием зуба (затрудненное прорезывание зуба - острый и хронический перикоронит);

2) неправильное положение зуба (смещение, возникшее в процессе прорезывания) - дистопированный зуб;

3) неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку (полуретенированный зуб);

4) задержка прорезывания полностью сформированного зуба через компакт­ную пластинку челюсти (ретенированный зуб).

Чаще болезни прорезывания зубов развиваются в области нижнего зуба мудрости.

Перикоронит - воспаление мягких тканей, окружающих коронку зуба при его неполном или затрудненном прорезывании.

Этиология и патогенез. Этиологическим фактором острого или хронического перикоронита является обычная микрофлора полости рта. Благоприятные условия для ее раз­вития имеются в зубодесневом кармане, под капюшоном сли­зистой оболочки у нижнего зуба мудрости. Скопления пищевых остатков, клетки слущенного эпителия, слизь являются средой, где размножаются и активизируются стрептококки, стафило­кокки, палочковидные формы, анаэробные бактерии и др.

Перикоронит - заболевание, развивающееся в маргинальном отделе периодонта. Воспалительные заболевания при затрудни­тельном прорезывании зуба чаще возникают у нижнего зуба мудрости. Патогенез перикоронита достаточно сложен. Сущест­вует несколько предположений о причине заболевания. Одно из них связано с травмой слизистого капюшона в процессе прорезывания нижнего зуба мудрости и развитием эрозий и изъязвлений на слизистой оболочке. Нередко может прорезаться медиальный бугор (или оба бугра) и за счет развивающихся хронических воспалительных явлений происходит рубцевание края слизистого капюшона. Это еще больше задерживает отток из-под него и затрудняет прорезывание зуба.

Другая точка зрения на патогенез перикоронита основана на анатомо-топографических особенностях нижней челюсти. В процессе фило- и онтогенеза она уменьшается и нижнему зубу мудрости не хватает места в челюсти. Поэтому при про­резывании он может освободиться от покрывающей слизистой оболочки - капюшона, а в отдельных случаях и от костной ткани. Скопление детрита, изъязвление слизистой оболочки вследствие травмы при жевании определяют развитие воспа­лительных явлений.

Клиническая картина. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости (перикоронит) может иметь острое и хроническое течение.

Больные острым перикоронитом жалуются на боли в области нижнего третьего большого коренного зуба, затрудненное жевание, иногда боль при глотании. Общее состоя­ние, как правило, удовлетворительное, температура тела повы­шается незначительно - до 37,2-37,5 °С. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Открывание рта вначале свободное и малоболезненное. Далее оно становится ограниченным и болезненным (воспалительная контрактура I степени). Воспалительные явления могут про­грессировать, а ограничение открывания рта нарастает (воспа­лительная контрактура II степени), усиливается болезненность при глотании.

Слизистая оболочка у нижнего зуба мудрости гиперемирована, отечна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху капюшона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и нижнего свода преддверия рта на уровне нижних моляров. В отдельных случаях воспалительные явления рас­пространяются на слизистую оболочку небно-язычной дужки, щеки. Зуб мудрости может быть весь прикрыт капюшоном слизистой оболочки и, только приподняв его, можно увидеть его коронку. В других случаях видны медиальный бугор или оба бугра нижнего зуба мудрости и только дистальная часть прикрыта капюшоном. При надавливании на капюшон из-под него выделяется серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления, развивающиеся в тканях, окружающих зуб, протекают различно в зависимости от возможностей оттока экссудата из-под капюшона. Нередко отток из-под капюшона затруднен за счет рубцовых изменений его края. На течение заболевания влияет расположение зуба мудрости в альвеолярном отростке. В одних случаях наблюдается смещение коронки в щечную сторону, реже - в язычную. Часто нижний зуб мудрости нак­лонен вперед, и при осмотре видна дистальная часть коронки, а медиальная часть обращена вниз и прилегает ко второму нижнему большому коренному зубу.

Острый перикоронит может перейти в хроническую форму, когда воспалительные явления полностью не стихают и нередко повторяются обострения. Последнее часто связано с недостаточным оттоком экссудата после рассечения или ис­сечения капюшона над зубом мудрости, развитием патологи­ческого процесса в кости.

Осложнением острого перикоронита является позддимолярный периостит. Он развивается вследствие распространения гнойной инфекции из маргинального периодонта и из-под капюшона в клетчатку ретромолярного пространства, где форми­руется поднакостничный абсцесс. Заболевание характеризуется клиническими симптомами острого перикоронита, но боли вы­ражены сильнее и интенсивнее, особенно при глотании (зубная ангина). Воспалительные явления распространяются из поза­димолярного пространства на слизистую оболочку крыловидно-нижнечелюстной складки и нижний свод преддверия рта, мягкое небо, щеку. Более выражена воспалительная контрактура жева­тельных мышц (II-III степени), появляется отек тканей поднижнечелюстного треугольника и щечной области. Увеличены и болезненны лимфатические узлы поднижнечелюстного тре­угольника.

Диагноз. Перикоронит диагностируют на основании характерной клинической картины и рентгенологических данных. На рентгенограмме видно положение третьего нижнего моляра, состояние его периодонта, отношение к каналу нижней челюсти. Характерна резорбция кости, чаще от шейки зуба по ходу корня, нередко в виде полулуния.

Лечение. Острый перикоронит лечат преимущественно в условиях поликлиники. Терапия перикоронита зависит от выра­женности воспалительных явлений, общей и местной картины заболевания, а также от рентгенологических данных.

Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалитель­ные явления. В начальной стадии процесса может оказаться эффективным промывание промежутка между нависающей сли­зистой оболочкой и коронкой нижнего зуба мудрости анти­септическими растворами и введение между ними тонкой полости йодоформной марли.

Наиболее эффективна перикоронаротомия - рассечение ка­пюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть, а также тканей ретромолярной области с последующим промыванием и дренированием раны.

Хороший лечебный эффект дает одно-двукратная лидокаиновая или тримекаиновая блокада по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна инфильтрация тканей, окружающих третий моляр с добавлением антибиотика, фурацилина, протеолитических ферментов).

Показан прием внутрь анальгина, амидопирина, димедрола, супрастина. Назначают тепловые процедуры в виде ванночек для рта, полосканий, ингаляций; физические методы лечения - УВЧ, микроволновую терапию по 5-7 процедур, излучение гелий-неонового лазера. При воспалительной припухлости околочелюстных мягких тканей, лимфадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение лампой соллюкс.

После стихания воспалительных явлений необходимо на основании клинических и рентгенологических данных решить вопрос о судьбе зуба. Если после проведенной терапии воспа­лительные явления стихли, коронка полностью освобождена от капюшона и зубу достаточно места в альвеолярном отростке, он находится в правильном прикусе с антагонистом, то на этом лечение можно считать законченным. Если же коронка зуба прикрыта слизистой оболочкой, проводят иссечение капюшона. Иссечение капюшона целесообразно проводить после стихания острых воспалительных явлений.

При неправильном положении зуба, нехватке места в альвеолярном отростке нижний зуб муд­рости удаляют. Рецидивирование воспалительного процесса требует более радикальных вмешательств - иссечения капюшона и чаще удаление зуба.

Лечение позадимолярного периостита заключается в пер­вичной хирургической обработке гнойной раны. Разрез про­изводят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к нижнему своду преддверия рта. При этом следует отделить слизисто-надкостничный лоскут от кости. В отдельных случаях при воспалительной инфильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продолжают по альвеолярному отростку на уровне моляров. Проводят лечение по схеме, рекомендованной выше для острого перикоронита, а также назначают сульфаниламидные препараты. Очень важны систематические ежедневные перевязки и лечение гнойной раны.

Осложнения. Гнойный процесс часто распространяется из позадимолярного пространства кнаружи - к нижнему своду преддверия рта, в щечную область; внутрь и кзади - в сторону крыловидно-нижнечелюстной складки и мягкого неба; кнаружи и кзади - на область тела у ветви нижней челюсти. В резуль­тате распространения инфекции течение острого перикоронита и позадимолярного периостита может осложняться развитием остеомиелита тела и ветви нижней челюсти, абсцессов и флегмон в прилегающих околочелюстных мягких тканях: щечной, подъя­зычной, в том числе челюстно-язычном желобке, крыловидно-нижнечелюстном и окологлоточном пространствах, околоушно-жевательной, височной, поднижнечелюстной и других областях (рис. 1).

Рис. 1. Схема распространения гноя при перикоронарите.

а - ветвь нижней челюсти; б - жевательная мышца; в - медиаль­ная крыловидная мышца; г - мин­далина; д - язык; е - околоушная слюнная железа.

Повторное обострение процесса при позадимолярном пери­остите может вызвать гибель компактного слоя ветви нижней челюсти и развитие вторичного кортикального остеомиелита.

Неправильное положение в зубном ряду прорезавшегося зуба, или расположение его вне зубного ряда - смещение зуба. Это происходит чаще всего в результате нарушения по­следовательности и сроков прорезывания зубов, в связи с чем они занимают неправильное положение. Чаще наблюдается смещение нижнего зуба мудрости, реже - верхнего. Положение зуба разнообразно: на верхней челюсти зуб смещен в сторону преддверия рта или в сторону собственно полости рта, на твердое небо; на нижней челюсти - в сторону преддверия рта или за пределы альвеолярной дуги в собственно полость рта.

Кроме этого, может наблюдаться смещение медиальное, дистальное, от средней ли­ний, поворот зуба и др., а также низкое или высокое положение зуба. Смеще­ние нижних и верхних зу­бов мудрости также разно­образно. На верхней челю­сти смещение зуба мудро­сти характеризуется про­резыванием зуба в сторо­ну щеки, что часто ведет к развитию эрозий, декубитальных язв.

На нижней че­люсти смещение зуба мудрости наблюдается часто. Нижний третий большой коренной зуб чаще из-за недостаточного места в альвеолярном отростке занимает неправильное положе­ние, чаще смещается в сторону преддверия рта, реже - в соб­ственно полость рта за пределы альвеолярной дуги. Зуб мудрости может занимать наклонное положение ко второму моляру, вплоть до горизонтального.

Диагноз ставят на основании клинического исследования и рентгенологических данных. На рентгенограмме определяется положение третьего нижнего большого коренного зуба. Может наблюдаться изменение костной ткани в его окружности, чаще участок резорбции ее располагается позади коронки.

Лечение. Обычно в период смены зубов все виды сме­щения зубов легко устраняются и, как правило, до 14-15 лет лечение смещения проводится различными ортодонтическими методами. Эти методы применяют и в возрасте после 15 лет. Однако в таких случаях успех ортодонтического лечения не­постоянен. Чаще лечение сводится к удалению зубов мудрости на верхней челюсти. Иногда возможно устранение травмы сошлифовыванием бугров.

При развитии воспалительных явлений при смещении ниж­него зуба мудрости лечебные мероприятия дают лишь временный эффект. После ликвидации воспалительных явлений и клинико-рентгенологического обследования решается вопрос о возможности прорезывания зуба и занятия им нормального положения, но чаще ставится вопрос об удалении зуба.

Удаление смещенного нижнего зуба мудрости проводят чаще в поликлинике, у некоторых больных - в стационаре. - используют операцию альвеолотомии (рис.2а-г).

Техника операции следующая:

Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают угло-образный разрез через слизистую оболочку и надкостницу в области наружной поверхности альвеолярной части нижней челюсти (рис.2а). Отслаивают от кости слизисто-надкостничный лоскут. В одних случаях при помощи прямого элеватора или ключа Леклюза вывихивают зуб и далее щипцами, изогнутыми по плоскости, извлекают его. В других случаях при помощи бор­машины спиливают кость, покрывающую зуб, постепенно осво­бождая его (рис.2б). Далее, используя элеваторы и щипцы, вывихивают и извлекают зуб (рис.2в). При удалении смещенного зуба могут быть различные непредвиденные моменты: необходимость удаления зуба по частям (методом выпиливания); травмирование второго нижнего коренного зуба, особенно в случаях наклона коронки нижнего зуба мудрости к нему; резорбция кости (глубокий костный карман); травмирование канала нижней челюсти и кровотечение из сосудов. При операции следует учитывать возможность этих осложнений. После удаления нижнего зуба мудрости надо промыть рану, слизисто-надкостный лоскут уло­жить на место и фиксировать швами (рис.2г).

В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидо­пирин, сульфаниламидные препараты, физические методы ле­чения и с 4-6-го дня - упражнения лечебной физкультуры.

Рис.2.Схема операции альвеолотомии, удаления ретенированного 48 зуба

Осложнения. При смещении зубов воспалительные явления могут повторяться и приводить к осложнениям, опи­санным при перикороните.

Полуретенированный зуб. Неполное прорезывание через костную ткань челюсти или слизистую оболочку зуба наблю­дается в области клыков, вторых резцов на верхней челюсти, нижнего и верхнего зубов мудрости.

Клиническая картина полуретенированного зуба характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка. В результате постоянной травмы слизистой оболочки, прилегающей к прорезы­вающейся части коронки зуба, возникает воспаление вокруг нее. Иногда полуретенированный зуб обнаруживают при появ­лении воспалительных явлений в участке альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. При исследовании определяют утолщение альвеолярного отростка, покрытое покрасневшей отечной слизистой оболочкой. Иногда полуретенированный зуб ничем себя не проявляет и может быть случайно обнаружен при рентгенографии.

Диагноз ставят по данным клинической картины болезни и рентгенологического исследования.

На рентгенограмме виден зуб, расположенный в альвеоляр­ном отростке тела челюстей. Коронка или только часть ее прикрыта костной тканью. Полуретенированный зуб часто смещен, особенно нижний зуб мудрости. Прорезывание полуретенированных клыков и вторых резцов на верхней челюсти чаще про­исходит в сторону твердого неба, клыков, премоляров на нижней челюсти - в сторону преддверия рта.

Лечение по поводу полуретенированного зуба опера­тивное - удаление. У подростков и лиц юношеского возраста иногда возможно ортодонтическое лечение (кроме верхних и нижних третьих больших коренных зубов). Полуретенированные нижние и верхние зубы мудрости подлежат удалению (методика операции описана при лечении ретенированных зубов).