Филлипа: Надежно хранимая тайна.

Нервная булимия проявилась у Филлипы в 18-летнем возрасте. Как и у Марты, начало ее странного пищевого поведения приходится на то время, когда девушка села на диету Но Филлипа начала прибавлять в весе, поскольку много ела по ночам. Вместе с лишним весом пришло отвращение к себе. «Мне казалось, что мое тело мешает мне добиться успеха в школе и познакомиться с парнем. Я смотрелась в зеркало несколько раз в день, думая: «Мне совсем не хочется быть в этом теле». В моей жизни не было минуты, чтобы я не думала о каком-нибудь аспекте своей внешности».

Хотя Филлипа соблюдала диету и выполняла упражнения, чтобы похудеть, в отличие от Марты она регулярно поглощала пищу в больших количествах и поддерживала нормальный вес, вызывая у себя рвоту. Филлипа часто ощущала себя эмоциональной пороховой бочкой — раздраженная, напуганная, подавленная. Неспособная понять собственное поведение, Филлипа полагала, что никому другому это также не под силу. Девушка чувствовала себя изолированной и одинокой. Как правило, когда дела шли плохо, ее охватывало неконтролируемое желание есть сладости. Филлипа съедала по несколько фунтов [1 фунт = 0,45359 кг] конфет и пирожных за один присест и часто не могла остановиться, пока не приходила в изнеможение или у нее не начинались сильные боли. Затем, переполняемая чувством вины и отвращения, она вызывала у себя рвоту

Эти пищевые привычки приводили Филлипу в такое смущение, что она хранила их в тайне до тех пор, пока, подавленная своими нарастающими проблемами, не попыталась совершить самоубийство. К счастью, попытка не удалась. Когда Филлипа выздоравливала в больнице, ее направили в клинику расстройств питания, где она начала участвовать в групповой терапии. Там она стала принимать лекарства, чтобы избавиться от болезни, нашла понимание и получила столь ей необходимую помощь от других людей, у которых была та же проблема. Улыбаясь, Филлипа объясняет: «Там я поняла, что моя самооценка совершенно не коррелирует с моей внешностью или с тем, что обо мне могут думать другие» (National Institute of Mental Health [NIMH], 1994b).

Из двух основных форм расстройств питания, поражающих подростков и молодых людей, булимия встречается намного чаще, чем анорексия. Диагностические критерии DSM-IV-TR, перечисленные в табл. 13.2, фиксируют, что основным признаком расстройства являются приступы обжорства. Поскольку большинство из нас ест определенную пищу в определенное время, можно задать вопрос: «Что именно следует понимать под обжорством?» Как отмечено в критериях, обжорство— это эпизод переедания, который должен включать в себя как поглощение объективно большого количества пищи (большего, чем люди обычно съедают в подобных случаях), так и отсутствие контроля.

Таблица 13.2. Основные особенности диагностических критериев нервной булимии, указанные в DSM-IV-TR

А. Повторяющиеся эпизоды обжорства. Эпизод обжорства характеризуется двумя следующими признаками:

(1) Поглощение, в дискретный период времени (например в течение любого 2-часового периода) пищи в количестве, определенно большем, чем то, которое большинство людей съедает за аналогичный период времени и при аналогичных обстоятельствах.

(2) Ощущение отсутствия контроля за потреблением пищи во время эпизода (например, человек чувствует, что не может перестать есть или контролировать, что и сколько он ест).

В. Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение с целью предотвратить прибавление в весе, например произвольно вызванная рвота, злоупотребление слабительными, мочегонными средствами, клизмами или другими препаратами; голодание или чрезмерные упражнения.

С. Приступы обжорства и неадекватное компенсаторное поведение происходят, в среднем, по меньшей мере, дважды в неделю на протяжении 3 месяцев.

D. Чрезмерное влияние формы и веса тела на самооценку.

Е. Нарушение имеет место не только во время эпизодов нервной анорексии.

Специфические виды:

Очищение: Во время текущего эпизода нервной булимии человек регулярно вызывал у себя рвоту или злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами.

Отсутствие очищения:Во время текущего эпизода нервной булимии человек использовал другие неадекватные компенсаторные действия, такие как голодание или чрезмерные упражнения, но регулярно не вызывал у себя рвоту и не злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами.

(Источник: DSM-IV-TR, АРА, 2000)

Обжорство нельзя охарактеризовать каким-то конкретным количеством съеденной пищи — необходимо также учитывать контекст поведения. Так, к нему не относится переедание во время праздников или банкетов. Хотя большинство людей, страдающих обжорством, сообщают о том, что они переедают готовые кулинарные продукты, а не свежие фрукты и овощи, количество съеденной пищи, которое они рассматривают как обжорство, варьирует в широких пределах. В среднем, при обжорстве люди потребляют около 1500 килокалорий, что примерно в 5 раз больше того количества, которое они обычно поглощают во время одного приема пищи (Rosen, Leitenberg, Fisher & Khazam, 1986).

Люди с булимией из чувства стыда пытаются скрыть от окружающих приступы обжорства. Таким образом, хотя обжорство не планируется, может сформироваться определенный ритуал, когда человек, зная, что рядом никого нет, принимает мгновенное решение (например на пути домой с поздней вечеринки) остановиться, купить и съесть огромное количество пищи. Как правило, обжорство следует за переменами настроения или межличностным стрессом, но может также быть связано с сильным голодом, вызванным диетой, или с чувствами, касающимися своей внешности или фигуры. Хотя эти чувства могут исчезать на какое-то время, депрессивное настроение и самокритичность обычно возвращаются (R. A. Gordon, 2000).

Вторая важная составляющая диагностических критериев предполагает попытки как-то компенсировать приступ обжорства. Компенсаторное поведениенацелено на предотвращение прибавления в весе после эпизода обжорства и включает в себя такие действия, как произвольно вызванная рвота, голодание, упражнения и злоупотребление мочегонными, слабительными средствами, клизмами или таблетками для похудания. Критерии выделяют два вида булимии: очищение, когда имеет место регулярная произвольно вызванная рвота, или злоупотребление слабительными или мочегонными средствами (т. е. передозировка этих лекарств, чтобы снизить содержание в организме жидкостей и твердых веществ), и отсутствие очищения, когда индивид использует другие формы компенсации, например голодание или чрезмерные упражнения.

Приблизительно две трети людей с булимией практикуют очищение желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенным компенсаторным приемом после эпизода обжорства является произвольно вызванная рвота — стимуляция рвотного рефлекса с помощью пальцев или какого-либо приспособления — метод, о котором сообщают 80-90% индивидов с булимией, обращающихся за помощью. Рвота вызывает немедленное избавление от физического дискомфорта и уменьшает страх перед прибавлением в весе.

Другой паттерн компенсаторного поведения обнаруживает себя в социальных выборках индивидов, удовлетворяющих критериям булимии (тех, кто не обращается за помощью, но выявлены с помощью телефонных или личных интервью). На рис. 13.3 показаны различные виды компенсаторного поведения у мужчин и женщин, которые удовлетворяли всем критериям нервной булимии на основании их ответов на часть пунктов Опроса о состоянии здоровья, который проводился в Онтарио и в котором более 800 человек были проинтервьюированы лично на предмет их отношения к своему здоровью. Среди этих не обращавшихся за помощью лиц предпочитаемыми средствами компенсации обжорства оказались интенсивные упражнения и строгая диета. В отличие от клинических выборок, только 1 из 5 опрошенных назвал среди компенсаторных действий рвоту (Garfinkel et al., 1995). Исследование социальных (неклинических) выборок не выявило сколько-нибудь значительных различий между людьми с булимией, которые очищают кишечник, и теми, кто этого не делает (Walters, Neal, Eaves & Health, 1993).

Рис. 13.3. Компенсаторные действия в случае полного синдрома нервной булимии среди социальных выборок. (Источник: Garfinkel et al., 1995).

Подобно лицам с ограничительным видом анорексии, подростков и взрослых с булимией часто описывают как ригидных и придерживающихся установки «все или ничего» (Joiner, Katz & Heatherton, 2000; Lilenfeld et al., 2000). Они считают себя либо полностью контролирующими происходящее, либо полностью потерявшими контроль, и видят повседневные события в черно-белом свете. Марта обнаружила подобное мышление, когда заметила: «Мне казалось, что еда — это нечто, над чем я имею полный контроль, и я не хотела лишаться этого контроля». Филлипа также продемонстрировала абсолютистское мышление, приписав свои несчастья только одному обстоятельству: «Мне казалось, что мое тело мешает мне добиться успеха в школе и познакомиться с парнем». Подобные представления соотносятся с критериями DSM-IV-TR, которые указывают на значимость формы и веса тела для самооценки.

Женщинам с булимией, так же, как и женщинам с анорексией, свойственны повышенная неудовлетворенность пропорциями своего тела и искажение истинных параметров своей фигуры. Неудовлетворенность фигурой и искажение более тесно связаны с когнитивными факторами, такими как тенденциозность внимания, памяти и избирательная интерпретация или суждение, чем с каким бы то ни было фактическим нарушением перцептивной способности (Cash & Deagle, 1997).

Медицинские последствия хронической булимии могут быть весьма серьезными, хотя они не настолько тяжелы, как последствия анорексии. Типичные жалобы на физическое здоровье включают в себя усталость, головные боли, надутость щек (из-за увеличения слюнных желез) и полное или значительное разрушение зубной эмали, особенно на внутренней поверхности передних зубов (из-за контакта с зубами кислого содержимого желудка). У женщин иногда отмечаются нарушения менструального цикла или аменорея, хотя не ясно, связаны ли эти проблемы с колебаниями веса, с другими недостатками питания или со стрессом. Электролитический (кислотно-щелочной) дисбаланс из-за практики очищения кишечника иногда бывает настолько серьезным, что вызывает значительные медицинские проблемы. Во врезке 13.3 приведены сигналы опасности при булимии, которые указывают на необходимость дальнейшей оценки и вмешательства.