ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Основной метод установления диагноза, характера травматических повреждений - клинический. Для уточнения диагноза применяют специальные методы обследования больных с травмой и осложнениями травм.

Основные (клинические) методы

Анамнез. При травматических повреждениях очень важно выяснить механизм их возникновения, что имеет значение не только в установлении диагноза, но и в профилактике производственного травматизма. При выяснении механизма травмы уже на основании рассказа пострадавшего можно поставить предварительный диагноз и наметить план обследования (например, падение на вытянутую руку обычно приводит к перелому лучевой кости в типичном месте или перелому плечевой кости в области головки; падение с высоты на ягодицы - к компрессионному перелому поясничных позвонков и т.п.).

Осмотрбольного и места травмы даже без специальных аппаратов может дать ценную информацию для диагноза, позволяет предположить локализацию и характер повреждения. Обязательно проводят сравнительный осмотр здоровой и травмированной конечности. При осмотре пострадавшего или органа, подвергшегося травме, различают три основных положения: пассивное, активное и вынужденное.

1) Пассивное положение всего тела характерно для тяжёлых повреждений при бессознательном состоянии пострадавшего, повреждении головного или спинного мозга с наличием параличей. Пассивное положение конечности возможно при переломе (например, при переломе шейки бедренной кости повреждённая конечность пассивно ротирована кнаружи; при повреждении крупных нервов возможны пассивное положение конечности и отсутствие активных движений и т.п.).

2) Вынужденное положение конечности наблюдают при вывихах и переломах в остром периоде, при неправильно сросшемся переломе кости или развитии анкилоза.

При осмотре кожи и слизистых оболочекобращают внимание на бледность или гиперемию кожи, влажность кожных покровов (сухая горячая кожа или, наоборот, холодный липкий пот), наличие ссадин, кровоподтёков, локализацию травмы, её размеры, окраску и т.п.

При осмотре пострадавшего очень важно выяснить изменение положения конечности относительно оси конечности. Нормальная ось нижней конечности представляет собой прямую линию, соединяющую верхнюю подвздошную ость, внутренние края надколенника и I пальца стопы.

Отклонения конечности от оси могут быть: кнутри или кнаружи с образованием угла в области коленного сустава, открытого кнутри или кнаружи. В зависимости от этого различают вальгусную (угол открыт кнаружи) и варусную (угол открыт кнутри) деформации.

(Отклонение предплечья от оси конечности приводит к образованию угла с вершиной у локтевого сустава, соответственно различают варусную (угол, открыт кнутри) и вальгусную (угол открыт кнаружи) деформацию верхней конечности.

Ось верхней и нижней конечности изменяется при переломах, вывихах, а также при неправильно сросшихся переломах костей конечностей, анкилозах. Изменение оси может быть врождённым или возникает при искривлении костей вследствие их заболевания (например, при рахите)).

Осмотр позволяет выявить изменение повреждённого органа: сглаженность контура сустава - при гемартрозе, припухлость - при гематоме мягких тканей, деформацию конечности - при переломе и др.

Пальпация является следующим этапом исследования. При ощупывании места приложения травмирующего фактора определяют наличие болезненности, припухлости, уплотнения тканей. При переломах челюсти пальпацию осуществляют через полость рта, при переломе копчика - через прямую кишку. При пальпации можно определить наличие жидкости в суставе (например, симптом баллотирования надколенника при гемартрозе, синовите). Пальпация позволяет определить дефект тканей в виде западения (при разрыве мышцы, сухожилия). Разрыв двуглавой мышцы плеча сопровождается характерным западением мышцы и изменением её конфигурации при сокращении, перелом ключицы характеризуется ступенеобразной её деформацией, при напряжении икроножной мышцы определяется западение в области пяточного (ахиллова) сухожилия при его разрыве и т.п.

Аускультация имеет большое значение при повреждениях органов грудной или брюшной полости, позволяет выявить изменения, возникшие вследствие травмы (например, отсутствие перистальтики - при посттравматическом перитоните; ослабление или отсутствие дыхания - при повреждениях лёгкого, пневмо- и гемотораксе; характерный шум - при аневризме посттравматического происхождения).

Определение движений в суставе начинают с выяснения возможности активных движений, производимых самим больным. Возможность пассивных движений определяет врач. При этом устанавливают сам факт отсутствия или ограничения активных и пассивных движений, болезненность при движениях. Объём движений в суставе измеряют угломером. Бранши его соединены шарниром; стрелка прибора, двигаясь по транспортиру, показывает объём движений в суставе (в градусах). Полученные данные сравнивают с показателями здоровой конечности, а также со средними данными здорового человека того же пола и возраста.

Изменения объёма движений в суставах могут быть различными: от полной неподвижности (анкилоз) до ограничения движений (контрактура).

• Анкилоз может быть костным - вследствие сращения между собой костей, образующих сустав, или образования фиброзных сращений между суставными поверхностями (фиброзный анкилоз); неподвижность в суставе возможна вследствие склерозирования и обызвествления окружающих сустав мягких тканей (внесуставной анкилоз).

• Контрактура может быть вызвана различными изменениями: перерождением мышц конечности, нарушением иннервации, при вывихе - нарушением анатомического соотношения суставных концов костей и спастическим сокращением мышц. Контрактура сустава при прогрессировании изменений в мягких тканях, окружающих сустав, и в капсуле сустава может привести к внесуставному анкилозу.

Важное место в обследовании травматологического больного занимает измерение длины конечности. Его можно произвести на глаз, путём сравнительного сопоставления симметричных отделов конечностей, а также сравнения между собой отдельных сегментов и уровней симметрично расположенных костных выступов. Длина конечности изменяется при переломах, вывихах.

Окружность конечности измеряют на одинаковых уровнях симметричных отделов конечностей. Разница в окружности конечности у больного, перенёсшего травму конечности, указывает на увеличение объёма одной конечности за счёт отёка, гематомы, кровоизлияния, смещения костных отломков.

Специальные методы 1. Рентгенологические методы исследования в травматологии играют основную роль. Рентгенограммы производят в двух проекциях - переднезадней и боковой, а при необходимости и в других проекциях. Рентгенограммы позволяют определить характер смещения отломков (при переломах) и суставных концов костей (при вывихах), а повторные исследования - контролировать эффективность репозиции отломков, устранение вывиха, оценивать результаты лечения (сращение костей и др.).

2. В травматологии используют также рентгеноконтрастные методы: артрографию - контрастное исследование суставов, ангиографию - исследование сосудов и др.

3. КТ. Послойные снимки дают также возможность детализировать повреждения в органах, выявить инородные тела и т.д.

При обследовании больного с травматическими повреждениями и их последствиями используют функциональные методы исследования для определения кровотока - реовазографию, осциллографию. Для исследования состояния сократительной способности мышц применяют электромиографию.

Травматическая болезнь

- это совокупность общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период от момента механической травмы до ее исхода.

Причина развития травматической болезни - механическое воздействие. При этом важно подчеркнуть, что у пострадавших с наиболее легкими повреждениями травматическая болезнь не имеет характерных периодов, фаз и осложнений.

Морфологический субстрат травматической болезни - это повреждения органов и тканей, различающиеся по локализации и характеру, возникающие при чрезмерном механическом воздействии. В момент травмы разрушаются или повреждаются тканевые элементы, раздражаются рецепторные поля, нарушается целость кровеносных и лимфатических сосудов. Высвобождение физиологически активных веществ, в частности протеолитических ферментов и биогенных аминов, вызывает вторичное повреждение функциональных элементов органов и тканей. Количественная оценка характера и локализации повреждений может быть проведена на основе квалиметрии.

Патогенез:В основе - сочетание различных патологических процессов, "реакций повреждения" и "реакций защиты". Адаптивные реакции направлены в конечном итоге на обеспечение жизнедеятельности организма в экстремальных условиях с последующим восстановлением нарушенных функций и структур.

К пат.процессам, характерным для первого периода травматической болезни, относятся травматический шок, кровопотеря, нарушения функций непосредственно поврежденных органов, травматический токсикоз и др.

Важнейшими критериями оценки травматической болезни являются ее тяжесть и динамика, которые тесно взаимосвязаны.

Динамика травматической болезнив значительной степени зависит от ее тяжести и характеризуется несколькими периодами, различающимися совокупностью специфических для каждого из них патологических процессов и соответственно характерными клиническими проявлениями - синдромо- и симптомокомплексами.

В течении травматической болезни можно условно выделить три периода, свойственных всем тяжелым механическим повреждениям, независимо от конкретных проявлений травм разных локализаций: острый период, период развернутой клинической картины и период реабилитации.

· Первый период - острый период травматической болезни - характеризует течение болезни от момента воздействия повреждающего агента до устойчивой стабилизации жизненно важных функций. Условно в этом периоде выделяют три фазы: фазу нестабильности жизненно важных функций, фазу относительной стабилизации жизненно важных функций, фазу устойчивой стабилизации жизненно важных функций. Продолжительность первой фазы несколько часов, момент ее окончания совпадает с завершением проведения реанимационных мероприятий. Основной фазой первого периода является вторая. Содержание ее определяется развернутой клинической картиной травматического шока или кровопотери на фоне нестабильности гемодинамики при условии восстановления анатомической целости поврежденных органов и систем. Первый период травматической болезни завершается устойчивой стабилизацией жизненно важных функций организма. Общая продолжительность первого периода до 2 сут.

Уже в этот период при достаточно тяжелой травме или отсутствии адекватного лечения может наступить летальный исход. В клинической картине преобладают общие проявления основных патологических процессов, характерных для данного периода, - травматического шока, острой кровопотери, травматического токсикоза, а также процессов, связанных с первичным повреждением органов.

· Второй период - период развернутой клинической картины травматической болезни - может быть условно разделен на две фазы: катаболическую и анаболическую. Последняя имеет две стадии - раннюю и позднюю. В основе такой периодизации лежит пластическая и энергетическая перестройка организма пострадавшего. Для катаболической фазы характерны лизис и последующая эвакуация некротизированных тканей. В анаболической фазе пластическая перестройка осуществляется в две стадии, в основе которых лежат соответственно пролиферативные процессы и рубцевание. В клинической картине заболевания вслед за кратковременным преобладанием местных факторов вновь начинают доминировать проявления общего характера, активизируются механизмы отсроченной адаптации. К концу ранней стадии анаболической фазы происходит относительная нормализация состояния систем кровообращения, дыхания, крови и т. д. Для этого периода характерно угнетение иммунологической реактивности, приводящее к развитию гнойно-воспалительных осложнений - пневмоний, трахеобронхитов, нагноений ран и т. д.

· Поздняястадия анаболической фазы характеризуется завершением пластической перестройки, заключающейся в фиброзировании грануляционной ткани, образовании рубца и его эпителизации. Окончание местного процесса совпадает с завершением анаболических процессов. В поврежденных органах развиваются дистрофические и склеротические процессы. Эти же процессы наблюдаются в зонах выраженной гипоциркуляции, длительно сохраняясь в остром периоде травматической болезни. Продолжительность этой стадии от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Для данной стадии характерны нарушения функции разных органов и систем, а также осложнения. Многие пострадавшие (30- 45%) после выведения из шока умирают, причем часто причиной смертельного исхода являются осложнения.

· Четвертый период - реабилитация - характеризуется физическим и социальным, полным или неполным выздоровлением. Продолжительность этого периода может составлять много месяцев и лет, для него характерен переход развившихся в предыдущие периоды патологических процессов в патологические состояния - контрактуры, укорочения конечностей, склеротические изменения миокарда, обусловливающие хроническую недостаточность кровообращения, и др.

Динамика травматической болезни в значительной мере определяется ее тяжестью, которая в свою очередь является результирующей степени нарушений функционирования различных органов и систем в отдельные периоды и фазы патологических процессов и интенсивности "реакции защиты". Различают травматическую болезнь I, II и III степени тяжести.