СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Задача 1.

Больной Д. 39 лет, находясь во время зимней рыбалки в землянке, после сильного переохлаждения стал впадать в бессознательное состояние, соседи не могли его добудиться. При осмотре они обнаружили, что кожные покровы у больного очень горячие на ощупь, губы сухие, потрескавшиеся, дыхание частое. Больной часто потел, потом вновь становился горячим. Через 3 дня больной отметил сильные боли в груди, на 5 день пошла мокрота “полным ртом“, грязно-коричневого цвета, с тяжелым гнилостным запахом в количестве 200 мл. После этого состояние больного улучшилось, температура снизилась, боли в грудной клетке уменьшились. Соседи смогли отправить больного в город. Здесь при обследовании в стационаре было сделано полное обследование. ЧД 20 в минуту, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность справа увеличена, справа в подлопаточной области голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии в подлопаточной области получен тимпанический перкуторный звук. Дыхание при аускультации амфорическое, крупнопузырчатые звучные хрипы, бронхофония усилена в подлопаточной области справа.

ВОПРОСЫ:

1. Чем можно объяснить описанные качества мокроты?

2. Когда бывает отставание одной половины грудной клетки при дыхании?

3. Чем может объясняться повышение эластичности грудной клетки?

4. Чем можно объяснить увеличение голосового дрожания и бронхофонии?

5. Когда образуется амфорическое дыхание?

6. Какой легочный синдром может объяснить полученные изменения?

7. Каким методом можно подтвердить диагноз?

Тема № 3

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ). КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ

Дыхательная недостаточность различной степени выраженности сопровождает большинство заболеваний дыхательной системы. С другой стороны это состояние значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Дыхательная недостаточность (ДН) - патологическое состояние организма, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава крови, либо он обеспечивается только повышенной работой дыхания, проявляющейся одышкой.

Существуют 3 механизма нарушения внешнего дыхания, ведущих к дыхательной недостаточности: снижение альвеолярной вентиляции, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и нарушение диффузии газов через альвеолярную мембрану. В основе патогенеза большинства случаев ДН лежит альвеолярная гиповентиляция. Это происходит в тех случаях, когда скорость обновления состава воздуха в альвеолах снижается из-за патологического уменьшения дыхательного объема (ДО) и минутного объема дыхания.

Формы дыхательной недостаточности

1. Бронхолегочная ДН, обусловленная патологическими процессами в дыхательных путях или легких.

· Обструктивная. Поражение дыхательных путей сопровождается частичным или полным нарушением проходимости (при инородном теле, отеке слизистой, бронхоспазме, сдавлении опухолью, закупорке секретом бронхиальных желез), что ведет к обструктивной дыхательной недостаточности.

· Рестриктивная. Уменьшение дыхательной поверхности легких при острой или хронической пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, резекции легкого или его доли и других состояниях.

· Диффузионная. Обусловлена нарушением диффузии газов через альвеолярную мембрану.

· Смешанная ДН.

2. Гемическая ДН, развивающаяся вследствие нарушения транспорта газов кровью.

3. Клеточная ДН, связанная с нарушением деятельности дыхательных ферментов; наблюдается, например, при некоторых отравлениях.

4. Нейромышечная ДН, обусловленная расстройством деятельности дыхательных мышц.

5. Торакодиафрагмальная ДН, обусловленная изменениями формы, подвижности, емкости грудной клетки при ее поражениях, релаксации диафрагмы или патологических процессах в плевре.

6. Центральная ДН, обусловленная нарушением деятельности дыхательного центра, например при некоторых отравлениях.

В зависимости от степени тяжести выделяют:

· I степень ДН - появление одышки, тахикардии и цианоза при повышенной нагрузке;

• II степень ДН - появление одышки, тахикардии и цианоза при обычной нагрузке;

· III степень ДН - появление одышки, тахикардии и цианоза в состоянии покоя.

В зависимости от характера течения болезни выделяют острую и хроническую дыхательную недостаточности. Острая дыхательная недостаточность возникает в течение нескольких минут или часов при острых заболеваниях и поражениях дыхательной системы или при обострении хронических заболеваний. Хроническая ДН развивается в течение многих лет.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — состояние, при котором даже максимальное напряжение функции аппарата внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое количество углекислого газа. Она характеризуется быстрым нарастанием гипоксии головного мозга с ранним появлением психических расстройств, которые в большинстве случаев начинаются с выраженного возбуждения и беспокойства больного («дыхательная паника»), а впоследствии сменяются угнетением сознания, вплоть до комы. Фаза психического возбуждения может отсутствовать при ДН вследствие поражения ЦНС (при черепно-мозговой травме, стволовом инсульте, отравлении барбитуратами и наркотиками), ее распознавание облегчается наличием грубых неврологических нарушений, обусловленных основным заболеванием.

Нарушения соотношения вентиляции и газообмена способствуют повышению артериального давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца (острое легочное сердце). При этом могут возникать повышение проницаемости лёгочных капилляров, выход жидкости в альвеолы, межклеточное пространство с развитием отёка лёгкого. Основными причинами развития острого легочного сердца являются тромбоэмболия ствола и крупных сосудов легочной артерии (ТЭЛА), внезапное повышение внутригрудного давления (пневмоторакс), тяжелый астматический статус, распространенная пневмония.