Замаскированный искаженный психоз

Под таким заголовком я бы хотел остановиться на другой группе пациентов с трудными реакциями пере­носа, которые очень отличаются от случаев эротизированного [406] переноса, за одним исключением. Обе группы характеризуются своей сильной ограниченностью и ис­тощенностью в отношении способности развивать реак­ции переноса. Но, тогда как эротизированные пациенты будут манифестировать свои сильные чувства переноса на ранних стадиях анализа, в данной группе пациентов проявления переноса являются неявными и хроничес­кими. Часто требуется много месяцев и даже лет анали­за для того, чтобы осознать, что сопротивление пациен­та, его ригидность, неизменяемость поведения переноса являются не просто отвращением детских конфликтов, но они связаны также с невротическим фасадом нижележа­щего психоза или искажением его, или комбинацией того и другого (Пиуос, 1950).

Некоторое время назад меня попросил мой коллега о консультации в отношении пациента, которого он ле­чил психоаналитически в течение десяти лет. Пациент обратился за лечением из-за сексуальных затруднений в отношениях с женщинами, а также трудностей, свя­занных с работой. Анализ проводился, но никаких при­знаков желания со стороны пациента (и аналитика) прервать лечение не было. Ситуация переноса установи­лась, превратившись в постоянную серию, состоящую из жалоб и упреков пациента, которые высказывались хныка­ющим и стонущим тоном, перемежаясь со случайными вспышками гнева или слез. Аналитик терпеливо выслу­шивал и, в конце концов, интерпретировал его поведе­ние, говоря, что это повторение некоторого события из детства. Это обычно успокаивало пациента, который, придя на следующий сеанс, повторял тот же самый ку­сок. Поведение пациента, состоящее из перемежающихся садистских упреков и мазохистской покорности своему состоянию, вызывающему страдание, разыгрывалось и в отношении других людей, во внешней жизни. После многих часов консультации мне стало ясно, что вся эмоциональная жизнь пациента была строго лимитиро­вана такими поверхностными объектными отношениями садомазохистской природы. Это был не просто симптом, это был способ жизни, который скрывал сильное латент­ное гомосексуальное искажение и параноидные тенден­ции.

Тщательная реконструкция истории детства пациен­та показала, что, возможно, в раннем подростковом возрасте [407] имел место острый психотический прорыв, кото­рый остался неизмененным. Садомазохистский способ отношения к объектам являлся попыткой реституции; это был единственный способ поддерживать хоть какой-то контакт с реальными людьми. Аналитическая ситуация была для него убежищем, потому что она была доста­точно отдаленной для того, чтобы быть безопасной и достаточно либеральной для того, чтобы позволить не­большое количество инстинктивной разрядки через вербализацию. Однако лечение было аналитическим только в своей поверхностной структуре. Пациент не был задействован в инсайт-терапии, в действительности, это была форма игровой терапии (Гловер, 1955; Глава XIV; Феничел, 1945а).

Пациенты типа описанного выше, очевидно, не под­ходят для психоаналитической терапии. Они, возможно, нуждаются в постоянной поддерживающей (терапии) психотерапии для того, чтобы их состояние стабилизи­ровалось и не ухудшалось. В некоторых случаях, веро­ятно, можно добиться некоторого улучшения, применяя какую-то форму терапии отношений, а также лекар­ства.

Я бы хотел сказать еще о нескольких типах замаски­рованного искаженного психоза, в котором может быть ошибочно применен психоанализ. Я наблюдал пациен­тов, для которых терапия служила, главным образом, возможностью для отыгрывания скоптофилических и эксгибиционистских импульсов, были также случаи, в которых отношение к терапевту приобрело форму па­губной привычки. Все эти пациенты обладали, в сущности, нарцисстическими характерами, они упорно цепля­лись за отношения к терапевту, потому что кроме этого имели всего лишь несколько значимых объектных отно­шений. Эти пациенты создавали тонкий фасад социаль­ного поведения, что и было причиной фальшивого впечат­ления во время предварительных интервью. Их объект­ные отношения настолько обеднены, что они неспособны позволить самим себе регрессировать. Сделать это оз­начает впасть в состояние, где нет ничего, где нет объ­ектов, т. е. впасть в кататонию. Их отношение к тера­певту приносило удовлетворение и было Эго-синтонич­ным. У них не было мотивации изменить это состояние, напротив, все говорило в пользу того, чтобы сохранять [408] его, поскольку для них это было наиболее значимое от­ношение к жизни.

Ошибка заключалась в том факте, что их направили в такую форму терапии, которая по своей природе угро­жала выбить их из колеи, нарушить порядок того, в чем они более всего нуждались, т. е. фиксированного и конкретного отношения к человеческому существу. В этом смысле пациенты были правы, когда сопротивля­лись отмене психоанализа; они держались за своего аналитика, потому что для них это было настоятельно необходимо. Для аналитика было необходимо осознать, что его оценка была ошибочной; эти пациенты нуж­даются в значительно более ощутимой, видимой связи с отзывчивым и поддерживающим терапевтом. Такие па­циенты часто декомпенсируются в острые психотичес­кие состояния, если подвергаются лишениям аналити­ческой ситуации.

Я осознаю, что данная точка зрения спорна. Неко­торые аналитики, не колеблясь, анализируют таких па­циентов в психоаналитической манере (Розенфельд, 1952, 58). Другие, соглашаясь, что такие пациенты ну­ждаются в других терапевтических подходах, придержи­ваются мнения, что аналитику следует позволять им регрессировать, сопровождая пациента при этом, наблю­дая и заботясь о нем во время его регрессии. После то­го, как они восстановят контроль над собой, они могут быть проанализрованы. Я больше всего согласен с Вин­никотом (1955). В поисках других точек зрения и под­ходов см. М. Векслер (I960), Фриман (1959) и Силе (1965).