РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследование необходимо для уточнения ди­агноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, происходящих в процессе роста ребенка, а также под влиянием лечеб­ных мероприятий. Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического обследования.

Однако, необходимо помнить, что рентгенологические методы исследования небезразличны для организма, так как при получении

снимка облучаются голова и шея ребенка, а также такие жизненно важные отделы и органы, как головной, продолговатый и спинной мозг, гипофиз, щитовидная и паращитовидная железа, зоны роста. Поэтому данный вид обследования разрешен Минздравом РФ до 12 — летнего возраста только по жизненным показаниям.

Внутриротовая рентгенография проводится дентальными аппара­тами различных конструкций. Внутриротовая рентгенограмма по­зволяет изучить состояние твердых тканей зубов, их пародонта, аль­веолярных частей и челюстных костей с целью выявления деструк­тивных изменений. С помощью внутриротовых рентгенограмм выяв­ляется кариес на контактных поверхностях зуба, расширение перио-донтальной щели, наличие гранулем, кист, опухолей, врожденных и приобретенных дефектов зубочелюстной системы, а также уточняется положение зачатков зубов, степень формирования их корней. Оп­ределяется также адентия и ретенция зубов, аномалии их формы, со­отношение корней молочных и коронок постоянных зубов. Используя внутриротовые окклюзионные рентгенограммы (рис. 20); возможно оценить состояние срединнонебного шва, степень его окостенения, а также оценить изменения, происходящие при медленном или быст­ром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти.

Панорамная рентгенография челюстей. На панорамной рентгено­грамме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвео­лярной и базальной дуг, сошника, полостей носа, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, на рентгенограмме нижней челюсти — ото­бражение ее зубной, альвеолярной и базальных дуг, края нижней че­люсти, ее углов и ветвей (рис. 21).

На основании панорам­ных снимков диагностиру­ют кариес и его осложне­ния, гранулемы, кисты раз­ных типов, новообразова­ния, повреждения челюст­ных костей и зубов, нали­чие секвестров. Метод по­зволяет за одну экспозицию получить изображение все­го зубного ряда.

Томография височно-нижнечелюстных суставов. В рентгенологии известно не менее 30 методов изуче­ния ВНЧС. В нашей стра­не широкое применение послойная рентгенография, при кото-

получила томография ВНЧС

рой улучшается четкость изображения анатомических образований вьделяемого слоя. Окружающие структуры получаются смазанными. Томограмма позволяет оценить состояние суставной впадины, ее ши­рину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму головки нижней челюсти и величину суставной щели между головкой и впа­диной в ее переднем, среднем и заднем отделах. В норме головки ниж­ней челюсти располагаются в середине суставной впадины. При ано­малиях они могут смещаться назад и вверх или вперед и вниз.

Ортопантомография или панорамная зонография, обеспечивает получение плоского изображения изогнутых поверхностей объемных областей лицевого скелета (рис. 21).

С помощью этого метода получают снимки, дающие представ­ление о степени минерализации корней и коронок зубов, резорбции

корней молочных зубов и их соотношении с зачатками постоянных. С помощью данного метода возможно также выявление зачатков сверкомплектных зубов, определение наклонов прорезавшихся и ре-тенированных зубов по отношению к соседним и срединной плоско­сти, зубоальвеолярной высоты в переднем и боковых участках челю­стей, асимметрии правой и левой половин челюстей.

Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицевого скеле­та, различные возможности расположения в нем челюстей, степень их развития, зависимость между зубочелюстными аномалиями и анатомическими вариантами строения черепа, расположение мягких тканей и соотношение их с лицевым скелетом, а также локализа­цию аномалии в лицевом скелете, изучают при помощи специаль­ного рентгенологического метода — телерентгенографии (ТРГ).

Принцип телерентгенографии заключается в увеличении рассто­яния между рентгеновской трубкой и пленкой, за счет которого сво­дятся к минимуму пространственные искажения. Отсюда и про­изошло название телерентгенография — рентгенография на расстоя­нии. Различные исследователи пользовались неодинаковым расстоя­нием (от 90 см до 4—5 м).

В 1957 году на Конгрессе американских ортодонтов в Кливленде было предложено считать расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой в 1,5 м стандартным. При этом увеличение костных структур на снимке составляет около 2% и им можно принебречь. В.Н. Трезубо-вым был определен коеффициент для пересчета линейных расстояний на снимке в реальные для рассто­яния в 2 м. Он равен 0,915. Кроме увеличения фокусного расстояния было увеличено напряжение тока на трубке и сокращено время экс­позиции до 0,1—0,2 секунды, что­бы уменьшить облучение исследу­емого во время съемки. Для фик­сации и ориентации головы при телерентгенографии предложены различные цефалостаты — голо-водержатели (рис. 22).

Рентгеновские снимки, по­
лученные данным методом — те­
лерентгенограммы получают в
различных проекциях. Наиболь­
шую информацию для врача-ор­
тодонта дает анализ боковых те- Рис. 22. Положение головы в цефало-
лерентгенограмм черепа. стате Б.Н. Давыдова, В.Н. Трезубова.

Для того, чтобы получить идентичные телерентгенограммы, не­обходимо соблюдение следующих условий:

1) всегда использовать одинаковое расстояние между рентгено­вской трубкой и пленкой;

2) фиксировать голову в известном, постоянном положении (со­ответственно плоскостям черепа) по отношению к направлению центрального пучка рентгеновских лучей и к пленке. Рентгеновскую пленку в кассете устанавливают параллельно сагиттальной плоско­сти головы и перпендикулярно центральному лучу, который реко­мендуют направлять к наружному слуховому проходу или в область моляров верхней челюсти. Франкфуртская горизонталь должна рас­полагаться в строго горизонтальной плоскости;

3) голову больного плотно прижать к кассете для уменьшения искажения на рентгенограммах;

4) соблюдать стандартный режим проявления пленки.

Перед съемкой рекомендуется на профиль лица, по срединно-са-гиттальной плоскости наносить тонкой кисточкой пасту сульфата бария (или смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином), что­бы на одной пленке получить четкие контуры лицевого скелета и мягких тканей лица.

После получения боковых телерентгенограмм приступают к их анализу.

В настоящее время известно большое количество методик расче­та боковых ТРГ черепа (W.B. Downs, 1948; A.M. Schwarz, 1956; AJ.Bjork, 1969; В.Н.Трезубов, 1973; Е.Н.Жулев, 1987 и др.).

Нами предложена методика анализа боковых ТРГ, которая тра­диционно включает в себя следующие элементы: 1) визуальную оценку ТРГ; 2) идентификацию антропометрических точек и постро­ение цефалометрических плоскостей; 3) рентгенограмметрию; 4) по­становку диагноза.

После получения боковой ТРГ проводится оценка ее качества. При четкой рентгеноанатомической картине приступают к изучению строения лицевого скелета. Для этого ТРГ устанавливается в негатос-коп так, чтобы ухоглазничная франкфуртская горизонталь была при­близительно параллельна горизонтальным рамкам экрана негатоско-па. Единственным освещением ТРГ должна служить лампа негатос-копа. Свободные от ТРГ освещенные поля экрана нужно закрыть темной бумагой. Снаружи на ТРГ не должно падать прямого света.

Первым этапом визуального изучения ТРГ является оценка про­филя лицевого скелета и мягких тканей лица. После этого прово­дится оценка продольных размеров тел челюстей. Обращается вни­мание на степень выраженности ветви нижней челюсти, ее угла. За-

тем определяется переднезаднее положение челюстей по отношению к основанию черепа, а также примерная степень наклона тел челюс­тей к передней черепной ямке. Этот этап заканчивается визуальным определением межчелюстных соотношений. Затем определяются зу-бочелюстные и межзубные взаимоотношения.

Завершением визуальной оценки является определение предва­рительного диагноза. Чаще всего этот диагноз подтверждается пос­ле осмотра больного и изучения моделей его челюстей. Все осталь­ные элементы рентгеноцефалометрического анализа лишь уточня­ют диагноз, в основном его количественную сторону.

После визуальной оценки боковой ТРГ черепа на прозрачной
бумаге (кальке) получают ее копию и проводят нанесение антропо­
метрических точек. При соединении этих точек образуются расстоя­
ния и углы, подлежащие исследованию и измерению.
Такими точками являются следующие:
А. Скелетные антропометрические точки (рис. 23):
Nasion(n) — точка на профиле лицевого скелета, в месте соеди­
нения лобной и носовой костей черепа; sellion(s) — наиболее ниж­
няя точка контуров турецкого седла; orbitale(or) — наиболее ниж­
няя точка на нижнем крае глазницы; porion(po) — верхняя точка
наружного слухового прохода. На рентгенограмме она соответствует
верхним краям металлических олив, которые вводят в наружные
слуховые проходы пациента перед съемкой. Spina nasalis
anterior(sna) — вершина передней носовой ости; spina nasarlis
posteriQr(snp) — вершина
задней носовой ости; fossa
pterygopalatina(fpp) —
точка на передней стенке
крылонебной ямки наиболее
выступающая назад;

subspinale(ss) — наиболее глубокая точка профиля пе­редней стенки альвеоляр­ной части верхней челюсти (точка "А" по Downs); supramentale(spm) — наибо­лее глубокая точка профиля передей стенки альвеоляр­ной части нижней челюсти (точка "В" по Downs); pogonion(pg) — наиболее выступающая вперед точка Рис.23. Скелетные анропометрические точки.

подбородка; menton(me) — самая нижняя точка тени симфиза ниж­ней челюсти; gnathion(gn) — точка, расположенная на подбородке между точками "pg" и "те". Устанавливается на пересечении проек­ции из середины отрезка, соединяющего точки "те" и "pg", с профи­лем подбородочного выступа. Gonion(go) — наиболее низкая точка угла нижней челюсти; ramion(r) — наиболее дистальная точка угла нижней челюсти; condylion(co) — самая дистальная точка сустав­ной головки нижней челюсти; nasospinale(nsp) — самая глубокая точка внутреннего контура грушевидного отверстия. Б. Зубные антропометрические точки (рис. 24): Incision superius (is) — точка, соответствующая режущим краям верхних резцов; apex radicis incisivi superioris (ais) — вер­хушка корней верхних резцов; incision inferius (ii) — точка, распо­ложенная на режущем крае нижних резцов; apex radicis incisivi inferioris (aii) — верхушка корней нижних резцов; supradentale (sd) — точка, расположенная у шеек центральных верхних резцов, на переднем крае альвеолярного отростка верхней челюсти; infradentale (id) — точка, расположенная у шеек центральных нижних резцов на переднем крае альвеолярной части нижней челюс­ти; caninon superius (cs) — точка, соответствующая вершине режу­щего бугорка верхних клыков; apex radicis canini superioris (acs) — верхушка корней верхних клыков; caninon inferius (ci) — точка, соответствующая вершине режущего бугорка нижних клыков; apex radicis canini inferioris (aci) — верхушка корней нижних клыков; molare superius coronare (msc) — точка, расположенная на середи­не мезиодистального размера жевательной поверхности первых вер­хних моляров; bifurcatio radicis molaris superioris (msb) — точка, располо­женная в месте бифурка­ции корней первых верхних моляров; molare superius (ms) — наиболее дисталь­ная точка коронок первых верхних моляров; molare inferius coronare (mic) — точка, расположенная на середине мезиодистального размера жевательной по­верхности первых нижних моляров; bifurcatio radicis Рис. 24. Зубные антропометрические точки, molaris superioris (mib) —

точка, расположенная в месте бифуркации корней первых нижних моляров; molare inferius (mi) — наиболее дистальная точка коро­нок первых нижних моляров.

При необходимости, например, при отсутствии первых моляров, аналогичные точки ставятся на вторых молярах. Эти точки имеют такие же латинские названия и сокращения, но с дополнительным цифровым обозначением. Например, msc7 — molare superius coronare 7 — точка, расположенная на середине жевательной поверх­ности второго верхнего моляра.

Labion superius'(Is') — точка, расположенная на вестибулярной поверхности центральных верхних резцов, в месте пересечения этой поверхности с прямой, проведенной через точку "Ls" (см.ниже), па­раллельной франкфуртской горизонтали; labion inferius'(li) — точ­ка, расположенная на вестибулярной поверхности центральных нижних резцов, в месте пересечения этой поверхности с прямой, проведенной через точку "Li" (см.ниже), параллельной франкфуртс­кой горизонтали.

В ряде случаев, например при наклоне франкфуртской горизон­тали назад, точка "Ii"' может быть и костной, т.е. располагаться на передней стенке альвеолярной части нижней челюсти.

В. Кожные антропометрические точки (рис. 25):

Кожная точка nasion (Kn) — наиболее глубокая точка перехо­да лобной части кожного покрова в носовой; кожная точка orbitale (Kor) — на ТРГ ее можно определить только в том случае, если перед проведением съем­ки отметить ее на коже лица пастой сульфата бария (Lischer); pronasale (prn) — наиболее выступающая вперед точка кончика носа; subnasale (sn) — наиболее глубокая точка перехода основания носа в верхнюю губу; labion superius (Ls) — наиболее вы­ступающая вперед точка верх­ней губы; stomion (sto) — точка, расположенная в месте контакта красной каймы верх­ней и нижней губ, на профиле губ; labion inferius (Li) —

наиболее выступающая вперед _Рис. ₂₅. Кожные антропометрические точка нижней губы; кожная

точка supramentale (Kspm) — наиболее глубокая точка подбородка; кожная точка pogonion (Kpg) — наиболее выступающая вперед точ­ка подбородка; кожная точка menton (Kme) — нижняя точка подбо­родка; кожная точка gnathion (Kgn) — точка, расположенная на коже подбородка между точками "Kpg" и "Kme".

После регистрации антропометрических точек проводят следую­щие цефалометрические плоскости (рис. 26):

РЬ — плоскость основания черепа. Проходит через точки "п" и "s".

Pf — франкфуртская горизонталь (Ichering). Проходит через точки "or" и "ро".

Рс — камперовская горизонталь. Проходит через точки "ро" и "sna".

Ps — плоскость основания верхней челюсти или небная плос­кость. Проходит через точки "sna" и "snp".

Pm — плоскость основания нижней челюсти. Проходит через точки "те" и "go" (Downs).

Рос — окклюзионная плоскость. Проходит через середину расстояний is-ii и msc-mic. При отсутствии первых моляров окклю­зионная плоскость проводится через середину расстояний is-ii и msc7-mic7 (Korkhaus).

Рг — плоскость ветви нижней челюсти. Проходит через точки "со" и "г".

Рп — носовая плоскость. Проводится из точки "Кп" перпендику­лярно плоскости франкфуртской горизонтали (Dreyfus).

Рог — орбитальная плоскость (Simon). Проходит через точку "Ког", перпендикулярно плоскости франкфуртской горизонтали.

Pis, Pii — резцовые плоскости (верхняя и нижняя). Проходят че­рез точки "is" и "ais", а также через точки "ii" и "aii" соответственно.

Pes, Pci — плоскости верхних и нижних клыков. Проходят через точки "cs" и "acs", а также через точки "ci" и "aci" соответственно.

Pms, Pmi — молярные плоскости (верхняя и нижняя). Проходят через точки msc и msb (плоскость Pms) и точки mic и mib (плос­кость Pmi). При необходимости проводят также плоскости Pms7 и Pmi7 через точки "msc7" и "msb7", а также "mic7" и "mib7" соответ­ственно.

Ре — эстетическая плоскость, является касательной к точкам "Ls" и "Li".

Построив цефалометрические плоскости, приступают к изуче­нию боковой ТРГ — рентгенограмметрии, которая включает в себя угловые измерения, линейные измерения, а также отношения линей­ных величин. Кроме того, в ней можно выделить три части: кранио­метрию — измерения, направленные на изучение размеров и поло­жения челюстей в пространстве черепа; гнатометрию — измерения, предназначенные для изучения положения зубов, окклюзионной плоскости относительно верхней и нижней челюстей, а также взаи­моотношения челюстей и профилометрию — измерения, характери­зующие состояния мягких тканей лицевого профиля.

В каждом разделе проводятся измерения угловых величин, ли­нейных, а также их отношений. На рис 27 а приведены угловые кра­ниометрические измерения, а на рис. 27 б — линейные.

После расчета боковых ТРГ приступают к окончательной диаг­ностике различных форм аномалий зубочелюстной системы, вклю­чающей в себя анализ угловых, линейных величин, а также отноше­ний линейных величин. Анализ и синтез полученного цифрового материала, его сравнение с нормальными параметрами позволяет значительно дополнить прочую диагностическую информацию. В ряде случаев, только при определенной комбинации вышеперечис­ленных параметров можно говорить о виде аномалии, степени её развития и локализации. Так, например, сделать вывод об увеличен­ных размерах верхней челюсти (макрогнатии) можно лишь опираясь на данные трех угловых величин (n-ss-spm, s-n-ss, ss-n-spm), одной ли-

нейной величины (sna-snp) и двух отношений линейных величин (sna-snp/n-s, sna-snp/me-go).

Следует отметить, что расчет ТРГ с последующей диагностикой за­нимает у врача значительное время. Кроме того, работа с ТРГ вручную требует от врача длительного напряжения зрения и внимания, и поэто­му может привести к ошибкам. Во избежание подобных ошибок, а так­же с целью экономии времени при расчете и анализе боковых ТРГ це­лесообразно для этих целей использовать электронно-вычислительные

машины (ЭВМ) и специ­альные компьютерные программы. Работа с та­кими программами вклю­чает в себя следующие этапы:

1) идентификацию антропометрических то­чек по общепринятой ме­тодике;

2) снятие прямоу­гольных координат ант­ропометрических точек и введение их в компьютер при помощи специаль­ных переферийных уст­ройств — дигитайзеров;

4) расчет и анализ ТРГ с основными вывода­ми и заключением — де­лается автоматически. При этом время работы с ТРГ уменьшается в 80— 100 раз.

Учитывая отсутствие искуственного интеллек­та в компьютере, необхо­димо и при автоматичес­кой обработке ТРГ пред­варить ее визуальной оценкой указанной рент­генограммы, проводимой

Рис. 27. Угловые (а) и линейные (6) кранио- врачом-исследователем.