ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Около 70% повреждений поджелудочной железы связано с проникающими ранениями, тогда как 30% — с тупой травмой.

Около 70% повреждений поджелудочной железы связано с проникающими ранениями, тогда как 30% — с тупой травмой.

Диагностика. Поскольку повреждения поджелудочной железы при проникающих ранениях являются лишь одной из составляющих комбинированного ранения, их диагностика у таких пострадавших обычно осуществляется в ходе операции. У пострадавших с тупой травмой эти повреждения могут протекать скрыто из-за отсутствия боли в животе и неспецифического характера повышения активности сывороточной амилазы. Даже при полном поперечном повреждении железы только у 65% пострадавших повышается уровень активности амилазы в крови. Повышение этой активности при отсутствии перито-неальных знаков не может служить показанием к эксплоративной лапаротомии. Повышенная активность амилазы в лаважной жидкости из полости брюшины чаще обнаруживается при повреждениях тонкой кишки, нежели поджелудочной железы. Приблизительно у 30% пациентов с гиперамилазе-мией нет значительной травмы поджелудочной железы. Обычная рентгенография органов живота может выявить исчезновение контуров большой поясничной мышцы или смещение желудка, но редко дает пользу для диагностики. Для распознавания таких скрытых повреждений в последние годы более полезной становится компьютерная томография. Другим возможным диагностическим приемом служит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография, когда есть подозрение на повреждение железы, но других рентгенологических находок нет.

Оперативное лечение. Простой ушиб поджелудочной железы без разрыва капсулы или протоков и без продолжающегося кровотечения не требует ушивания или хирургической обработки. При таких повреждениях к месту ушиба железы подводят отводной дренаж, выводящийся на поверхность по кратчайшему пути.

Когда поджелудочная железа оказывается пересеченной левее брыжеечных сосудов, операцией выбора является резекция хвоста поджелудочной железы со спленэктомией или без нее. При резекции хвоста железы ее культя обрезается с образованием подобия рыбьего рта. Пересеченный вирсунгов проток в оставшейся проксимальной части железы перевязывается тонким цельнотянутым нерассасывающимся шовным материалом типа пролена путем прошивания через ее толщу. Альтернативный подход заключается в применении автостеплера после того как проксимальнее будут перевязаны сосуды. Примерно у 25% пациентов, перенесших резекцию хвоста поджелудочной железы, развиваются внутрибрюшные абсцессы.

В том случае, если железа пересечена правее брыжеечных сосудов, производят наложение панкреатоеюноанастомоза между хвостом поджелудочной железы и Y-образной петлей по Ру, а культю проксимальной ее части ушивают. Такой анастомоз выполняют, используя непрерывные швы, накладывая их отступя примерно 1 см и в один ряд. Целесообразность такой операции состоит в том, что примерно у половины пациентов, у которых было резецировано 80% ткани поджелудочной железы, развивается гипергликемия, у половины из них требующая инсулинотерапии.

Лечение небольших повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки производится для каждого из органов соответствующим образом, однако плюс к этому выполняется проксимальный отвод типа дуоденальной «дивертикулизации» по Берне или выключение привратника с наложением гастроеюностомы. Панкреатодуоденальная резекция показана в редких случаях, за исключением тех, когда бывает размозжена головка поджелудочной железы или оказывается деваскуляризированным целый сегмент двенадцатиперстной кишки.

Осложнения. К наиболее частым осложнениям относят свищи панкреатических протоков; большинство из них закрывается в течение 1 мес. Таким пострадавшим бывает полезной нутритивная поддержка путем внутривенного введения соответствующих растворов, поскольку обеспечивает великолепный алиментарный и азотистый баланс без какой-либо стимуляции поджелудочной железы. Соматостатин уменьшает панкреатическую секрецию. Формирование псевдокист в поджелудочной железе отмечается редко, если были осуществлены адекватная ревизия и обработка поврежденной железы. Существование свищей панкреатических протоков может приводить к образованию абсцессов в малом сальнике и род диафрагмой. Большинство пациентов, у которых развиваются такие абсцессы, обычно имеют сочетанные повреждения других органов пищеварения и селезенки.

Летальность. Летальность после колото-резаных повреждений поджелудочной железы составляет 5%, после огнестрельных — 22%, после тупой травмы — 19%.