Оценка соответствия работы респиратора потребностям больного

Оценка эффективности триггирования. Попытка спонтанного вдоха вначале регистрируется на кривой пищеводного давления - первая временная точка (рис. 10.1). Затем отмечается снижение P_aw (вторая временная точка) и только потом - изменение кривых потока и объема (третья временная точка). Время между первым и вторым событием, а также величина колебаний пищеводного давления прямо пропорциональны работе больного, затрачиваемой на преодоление внутреннего PEEP. Время между второй и третьей точкой зависит от быстроты отклика респиратора на дыхательную попытку.

Рис. 10.1. Отклик респиратора на дыхательную попытку больного. а, б - время от начала дыхательной попытки до достижения порога триггирования; б, в - время отклика респиратора на преодоление порога триггирования; в, г - время от начала подачи вдоха до достижения желаемой скорости потока.

Сравнительный анализ кривых P_es, P_aw и потока позволяет также точно установить, сколько дыхательных попыток больного завершились подачей механического вдоха, а сколько "пропали даром" (рис. 10.2). Уменьшить число "пропавших" попыток можно разными способами. Самый простой подход - увеличить чувствительность триггера. Однако иногда возможны и нестандартные решения. Например, избыточная величина давления в режиме Pressure Support удлиняет механический вдох, что приводит к неэффективности следующей дыхательной попытки, наступающей слишком рано. В этой ситуации можно увеличить порог переключения с вдоха на выдох с 25 до 40 -50%, а можно просто уменьшить величину давления поддержки (рис. 10.3). Также облегчают триггирование своевременная диагностика и компенсация внутреннего PEEP. Очевидно, что столь нестандартные решения можно принимать только на основе графического анализа.

Рис. 10.2. Анализ кривых потока, давления в пищеводе и в дыхательных путях у пациента с ХОБЛ [Georgopoulos D. et al., 2006]. Тонкие сплошные стрелки - неэффективные дыхательные попытки, характеризующиеся значительной отрицательной амплитудой на кривой пищеводного давления и "зазубринами" на кривых давления в дыхательных путях и потока. Толстые незакрашенные стрелки - резкое снижение экспираторного потока и искажение формы его кривой из-за появления инспираторных попыток больного. Можно также заметить значительную задержку между моментом появления искажения на кривой потока и началом механического вдоха на кривой давления в дыхательных путях. Толстые закрашенные стрелки - большая начальная амплитуда (спайк) экспираторного потока, свидетельствующая о наличии ограничений для выдоха.

Рис. 10.3. Улучшение триггирования в режиме Pressure Support при уменьшении величины давления поддержки и изменение чувствительности триггера [Georgopoulos D. et al., 2006]. а - слишком высокое давление поддержки удлиняет время вдоха и приводит к появлению неэффективных дыхательных попыток во время вдоха (толстая стрелка). Недостаточная чувствительность триггера является причиной нетриггированных дыхательных попыток во время выдоха (тонкие стрелки); б - все дыхательные попытки больного поддержаны режимом Pressure Support.

Анализ кривых P_es, P_aw и потока позволяет выявить такие причины аутоциклирования, как кардиогенные осцилляции и скопление избыточного количества секрета в контуре респиратора (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Аутоциклирование в режиме Pressure Support [Georgopoulos D. et al., 2006]. Высокочастотные колебания давления, которые лучше видны на кривой пищеводного давления, приводящие к появлению второго механического вдоха в отсутствие Дыхательной попытки больного. Первый и третий вдохи триггированные. Видна различная форма триггированных вдохов и нетриггированного. Причина высокочастотных колебаний - скопление воды в контуре или высокий ударный объем сердца.

Подбор оптимального отношения вдоха к выдоху. Анализ кривой потока позволяет диагностировать незавершенность выдоха: кривая не возвращается к нулевой отметке. Следовательно, отношение вдоха к выдоху слишком велико. Иными словами, вдох слишком длинный, чтобы осталось время для выдоха. Описываемая ситуация приводит к развитию ауто-РЕЕР. График потока в этом случае напоминает таковой при аутоциклировании из-за утечек по контуру (рис. 10.5).

Рис. 10.5. Один из признаков наличия ауто-РЕЕР - незавершенность выдоха: кривая экспираторного потока не доходит до нуля (обозначено стрелкой).

Длительность механического вдоха, не соответствующая потребностям больного, вызывает еще ряд проблем. Слишком большое установленное время вдоха приводит к тому, что больной пытается дышать самостоятельно во время незавершенного вдоха. При слишком коротком времени вдоха больной начинает вдыхать во время незавершенного выдоха (рис. 10.6).

Рис. 10.6. Несоответствие длительности механического вдоха потребностям больного [Maclntyre N., Branson R., 2001]. а - слишком короткий вдох (больной начинает вдыхать во время незавершенного выдоха); б - слишком длинный вдох (больной начинает вдыхать во время незавершенного вдоха). Преждевременные дыхательные попытки обозначены стрелками.

Неоправданно короткое время вдоха может вызвать также двойное триггирование из-за продолжающейся инспираторной попытки в то время, когда респиратор окончил механический вдох и открыл экспираторный клапан (рис. 10.7).

Рис. 10.7. Двойное триггирование [Georgopoulos D. et al., 2006].

Время вдоха в режиме Volume Control неоправданно короткое. Первая дыхательная попытка вызывает задержку экспираторного потока и искажение формы кривой давления в дыхательных путях (тонкая стрелка). Вторая дыхательная попытка вызывает достаточное для повторного триггирования снижение давления в дыхательных путях (толстая стрелка).

Подбор скорости доставки вдоха, адекватной потребностям больного. При отсутствии графического монитора соответствие режима подачи механического вдоха и дыхательного паттерна больного оценивают путем простого наблюдения за пациентом. Скорость изменения пикового потока подбирают по комфортности ощущений больного и ритмичности его дыхания. Более тонкая регуляция возможна при графическом анализе кривых давления и потока. При проведении ИВЛ в режиме Volume Control оптимальной является такая скорость, которая обеспечивает практически вертикальный подъем кривой давления в дыхательных путях (рис. 10.8).

Рис. 10.8. Оптимальность респираторной поддержки при проведении ИВЛ в режиме Volume Control. а - скорость пикового потока недостаточная, что проявляется большим отрицательным давлением на кривой Р_es; б - увеличение скорости пикового потока сопровождается уменьшением отрицательной "впадины" на кривой пищеводного давления. Однако скорости потока недостаточно, так как на кривой давления в дыхательных путях имеется "впадина", свидетельствующая дыхательным усилиям больного; в - оптимальная скорость пикового потока: восходящая часть кривой P_aw близка к вертикальной, отрицательное давление в пищеводе - незначительное.

При недостаточной скорости потока можно отметить изменение формы и наклона кривой давления. Угол между ней и горизонтальной осью становится острым. Кроме того, на ней появляются волны, соответствующие дополнительным дыхательным усилиям больного. При проведении вентиляции в режиме Pressure Control недостаточная скорость нарастания давления в дыхательных путях сопровождается направленным вверх изгибом кривой давления. При избыточной скорости на кривой давления появляются осцилляции (рис. 10.9).

Рис. 10.9. Оптимальность респираторной поддержки при проведении ИВЛ в режиме Pressure Control. а - скорость нарастания давления недостаточная, что проявляется направленным вверх изгибом кривой Р_aw а также большим отрицательным давлением на кривой P_es; б - скорость нарастания давления оптимальная, что отражается линейной формой восходящей части кривой Р_aw и подтверждается наибольшей величиной вдуваемого дыхательного объема; в - скорость нарастания давления избыточная, о чем свидетельствует наличие осцилляции на кривой P_aw.

Оптимальная скорость нарастания давления сопровождается линейной формой восходящей части кривой и приводит к поступлению максимально возможного дыхательного объема для данного уровня давления и податливости легких. Более точная диагностика несоответствия скорости потока потребностям больного возможна при дополнительном анализе кривой давления в нижней трети пищевода, который демонстрирует значительное снижение уровня этого давления в начале вдоха.

Оценка достаточности создаваемого давления поддержки. Об оптимальности подбора параметров вентиляции в режиме Pressure Support свидетельствует косонисходящая форма кривой потока. Наличие на ней начального спайка, сопровождающегося одновременно регистрируемым спайком на кривой Давления в дыхательных путях, свидетельствует об избыточной величине скорости нарастания давления (рис. 10.10, а).

Рис. 10.10. Оптимальность подбора параметров вентиляции в режиме Pressure Support [Georgopoulos D. et al., 2006]. a - наличие на кривой потока начального спайка, сопровождающегося одновременно Регистрируемым спайком на кривой давления в дыхательных путях (указано стрелкой) свидетельствует об избыточной величине скорости нарастания давления; б - округленная форма кривой потока сопровождается повышением давления в конце вдоха. Три возможные причины: низкая скорость нарастания давления, значительные усилия мышц вдоха, преждевременная активность мышц выдоха.

Закругленная форма кривой потока обычно сопровождается повышением давления в конце вдоха (см. рис. 10.10, б). К таким характеристикам дыхательного цикла могут приводить три причины. Первая - слишком низкая скорость нарастания давления в дыхательных путях. Увеличение этой скорости позволяет справиться с проблемой. Вторая причина - значительные усилия мышц вдоха. Когда инспираторные мышцы наконец-то расслабляются, респиратор не успевает на это отреагировать, что приводит к избыточному повышению давления в дыхательных путях. Решить проблему в этом случае возможно также увеличением скорости нарастания давления или простым увеличением уровня поддержки. Третья причина обсуждаемого искажения формы кривых потока и давления - преждевременная активность мышц выдоха. В этом случае помогают все мероприятия, укорачивающие вдох: увеличение скорости создания давления в респираторной системе, уменьшение уровня поддержки и увеличение порога переключения с вдоха на выдох. Таким образом, во всех трех случаях есть только одно универсальное средство - ускорение инспираторного потока. Остальные способы могут быть диаметрально противоположными, поэтому их эффективность должна оцениваться каждый раз индивидуально при графическом анализе всех дыхательных кривых.

В ряде случаев полезным является синхронный мониторинг давления в пищеводе. Слишком высокая амплитуда волн пищеводного давления при вентиляции в режиме Pressure Support свидетельствует о значительных усилиях больного, затрачиваемых на работу дыхания (рис. 10.11, а). Увеличение поддержки позволяет решить эту проблему: амплитуда волн пищеводного давления снижается (см. рис. 10.11, б).

Рис. 10.11. Достаточность поддержки в режиме Pressure Support. а - слишком высокая амплитуда волн пищеводного давления свидетельствует о значительных усилиях больного, затрачиваемых на работу дыхания; б - с увеличением поддержки амплитуда волн пищеводного давления снижается.

Диагностика нарушений экспираторного паттерна. Анализ кривой объема позволяет диагностировать несовпадение объемов вдыхаемого и выдыхаемого воздуха (рис. 10.12). В том случае, если объем вдоха больше объема выдоха, следует искать утечки в респираторной системе (сдутая манжета интубационной трубки, бронхоплевральная фистула) или задержку в легких воздуха вследствие ауто-РЕЕР. Больший объем воздуха на выдохе по сравнению с вдохом может регистрироваться при использовании небулайзера и режима TGI, а также в случае намеренного удлинения вдоха и "стравливания" воздуха, скопившегося в легких из-за дыхательной гиперинфляции.

Рис. 10.12. Нарушения экспираторного паттерна [Maclntyre N., Branson R., 2001]. а - объем вдоха больше объема выдоха; б - объем вдоха меньше объема выдоха.

Интересную информацию можно получить при анализе экспираторной части кривой потока (см. рис. 10.2). Начальной спайк на ней свидетельствует о значительном повышении сопротивления дыхательных путей и затруднениях для выдоха по типу экспираторного закрытия верхних дыхательных путей. Экспираторный поток "ударяется" о препятствие в виде сдавленной извне плевральным давлением неэластичной стенки дыхательных путей.

Искажение формы конечной части кривой экспираторного потока и значительное уменьшение его абсолютной величины - очевидные признаки появления сокращения мышц вдоха. Сопоставление времени появления этих признаков на кривой потока со временем начала повышения давления в дыхательных путях позволяет судить о возможных затруднениях триггирования вдоха.