Причины. Почему люди предпочитают голодать, доводя себя почти до истощения, или едят столько, что оказываются на грани болезни?

Почему люди предпочитают голодать, доводя себя почти до истощения, или едят столько, что оказываются на грани болезни? Серьезные последствия для физического и психического благополучия, к которым могут привести расстройства питания, вызвали к жизни множество теорий. Не удается выделить какой-то одиночный фактор в качестве основной причины того или иного вида расстройств питания, а поиск причин осложняется проблемой причинности — «курица или яйцо». Вызваны ли нарушения паттернов питания нейробиологическими процессами или же проблемы питания ведут к изменениям в нейробиологии?

Чтобы объяснить постепенный дегенеративный процесс формирования расстройства питания, необходимо признать участие в нем всех трех основных этиологических сфер — биологической, социокультурной (включая семью и сверстников) и психологической, — которые могут действовать в одиночку или сообща, вызывая нарушения саморегуляции у конкретного индивида. Всем нам известен культурный акцент на худобу, самоконтроль и упражнения, который создает идеализированный образ, определяющий эталон привлекательности (особенно среди женщин, но также и среди мужчин). Мы увидим, что эти социокультурные аспекты играют очень важную роль в инициировании проблемных паттернов питания.

Биологическая составляющая.Практически нет возражений, что нейробиологические факторы играют лишь незначительную роль в возникновении анорексии и булимии. Однако подобные факторы могут способствовать сохранению расстройства из-за своего воздействия на аппетит, настроение, восприятие и регуляцию энергии (Wilson et al., 1996).

Логично предположить, что биологические механизмы (ген? нейрохимический процесс?), действуя вместе или в одиночку, несут ответственность за нарушение нормальных регуляторных функций. Незначительное отклонение переадресует проблему человеку, который подрывает свои нормальные регуляторные процессы в непродуманной попытке достичь целей, связанных с весом или диетой. Этот подрыв может вызвать повсеместные изменения в центральной нервной и нейроэндокринной системах, которые, в свою очередь, вызывают новые нарушения. Тем самым столь же логично допустить, что способность контролировать такие важные реакции организма, как голод и аппетит, может приводить к неестественным привычкам питания, которые заканчиваются нездоровым паттерном приема пищи.

Генетические и конституционные факторы.Как правило, расстройства питания носят семейный характер. Исследования, проводившиеся в последнее десятилетие, установили, что у родственников пациентов с анорексией или булимией, особенно у родственников женского пола, расстройство питания возникает в 4-5 раз чаще, чем среди населения в целом (Kaye et al., 2000; Strober, Freeman, Lampert, Diamond & Kaye, 2000). Исследования близнецов, в которых легче контролировать генетические факторы, показали, что наследуемость анорексии составляет 58%, а это свидетельствует, что этиологическую роль играют и общие генетические, и общие средовые факторы риска (Wade, Bulik, Neale & Kendler, 2000).

Если булимия и анорексия связаны с генетическими факторами, что именно наследуется? Некоторым людям может быть свойственна биологическая уязвимость, которая взаимодействует с социальными и психологическими факторами, увеличивая вероятность развития у них расстройства питания (Bulik, Sullivan, Wade & Kendler, 2000). Например, наследуемые черты личности, такие как эмоциональная неустойчивость и слабый самоконтроль, создают предпосылки того, что индивид ответит на стресс эмоциональной реакцией, что в свою очередь может приводить к импульсивному приему пищи в попытке избавиться от чувств, связанных со стрессом.

Нейробиологические факторы.Поскольку серотонин регулирует чувство голода и аппетит, этот нейротрансмиттер оказался в центре внимания как возможная причина и анорексии, и булимии (Monteleone, Brambilla, Bortolotti & Maj, 2000). В сущности, присутствие серотонина ведет к чувству сытости и желанию снизить потребление пищи, поэтому понижение уровня серотонина способствует постоянному чувству голода и потреблению большего количества пищи за один прием: идеальное условие для обжорства.

Очень убедительные результаты, подтверждающие, что булимия обусловлена серотонином, дают исследования, изучающие связь диеты с доступностью в головном мозге триптофана, вещества, участвующего в образовании серотонина. Еда, богатая белком или бедная углеводами, понижает уровень триптофана; еда, богатая углеводами, его повышает. Иными словами, переедание сладостей и крахмалосодержащих продуктов создает условия в головном мозге, которые обеспечивают производство большего количества серотонина, что в итоге ведет к чувству сытости.

Чтобы проиллюстрировать этот процесс, Коуэн, Андерсон и Фэрберн (Cowen, Anderson & Fairburn, 1992) сравнили диетические привычки здоровых испытуемых и пациентов с булимией и обнаружили, что у последних после употребления в пищу продуктов, богатых белками, отмечалось значительное снижение уровня серотонина в плазме крови. Кроме того, женщины, принимавшие участие в исследовании, были более восприимчивы, чем мужчины, к понижающим уровень триптофана эффектам диеты, бедной углеводами. Таким образом, обжорство (которое обычно связано с пищей с высоким содержанием углеводов), особенно у женщин, повышает доступность триптофана, тем самым временно увеличивая уровень серотонина в головном мозге и предопределяя компенсаторную реакцию (Jimerson, Lesem, Kaye & Brewerton, 1992). Однако по-прежнему не известно, является ли причиной проблем, связанных с доступностью серотонина в головном мозге, диета или же они являются характеристиками, предшествующими болезни. Уилсон с коллегами (Wilson et al., 1996) идет дальше, указывая, что диета может быть основным фактором в изменении уровня серотонина в мозге и что как только произошли результирующие изменения в паттернах питания, может начаться замкнутый цикл.

Из-за сходства анорексии и булимии с другими видами болезненных привычек, исследователи задаются вопросом, не являются ли эти расстройства формой «пищевой зависимости». Подобная зависимость может быть вызвана биохимическими причинами (скажем, дисбалансом серотонина) или может даже носить социокультурный характер, так как женщины страдают расстройствами питания чаще, чем мужчины, тогда как мужчины чаще страдают от расстройств, связанных с употреблением наркотических веществ и азартными играми (М. Reid & Burr, 2000). Хотя расстройствам питания не присущи признаки зависимости, которые отличают другие виды болезненных привычек, в клинических и социальных выборках они, как правило, связаны со злоупотреблением наркотическими веществами и зависимостью от них (Wilson, 1999). Однако эта связь не является причинной, и более вероятно, что их совместное проявление связано с личностью больного или с другими характеристиками.

В дополнение к связям между депрессией и расстройствами питания ученые выявили биохимическое сходство между людьми с расстройствами питания и лицами с обсессивно-компульсивным расстройством (obsessive-compulsive disorder, OCD). Известно, что уровень серотонина аномален как у людей с депрессией и расстройствами питания, так и у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Кроме того, многие люди с булимией демонстрируют обсессивно-компульсивное поведение, столь же тяжелое, как и у пациентов с диагнозом обсессивно-компульсивное расстройство, а пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством часто присуще патологическое пищевое поведение.

Одним словом, у людей с расстройствами питания обнаруживают некоторые нейробиологические патологии, хотя эти проблемы, вероятно, являются скорее следствием, чем первичной причиной, полуголодной диеты или цикла обжорства/очищения. Чтобы понять, как могут первоначально нарушаться нормальные паттерны питания, требуется внимательно изучить культурные и психологические компоненты расстройств питания.

Социальная составляющая.Особенности современной западной культуры практически предопределяют появление расстройств питания (Pinel, Assanand & Lehman, 2000). Личная свобода, акцент на немедленное удовлетворение желаний, доступность пищи в любое время дня и ночи, отсутствие надзора и культурный идеал диеты и физических упражнений с целью похудания становятся весомыми факторами влияния (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Эти факторы способствуют тому, что стремление к худобе и акцент на форму тела и внешность становятся ключом к успеху.

Социокультурные факторы.Озабоченность подростков недоеданием и перееданием общеизвестна (С. Mueller et al., 1995), что позволяет нам задать вопрос: какие аспекты западной культуры заставляют кого-то, чаще всего молодую женщину, подавлять естественный ритм организма и подвергать себя мучительной и опасной практике полуголодной диеты или частого очищения желудочно-кишечного тракта?

Хорошо известно, что для большей части молодых белых женщин из средних и высших классов общества самооценка, счастье и успех в значительной степени определяются физической внешностью, и большинство расстройств питания представляют собой стремление иметь позитивные чувства в отношении собственной внешности и самоконтроля. В действительности параметры тела сами по себе слабо или вообще не коррелируют в долговременном плане с личным счастьем и успехом; более важны представление о себе и самоэффективность человека. Однако, как объясняет Браунелл (Brownell, 1991), может иметь место столкновение между нашей культурой и нашими физиологическими границами, поскольку средняя североамериканская женщина в возрасте от 17 до 24 лет весит на 2,5 кг больше, чем это было 20 лет назад, и она не удовлетворена своей фигурой.

Диета и «быстрые и простые» программы похудания являются еще одним культурным феноменом, поэтому неудивительно, что 80% девочек-подростков соблюдают диету с целью контроля своего веса (Wilson et al., 1996). Обеспокоенность физической привлекательностью выявлена также среди детей, которым всего 7-8 лет (Hsu, 1990). Вдобавок чаще хотят похудеть женщины из групп с высоким социально-экономическим статусом, чем из групп с низким уровнем жизни. Школы и колледжи-интернаты, где социальное влияние повышает уязвимость подростков, являются средой, которая иллюстрирует связь между социально-экономическим статусом и расстройствами питания (Steiner-Adair, 1990).

Немногие оспорят утверждение, что расстройства питания более распространены среди женщин из-за полоролевой идентификации. Образы женщин XXI в. и представления о том, что значит быть женственной, основаны преимущественно на идее, что девушки должны быть миловидными (т. е. не полными), чтобы привлекать внимание окружающих и удостаиваться их похвалы, тогда как юноши вызывают восхищение своими достижениями. Телосложение и самооценка коррелируют у девочек, но не у мальчиков, к тому времени, когда они переходят в четвертый класс (Striegel-Moore, Silberstein & Rodin, 1986). Такие данные подтверждают взгляд, что на отношения, от которых зависит идентичность и самооценка молодых женщин, чрезмерно влияют внешняя привлекательность и представление о фигуре (Hefferman, 1996; Strong, Williamson, Netemeyer & Geer, 2000), и это снова указывает на социальное давление как на весомый фактор, обусловливающий расстройства питания.

Полоролевая идентификация тесно связана с культурными нормами и ожиданиями, поэтому неудивительно, что женщинам в различных культурах свойственно разное восприятие идеального веса тела. Коган, Бхалла, Сефа-Деде и Ротблум (Cogan, Bhalla, Sefa-Dedeh & Rothblum, 1996) изучили межкультурные тренды в установках по отношению к тучности и худобе и то, как они влияют на паттерны диеты среди молодых женщин из Соединенных Штатов и Ганы. Женщины из Ганы, в сравнении с американками, считали идеальными для обоих полов более внушительные параметры тела. Американки придавали большее значение показателям воздержанности в еде и нарушенного пищевого поведения и считали, что избыточный вес препятствует социальному признанию.

Отмечается один тревожный факт: молодые афро-американки в США стали больше стремиться к худобе в связи с повышенной критикой со стороны сверстниц в отношении веса и внешности (Striegel-Moore et al., Schreiber, Pike, Wilfley & Rodin, 1995; Striegel-Moore et al., 2000). Влияния культуры, вместе с основанными на гендере ожиданиями, являются сильными детерминантами представлений человека об идеальных параметрах тела и связанных с ними паттернов питания и диеты.

К счастью, возможно, что эти социокультурные паттерны постепенно смещаются в сторону более здоровых норм пищевого поведения и образа жизни. С 1982 по 1992 год в студенческих городках отмечено значительное снижение симптомов расстройств питания, увлеченности диетой и неудовлетворенности фигурой (Heatherton, Nichols, Mahamedi & Keel, 1995). Повышенное осознание опасности различных расстройств питания и паттернов диеты можно объяснить распространением здравоохранительной рекламы, увеличением числа ток-шоу и телепередач, посвященных обсуждению этих расстройств и здоровому образу жизни (Heatherton et al., 1995). Возможно, как дальнейшее следствие этих информационных усилий, также будут меняться социокультурные представления о важности правильного питания и удовлетворенности своим телом.

Семейные влияния.Исследователи и клиницисты, рассматривая причины расстройств питания, придают большое значение роли семьи и родительской психопатологии в частности. Они заявляют, что альянсы, конфликты или паттерны взаимодействия внутри семьи могут играть причинную роль в развитии расстройств питания у некоторых детей (Minuchin, Rosman & Baker, 1978). Соответственно, расстройство питания у подростка может быть функционально в том, что оно отвлекает внимание от базовых конфликтов в семье, таких как супружеские разногласия, направляя его на более очевидную (симптоматическую) проблему.

<Внешние данные актрисс, которые заставили сесть на диету тысячи людей.>

Ввиду важности участия семьи в формировании ценностей подростка, понятно, что семейные процессы могут способствовать озабоченности весом и контролем за диетой. Например, мать, которая недовольна весом своей дочери или которая сама часто садится на диету и призывает дочь делать то же, может ненамеренно стать соучастницей в развитии расстройства питания (Fairburn, 1994). Аналогичным образом родители, которые много пьют или употребляют наркотики (Garfinkel et al., 1995), или часто отсутствуют, проявляют безразличие, слишком требовательны или критично настроены (Fairburn, 1994), могут заложить основу для последующего возникновения булимии и других расстройств у своих детей. Молодые люди, выздоравливающие после расстройства питания, могут также сталкиваться со строгим контролем и критикой со стороны других членов семьи, что может негативно сказываться на выздоровлении (Herzog, Kronmueller, Hartmann, Bergmann & Kroeger, 2000).

Давние клинические предположения, что основополагающей причиной расстройств питания у некоторых людей может быть сексуальное насилие над ребенком, подтверждаются продолжающимися исследованиями этого важного вопроса. Выборка из общей совокупности показала, что женщины с булимией подвергались в детстве сексуальному насилию примерно в 3 раза чаще, чем женщины без этого расстройства (35 и 12,5%, соответственно) (Garfinkel et al., 1995). Схожие результаты были получены по выборкам подростков школьного возраста из общей совокупности, где подростки, у которых был велик риск нарушения режима питания, чаще сообщали о негативном восприятии своей семьи и родителей и о случаях сексуального или физического насилия (Neumark-Sztainer, Story, Hannan, Beuhring & Resnick, 2000). Вдобавок дети, подвергающиеся сексуальному насилию, сообщают о многих ранних признаках возможных расстройств питания, таких как более высокий уровень неудовлетворенности весом, а также очищение желудочно-кишечного тракта и соблюдение диеты (Wonderlich et al., 2000).

Эту связь между насилием и расстройствами питания должно умерять осознание того, что сексуальное насилие над детьми является скорее общим фактором риска, повышающим вероятность психопатологии, нежели каким-то специфическим,грозящим расстройствами питания. Подобные явления не являются редкостью в жизни как индивидуумов с расстройствами питания, так и лиц с другими психическими расстройствами (Fairburn, 1994). Предположительно, сексуальное насилие над детьми связано со многими нежелательными исходами у подростков и взрослых, из которых расстройства питания наиболее заметны. (Эти вопросы обсуждаются далее в главе 14.)

Значимость семейных факторов способствовала появлению ценных лечебных подходов, как мы увидим это позже в настоящей главе. Тем не менее семейные факторы следует рассматривать в связи с индивидуальными и социокультурными факторами, если мы хотим объяснить, почему конкретные особенности расстройств питания проявляются в одних семьях с подобной динамикой, но не в других.

Психологическая составляющая.Понимание роли психологических процессов в развитии расстройств питания требует учета весомых социальных и культурных воздействий, указанных выше. Внешнее давление, побуждающее человека выглядеть худым и контролировать свой вес и внешний вид, взаимодействует с определенными психологическими характеристиками, повышая вероятность расстройства питания, особенно во время важных переходных периодов развития. Это сложный, интерактивный процесс, уходящий корнями в многочисленные слои биологических, семейных, личностных и средовых факторов. Понятно, что эта усложненность затрудняет выявление причинных связей.

Учет психологических составляющих, связанных с расстройствами питания, берет свое начало с пионерских работ Хильды Брух (Bruch, 1962, 1973), которая первой предположила, что полуголодная диета, практикуемая людьми с анорексией, связана с их стремлением к автономии, компетентности, контролю и самоуважению. Она связала это стремление с неспособностью родителей признать и подкрепить потребность в независимости, проявляющуюся у детей, что дает толчок дальнейшей спутанности сознания, которая может привести к основным симптомам анорексии: искаженному представлению о собственном теле; к неспособности признать внутренние ощущения (голод и сытость) и эмоции и прореагировать на них; и к всеохватывающим чувствам неэффективности и потери самоконтроля. Ее ранняя работа заложила основу когнитивно-поведенческим вмешательствам, используемым в настоящее время. Брух предложила постепенное, но осознанное избавление от ложных представлений и ошибок в мышлении, вытекающих из ущербного опыта развития, и побуждала пациентов учиться здоровым способам выражения своих мыслей и чувств, делая это в искренней и более прямой манере (J. A. Silverman, 1997).

<У людей, страдающих нервной анорексией, чрезмерные физические упражнения могут превратиться в навязчивость.>

Артур Крисп, еще один пионер в понимании и лечении расстройств питания, считает, что анорексия — это разновидность расстройства фобического избегания, в котором вызывающими страх объектами являются нормальный вес и форма тела взрослого человека. Он описывает этот страх метафорически — как бегство от роста (Crisp, 1997). В результате семейных и культурных влияний, молодая женщина может посчитать себя полной, когда она достигает половой зрелости, и параметры и вес ее тела начинают меняться, приближаясь к показателям взрослого человека. Реагируя на это, она пытается сохранить свой препубертатный вес, стараясь избежать нежелательных аспектов собственного роста. Разумеется, это стремление превращается в порочный круг, поскольку попытка сохранить препубертатный вес тела встречает мощное биологическое сопротивление, поэтому девушка продолжает упорствовать в своем стремлении к худобе, «страхуясь» против этих неумолимых сил природы. В результате человек с анорексией испытывает страх перед потерей контроля над своими попытками избежать роста, который часто переходит в страх перед тем, что вес может превысить 45 кг. Подобно идеям Хильды Брух, это объяснение привело к появлению важных лечебных методов.

Подростков с анорексией клинически описывают как страдающих навязчивостью и ригидных, отличающихся эмоциональной сдержанностью, предпочитающих привычную обстановку, испытывающих большую потребность в одобрении и плохо адаптирующихся к изменениям (Casper, Hedeker & McClough, 1992). Психологические составляющие, лежащие в основе подобных клинических особенностей, составляют триаду личностных качеств: избегание неприятностей, малое стремление к новизне и зависимость от вознаграждения (Strober, 1991). Подобные качества делают людей уязвимыми перед такими событиями, как наступление половой зрелости, которые подрывают их тщательно сохраняемое чувство самости.

Недавнее 10-летнее диспансерное наблюдение за пациентами с анорексией показало, что проблемы с навязчивостью, непреодолимыми влечениями и социальными интеракциями сохранялись даже среди тех, кто восстановил свой вес, и это привело исследователей к заключению, что данные проблемы могут быть скорее конституционными, чем являться следствием расстройства (Nilsson, Gillberg, Gillberg & Rastam, 1999). Кроме того, более чем у 80% людей с начавшейся в юности анорексией отмечался, по меньшей мере, один эпизод серьезной депрессии или дистимии в течение 10 лет после начала заболевания (Ivarsson, Rastam, Wentz, Gillberg & Gillberg, 2000). Исследователи считают, что часто наблюдаемая связь между анорексией и депрессией может быть вызвана генетическими факторами, которые повышают вероятность обоих расстройств (Wade, Bulik, Neale & Kendler, 2000).

Подростки с булимией демонстрируют несколько иные личностные характеристики, включая перепады настроения, слабый контроль за своими импульсами и обсессивно-компульсивное поведение (Aragona & Vella, 1998). В исследовании, проведенном Гарфинкелем и его коллегами (Garfinkel et al., 1995), у лиц с булимией серьезные депрессии возникали в течение жизни в три раза чаще, а тревожные расстройства — примерно вдвое чаще по сравнению со средними показателями. Среди людей с булимией, по сравнению с теми, кто не страдал этим заболеванием, чаще отмечались специфические фобии, агорафобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство и алкогольная зависимость. Кроме того, среди примерно одной трети клинических выборок подростков с булимией (АРА, 2000) и около 10% социальных выборок учащихся средней школы, которые отвечали критериям булимии (Timmerman, Wells & Chen, 1990), имело место также злоупотребление алкоголем или стимуляторами с целью контроля аппетита. В связи с психологическими факторами проявляются и определенные половые различия. Женщины с хроническими симптомами булимии сообщают о стремлении к худобе чаще, чем мужчины с подобными хроническими симптомами, но эти же самые мужчины чаще сообщают о перфекционизме (чрезмерном стремлении к совершенству) и межличностном недоверии (Joiner, Katz & Heatherton, 2001).

Расстройства питания почти всегда сопровождаются другими расстройствами. Социальные выборки, в которых подростков отбирают случайным образом и интервьюируют по поводу возможных психических расстройств, показывают, что почти 90% тех, кто удовлетворяет критериям расстройства питания, также страдают другими расстройствами Оси I, обычно депрессией, тревогой или обсессивно-компульсивным расстройством (Lewinsohn, Striegel-Moore & Seeley, 2000; Zaider, Johnson & Cockell, 2000). Хотя генетические звенья, бесспорно, играют определенную роль, исследователи также сосредоточивают свое внимание на личностных характеристиках, таких как перфекционизм, ригидность или невротичность, которые могут быть общим звеном среди этих расстройств (Goldner, Srikameswaran, Schroeder, Livesley & Birmingham, 1999; Podar, Hannus & Allik, 1999). Например, люди, отличающиеся большой потребностью в перфекционизме и ежедневно испытывающие высокий уровень стресса, также чаще демонстрируют симптомы депрессии (Hewitt & Flett, 1993). Аналогичным образом у индивидуумов с высоким уровнем перфекционизма, а также считающих себя слишком полными, отмечается большая вероятность симптомов булимии (Joiner, Heatherton, Rudd & Schmidt, 1997). Выражаясь проще, несоответствие между фактическим «я» (в данном случае воспринимаемым весом) человека и идеальным «я» (стремлением к совершенству) увеличивает вероятность проблем питания, особенно среди женщин.

Давайте рассмотрим практический пример того, как предшествующая информация может быть представлена в динамической перспективе. Девушке с булимией или анорексией кажется, что ее попытки ограничить свою диету и похудеть помогают ей обрести контроль над собственной жизнью и стать более совершенным человеком — представления, которые сформировались в детстве и обнаружили себя, когда она столкнулась с трудностями ранней юности. То, что превратилось в ригидность, присущую анорексии, или стремление обрести контроль, характерное для булимии, могло начаться как умеренная диета. Девушка может непреднамеренно перейти к опасному паттерну питания из-за неудовлетворенности весом и формой тела, и ее усилия на первых порах бывают вознаграждены снижением веса и ощущением повышенного контроля и самооценки, как это описывает во врезке 13.4 бывшая гимнастка Эрика Строук.