Лечение. Методы лечения основных расстройств питания стали намного более совершенными за время, прошедшее с 1930-х годов

Методы лечения основных расстройств питания стали намного более совершенными за время, прошедшее с 1930-х годов, когда анорексию пытались лечить с помощью фрейдовского психоанализа. Тогда считалось, что люди с анорексией отказываются есть из-за фиксированных неосознаваемых конфликтов, связанных с орально-садистскими страхами, оральным зачатием и дикими фантазиями (Foreyt & McGavin, 1998), а ожирение рассматривалось как своего рода беременность. Эффективное лечение расстройства требовало обнаружения этих страхов путем инсайта, помогающего выявить эмоциональные травмы. Теперь признано, что лечение обычно предполагает нечто значительно большее, чем инсайт, и должно начинаться как можно раньше.

Сегодняшние возможности лечения, особенно психологические вмешательства, ведут к все более успешным исходам у подростков и взрослых с расстройствами питания. При анорексии базирующиеся на психологии методы терапии часто включают в себя работу с другими членами семьи и используют достижения когнитивно-поведенческой терапии (cognitive-behavioral therapy, CBT), а также более традиционную психотерапию, центрированную на личности и семье (Garner & Needleman, 1997). При булимии когнитивно-поведенческие подходы приносят заметную пользу (Compas, Haaga, Keefe, Leitenberg & Williams, 1998; Dare & Eisler, 1997). Bo многих случаях эти психологические вмешательства осуществляются в сочетании с госпитализацией или медицинским наблюдением. Фармакологические методы лечения также получают признание, особенно если они дополняются когнитивно-поведенческими методами, нацеленными непосредственно на установки, представления и модели поведения, поддерживающие диету, обжорство или очищение.

Первым важным шагом при лечении является определение того, грозит или нет человеку серьезная опасность, требующая его госпитализации. Условия, служащие основанием для госпитализации, включают в себя чрезмерную и стремительную потерю веса, серьезные метаболические нарушения, клиническую депрессию или возможность суицида, безудержное обжорство и очищение, психоз (NIMH, 1994b). В большинстве случаев стационарное лечение бывает кратковременным, если доступны психологическое консультирование и амбулаторная психотерапия. В более тяжелых случаях пациент должен оставаться в больнице в течение недель или месяцев, чтобы набрать, по меньшей мере, 90% своего нормального веса (Garner & Needleman, 1997).

Фармакологическое.Из-за тесной связи анорексии и булимии с аффективными расстройствами, чтобы вылечить расстройства питания и некоторые виды ожирения, используют ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин (прозак) (Dunner et al., 1999). Благотворные эффекты этого лекарства, способствующие снижению веса, были обнаружены случайно во время клинической проверки его способности регулировать настроение. Считалось, что люди с ожирением потребляют большое количество углеводов, чтобы поднять себе настроение, и что ощущение благополучия может быть достигнуто искусственно путем регулирования уровня серотонина.

Однако на сегодняшний день ни одно из лекарств не доказало свою полезность или эффективность при лечении симптомов анорексии; ни одно не улучшает систематически долговременное сохранение веса на определенном уровне, не меняет искаженное представление человека о себе и не предотвращает рецидивы (Craighead & Agras, 1991; Garner & Needleman, 1997; W. G. Johnson, Tsoh & Vanrado, 1996). Напротив, все согласны, что антидепрессанты играют полезную роль в лечении булимии, но, вероятно, не в качестве оптимального первичного метода лечения (Compas et al., 1998; W.G. Johnson et al., 1996). Пациенты с булимией могут позитивно реагировать на антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина, если прием лекарств продолжается в течение 6 месяцев или около того и сопровождается доказавшими свою эффективность психосоциальными методами лечения, которые описаны ниже (Agras et al., 1994; Leitenberg et al., 1994). Хотя медикаментозная терапия приносит пользу, особенно в случае больных, которые не реагируют на психологическую терапию, когнитивно-поведенческая психотерапия остается более эффективным подходом, нежели лечение только лекарствами (Ferguson & Pigott, 2000; Goldstein et al., 1995).

Психосоциальное.Наличие и эмоциональных, и физиологических проблем при расстройствах питания требует всестороннего плана лечения, лучше всего силами лечебной бригады, состоящей из терапевта, диетолога, психотерапевта и психофармаколога. Как только расстройство питания диагностировано и возможность любой другой болезни исключена на основании медицинских показаний, клиницист определяет, можно ли пациента лечить амбулаторно. При этом может стать важным участие семьи, с тем чтобы помочь ее членам справиться со своими страхами и волнениями, а также заручиться их поддержкой. В случае юных пациентов участие семьи часто бывает целесообразным и часто обязательным, поскольку родители несут ответственность за благополучие своего ребенка и могут дать важные указания и советы, которые сделают лечение более успешным (Dare & Eisler, 1997). В некоторых случаях разрешение семейных проблем, подобным тем, о которых упоминалось ранее, таких как родительская психопатология, семейная изоляция и неудовлетворительные отношения между родителями и ребенком, являются решающим фактором излечения от расстройства питания. Поправившиеся пациенты считают разрешение семейных и межличностных проблем основой своего выздоровления (Hsu, Crisp & Challender, 1992).

Этиология и течение анорексии приводят к расстройству, которое поддается лечению хуже, чем булимия; тем не менее терапевтические вмешательства, разумеется, все же осуществляются. Первоначальная фаза лечения должна включать в себя восстановление веса, что может потребовать госпитализации пациента в качестве меры, предохраняющей от возможных осложнений (Baran, Weltzin & Kaye, 1995). Однако восстановление веса может оказаться наиболее легкой частью процесса лечения. Многие пациенты восстанавливают прежний вес, находясь в больнице, но паттерн потери веса и искаженных представлений продолжает проявляться и после того, как их выписывают из больницы, если не уделить серьезного внимания семейным и индивидуальным факторам, которые прежде всего привели к озабоченности контролем за приемом пищи.

Учитывая важнейшее значение психосоциальной терапии, возникает вопрос, в чем она должна заключаться в случае пациентов с анорексией? Тогда как лечение булимии прошло множество клинических проверок, которые привели к ясному пониманию того, какие методы оказываются наиболее действенными, с пациентами, страдающими анорексией, проводилось меньшее количество исследований. Вероятно, это обстоятельство вызвано намного меньшей распространенностью данного расстройства, а также трудностью случайного определения пациентов с угрожающими жизни расстройствами в условиях контрольной группы.

Альтернативой сравнению лечебной группы с контрольной является распределение пациентов по двум разным видам лечебных условий и сравнение относительной эффективности последних. Робин, Зигель и Мойе (Robin, Siegel & Moye, 1995) описывают превосходный пример подобной стратегии. Поведенческую терапию семейных систем (behavioral family systems therapy, BFST) сравнивали с эго-ориентированной индивидуальной терапией (ego-oriented individual therapy, EOIT) в течение 16-месячного курса лечения 22 подростков с анорексией. Поведенческая терапия семейных систем делала акцент на родительский контроль приема пищи, когнитивное реструктурирование и обучение коммуникации, помогающей в решении проблем, тогда как эго-ориентированная индивидуальная терапия придавала повышенное значение наращиванию силы эго, автономии подростка и инсайту. Оба метода лечения привели к улучшениям в массе тела и нормализации менструаций, а также обеспечили заметное уменьшение негативной коммуникации и конфликтов между родителями и подростком. Эти изменения сохранялись затем в течение 1 года, критического периода для выздоровления, и были повторены в последующей работе (Robin et al., 1999).

Как было упомянуто, оптимальным первичным методом лечения людей с анорексией, которые молоды и живут дома, является семейная терапия. Внешнее единодушие, демонстрируемое членами семей девушек с анорексией, часто рассматривается клиницистами как попытка замаскировать скрытую или открытую агрессию и избежать конфликтов. Поэтому чтобы восстановить здоровые паттерны коммуникации, часто требуются вмешательства, основанные на участии семьи (Shugar & Krueger, 1995). Подключая к процессу лечения всю семью, психотерапевты могут адресовать свое внимание семейным установкам относительно формы тела и идеальной фигуры, которые могут восприниматься подростком как завуалированные, но критические оценки. Как только вес вернулся к приемлемому уровню и стала возможной семейная поддержка, когнитивно-поведенческие методы, подобные описанным выше, могут быть сосредоточены непосредственно на ригидных представлениях, самооценке и процессах самоконтроля пациента.

Семейная терапия не предполагает в обязательном порядке, что все члены семьи приходят на прием одновременно (совместная семейная терапия); иногда наилучшим подходом являются встречи психолога с членами семьи порознь. Например, вместо того чтобы бороться с негативными паттернами интеракций между членами семьи, такими как избежание конфликтов и образование семейных альянсов (как это практиковалось в ранней работе Минухина и его коллег — Minuchin et al., 1978), психотерапевт может побудить родителей проконтролировать паттерны питания своего подростка, с тем чтобы предотвратить госпитализацию, может укрепить моральное состояние родителей и привлечь их к последующей терапии. Фокусирование внимания на характере болезни и ее лечении помогает также избежать дальнейшей критики ребенка и возложения вины на членов семьи (Dare & Eisler, 1997). Работа с родителями отдельно от их дочерей-подростков (которая, разумеется, делает невозможной борьбу с паттернами интеракций и альянсами) показала себя столь же эффективной, как и совместные методы, и даже оказывается еще более полезной в случае семей с высоким уровнем критики и враждебности (Le Grange, Eisler, Dare & Russell, 1992; Eisler et al., 1998, 2000).

Аналогичные результаты были получены в исследованиях, которые сочетали индивидуальную амбулаторную психотерапию с семейной терапией. Сеансы амбулаторной индивидуальной и семейной психотерапии в течение трех месяцев оказались столь же эффективными, как и интенсивное стационарное лечение во время годичного последующего наблюдения за показателями прибавления в весе, нормализацией менструаций и ключевыми психологическими переменными (Crisp et al., 1991). Два года спустя группа, состоявшая из амбулаторных пациентов, которых лечили индивидуально, по-прежнему чувствовала себя особенно хорошо (Gowers, Norton, Halek & Crisp, 1994).

Наиболее эффективные современные методы терапии в случае булимии включают в себя когнитивно-поведенческое лечение, осуществляемое индивидуально или с привлечением семьи (Bardone, Vohs, Abramson, Heatherton & Joiner, 2000; Fairburn, Jones, Peveler, Hope & O'Connor, 1993). Когнитивно-поведенческие терапевты меняют модели пищевого поведения путем вознаграждения или формирования адекватного поведения и помогают пациентам изменить искаженные или ригидные паттерны мышления, которые могут способствовать их озабоченности едой. Когнитивно-поведенческая психотерапия стала стандартным методом лечения нервной булимии и также образует теоретическую базу для многих методов лечения анорексии (Garner & Needleman, 1997). Этот метод лечения является оптимальным в случае пациентов, чей возраст не позволяет использовать семейную терапию и чьи симптомы находятся в пределах от умеренных до тяжелых.

Клиническое применение когнитивно-поведенческой психотерапии было расширено с целью выявления специфических факторов, которые порождают стремление к обжорству и очищению желудочно-кишечного тракта; эта терапия также занимается основополагающими межличностными вопросами, которые беспокоят некоторых пациентов. Целями когнитивно-поведенческой психотерапии являются модификация патологических когнитивных установок на значимость формы и веса тела и замена попыток ограничить диету и очистить желудочно-кишечный тракт более нормальными паттернами питания и физической активности (W. G. Johnson et al., 1996). Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении булимии состоит из нескольких компонентов (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993). Сначала пациентов обучают самостоятельному отслеживанию количества потребляемой ими пищи и эпизодов обжорства и очищения, а также всех мыслей и чувств, которые провоцируют эти эпизоды. Это обучение сочетается с регулярным взвешиванием; конкретными рекомендациями, как достичь желаемых целей (такими как введение в рацион питания избегаемой пищи и планирование меню с целью нормализации пищевого поведения и обуздания ограничивающей диеты); когнитивным реструктурированием, нацеленным на выявление привычных ошибок в рассуждениях и основополагающих допущений, связанных с развитием и сохранением расстройства питания; и регулярным обзором и ревизией этих процедур, чтобы предотвратить рецидивы.

Некоторые факты свидетельствуют, что эффективность стандартной когнитивно-поведенческой психотерапии может быть увеличена за счет дополнительных компонентов. Один из подходов — использование интерперсональной (межличностной) терапии, которая занимается ситуативными и личностными вопросами, способствующими развитию и сохранению болезни (McIntosh, Bulik, McKenzie, Luty & Jordon, 2000). В лечебном исследовании, в котором пациентов определяли случайным образом в условия поведенческой терапии, когнитивно-поведенческой психотерапии или интерперсональной терапии, у тех, кто подвергался когнитивно-поведенческой психотерапии или интерперсональной терапии, в ходе 1- и 6-летних последующих наблюдений отмечались схожие улучшения (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Fairburn et al., 1995).

В течение двух последних десятилетий лечение булимии прогрессировало стремительными темпами, и когнитивно-поведенческая психотерапия проявила себя как надежный метод лечения этого расстройства (Compas et al., 1998). Тем не менее при диспансерном наблюдении полная ремиссия отмечается, в среднем, у немногим более половины (55%; Agras, 1991) — трех четвертей (73%; Reas, Williamson, Martin & Zucker, 2000) людей с булимией, которых лечат с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии. Если участники подвергаются первичному лечению в течение первых нескольких лет болезни, то вероятность выздоровления превышает 80% (Reas et al., 2000).