КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Этиология.В большинстве случаев это следствие пептический язвы, гастрита, варикоза вен пищевода, эзофагита или опухоли желудка. Пеп-тическая язва является причиной в 50-67% случаев. Соотношение локализации язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке равно 4:1. Кровотечение служит начальным симптомом в 15% случаев. Хирургическое вмешательство требуется в 10-20% случаев. Иногда после произведенной резекции желудка возникает краевое изъязвление тканей. Летальность находится в четкой зависимости от возраста пациента и колеблется в пределах 10-20%. Острое повреждение слизистой оболочки — это эрозии, располагающиеся в ней и отличающиеся от язвы. Стрессорные язвы возникают при шоке, сепсисе, ожогах (язвы Керлинга), травме, краниотомии (язвы Кушинга), обширных₍ оперативных вмешательствах, а могут быть связаны с ослаблением мезентериального кровообращения и ишемическим повреждением тканей. Такие препараты, как алкоголь, стероиды и аспирин могут привести к образованию эрозивного геморрагического гастрита. Варикозное расширение вен пище'вода ответственно за 10% всех случаев кровотечений из верхних отделов ЖКТ и за 95% всех массивных рвот с кровью у детей. Кровотечение может быть следствием цирроза печени и портальной гипертензии (при внепеченоч-ной портальной блокаде у детей) и быть более интенсивным, чем при алкогольном гастрите. Другая патология — это грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, опухоль желудка, лейомиома, сосудистая патология, разрывы Мэллори—Вейсс, гематобилия и дивертикул двенадцатиперстной кишки.

Диагноз. Анамнез и физикальное исследование.В анамнезе должны быть отражены уже встречавшаяся патология, особенно язвенного характера, частота и интенсивность рвоты (разрывы Мэллори—Вейсс). Прием лекарств, тенденция к кровоточивости, перенесенные ранее операции на желудке, симптоматика рефлюкса и недавние травмы должны учитываться в качестве вероятных причин. При физикальном обследовании должны быть проанализированы возможные признаки этиологических заболеваний (например, цирроз, сосудистая патология).

Диагностика.При остром кровотечении гематокрит не указывает на объем кровопотери. SMA7, содержание аммиака в крови — такие исследования весьма полезны. Отсасывание через назогастральный зонд содержащего желчь содержимого без крови, как правило, исключает кровотечение из источника проксимальнее связки Трейтца. Вместе с тем аспирация чистого содержимого без примеси желчи не позволяет это исключить.

Эндоскопическое исследование целесообразно при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ. При диагностике медленного (0,1 мл/мин) или периодического кровотечения показано исследование с эритроцитами, мечеными технецием-99m. При интенсивности кровотечения более 1-2 мл/мин целесообразно проведение ангиографии через чревную или верхнебрыжеечную артерию, достоверность результата исследования примерно 90%. В качестве лечебной меры может быть использована селективная локальная эмболизация. При внутриартериальном введении вазопрессина через катетеры эффект достигается не больший, чем при периодическом введении его через вену. Если при артериографии и эндоскопическом исследовании патологию выявить не удается, то показана рентгенография верхних отделов ЖКТ. В конечном итоге возможно выполнение диагностической лапаротомии, особенно при массивном кровотечении. Используют широкое рассечение желудка для обследования его внутренней стенки, поджелудочной железы и пищеводного отверстия.