ОБОДОЧНАЯ КИШКА. Большинство повреждений толстой кишки, полученных в боевых условиях, заканчиваются наложением колостомы

Большинство повреждений толстой кишки, полученных в боевых условиях, заканчиваются наложением колостомы. При ранениях ножом или низкоскоростным ранящим снарядом в условиях мирного времени в последнее время придерживаются, однако, традиционной тактики.

Происхождение.Закрытые травмы ободочной кишки редки и могут возникать при ректороманоскопии, клизмах или при анальном сексе. Перфорация ободочной или прямой кишки может произойти по неосторожности хирурга во время сложных операций на тазовых органах, а также при ножевых и огнестрельных ранениях.

Диагностика.Ректальное исследование и ректороманоскопия должны занимать ведущее место при обследовании пострадавших с подозрением на повреждение толстой кишки. Рентгенография живота производится с целью обнаружения свободного воздуха в полости брюшины. Исследования с кон-трастированием кишки должны проводиться редко и очень осторожно из-за высокой частоты осложнений и летальности, связанных с вытеканием бариевой взвеси и каловых масс в полость брюшины. Предпочтение должно отдаваться водорастворимым рентгеноконтрастным препаратам.

Лечение.Небольшие раны, располагающиеся по свободному краю кишки с минимальным разрушением ткани и минимальным загрязнением полости брюшины или отсутствием его (включая раны нисходящей ободочной кишки) и без сочетанных повреждений других органов живота, могут быть ушиты простым двухрядным швом. При ранениях высокоскоростными ранящими снарядами, сопровождающихся шоком, обширной контаминацией брюшины каловыми массами и тяжелыми ранениями других органов, первичное ушивание раны толстой кишки применяется редко или вообще не применяется. Альтернативным методом лечения, когда желателен первичный шов кишки, но состояние больного делает необходимым наблюдение за заживлением, служит экстраперитонизация поврежденного участка.

Раны внутрибрюшинной части ободочной кишки, причиненные высокоскоростными ранящими снарядами, сопровождаются обширным разрушением тканей .или относятся к крупным и имеют рвано-ушибленные края, или располагаются рядом с брыжейкой, или захватывают ее — такие раны не должны ушиваться первично. Если это рана ободочной кишки, она может быть выведена на переднюю поверхность брюшной стенки в виде колостомы. Точно также, если с момента ранения до начала хирургической обработки прошло много времени, что обеспечивает обсеменение полости брюшины большим количеством бактерий, должна быть выполнена одна из разновидностей колостомы: или в виде экстраперитонизации раны кишки, или в виде отводящей колостомы (под этим понимается противоестественный задний проход. — Прим. ред.). После этого разрешается накладывать первичный шов на дистальные раны. Когда имеются сочетанные поражения других полых органов, хотя сама рана толстой кишки и могла бы быть ушита первичным швом, показано наложение колостомы. Локализованные раны слепой и восходящей ободочной кишки, если есть показания к наложению первичного шва, могут быть ушиты таким швом, но при этом дополнительно выполняется аппендостомия. При этом способе после ушивания раны толстой кишки и аппендэктомии через культю червеобразного отростка вводится дренажная трубка для декомпрессии кишки.

Забрюшинная перфорация прямой кишки наилучшим образом лечится созданием двуствольной проксимальной колостомы и установкой пресакрального дренажа позади кишки. Такой дренаж необходим даже В тех случаях, когда рана прямой кишки была ушита и была наложена отводящая колостома. Серьезные раны промежности лечатся таким же образом, чтобы раннее отведение кала позволило избежать сепсиса. Раннее закрытие колостомы показано у пациентов, которые полностью выздоровели и не имеют повреждений ободочной кишки дистальнее колостомы.

ПЕЧЕНЬ

Около 80% повреждений печени являются результатом проникающих ранений и лишь 15-20% — результатом тупой травмы. В прошлые годы общая летальность при травмах печени составляла около 10-15%. Здесь многое зависит от характера раны: при колото-резаных ранах летальность составляет всего 1%, в то время как при тяжелых повреждениях печени с поражением печеночных вен она может составлять 45-50%. Разрывы печени, выявляемые с помощью компьютерной томографии, если они не сопровождаются значительной гипотонией, можно лечить консервативно.

Лечение.Прием Прингла (Pringle) и компрессия применяются у пострадавших со значительными повреждениями печени. Существует общепринятое положение о том, что при нормальной температуре безопасный период полного пережатия сосудов печени составляет до 60 мин без повреждения структуры гепатоцитов. Этим приемом остановка кровотечения из крупных печеночных вен не достигается.

Лечение с помощью дренирования.Дренирование с отсасыванием крови применяется у пострадавших, у которых кровотечение из печени прекращается спонтанно ко времени лапаротомии. Дренажи Пенроуза (Penrose) оставляют на месте на 5-10 дней, после чего постепенно удаляют в течение 3-дневного периода.

Наложение швов, остановка кровотечения и дренирование.Предпочтительной является перевязка отдельных сосудов. Рана может быть ушита прерывистым швом с использованием хромированного шовного материала 2-0 или 0, при этом швы накладываются с помощью тупой 5-сантиметровой «печеночной иглы», вкалываемой на глубину 2-3 см, отступя от краев раны на 2 см. Если швы прорезаются, используется прокладка из хорошо васкуляри-зированного участка сальника. При более поверхностных ранах у отдельных пациентов может быть применен микрокристаллический порошкообразный коллаген или авитен. Для остановки паренхиматозного кровотечения может применяться аргоновый коагулятор.

По поводу целесообразности ушивания как входного, так и выходного от-. верстий длинного раневого канала после огнестрельного ранения печени единого мнения нет. Наложение швов на оба отверстия останавливает кровотечение из сосудов подкапсульной зоны, которые чаще всего фигурируют в качестве источника такого кровотечения. Если кровь продолжает сочиться из ушитой раны или если наблюдается увеличение размеров печени в течение 10 мин после наложения швов, раневой канал должен быть раскрыт.

Перевязка внепеченочных артерий используется в случаях, когда с помощью приема Прингла удается остановить кровотечение из печени, а прямое исследование участка разрыва печени не выявляет дискретных источников артериального кровотечения. Эта ситуация возникает редко. Крупные разрывы печени, при которых с помощью селективной перевязки удается остановить кровотечение, целесообразно заполнять васкуляризи-рованной прядью сальника, используемой в качестве аутогенного тампона.

Резекция.Хирургическая обработка раны печени путем ее резекции осуществляется в случаях ран с размозженными краями, возникших в результате выстрела или тяжелой закрытой травмы. Зона резекции должна отстоять на 2-3 см от краев разрыва, а кровотечение в ходе резекции останавливается путем пальцевого надавливания и/или временной окклюзии с помощью приема Прингла. Небольшое подкравливание из зоны резекции может быть устранено введением в трещину в печеночной ткани жизнеспособной пряди сальника.

Анатомическая печеночная лобэктомия рассматривается как резервный вариант лечения у пострадавших, у которых наложение швов 'не дало желаемого результата, а нетипичная резекция или гепатотомия с внутрипеченоч-ным гемостазом невозможны из-за анатомических особенностей локализации повреждения или если путем окклюзии печеночной артерии остановить кровотечение не удается. Если необходим более широкий доступ для выполнения резекции печени, чаще используется срединная стернотомия, нежели правосторонний торакоабдоминальный разрез. Печеночно-двенадцатиперст-ная связка пережимается атравматическим зажимом, и резекция выполняется путем тупой пальцевой препаровки печеночной ткани. Поскольку срединная печеночная вена разделяет правую и левую доли печени, линия резекции должна проходить правее или левее этой вены в зависимости от того, осуществляется правосторонняя или левосторонняя лобэктомия. После повреждения печени установка Т-образного дренажа не показана.

Когда у пострадавшего наблюдается кровотечение из расположенной позади печени нижней полой вены или из задних печеночных вен, используется один из следующих приемов выделения сосудов. Первый из них основан на наложении на аорту окклюзионного сосудистого зажима как раз под диафрагмой, на ворота печени и на нижнюю полую вену ниже и выше печени. Альтернативным приемом служит введение интубационной трубки или баллонного катетера через ушко правого предсердия вниз в нижнюю полую вену, ниже уровня впадения в нее почечных вен, в комбинации с приемом Прингла. Путем раздувания манжетки интубационной трубки или затягивания турникета Румеля на нижней полой вене выше впадения в нее печеночных вен, а также затягивания такого же турникета вокруг вены вблизи сердца, ток крови из нижней половины тела направляют в большей мере через такой шунт, нежели через расположенную за печенью часть полой вены. На материале 60 пострадавших Уолт (Walt) установил, что при таком шунтировании выживаемость пациентов составляет 20%, тогда как без шунтирования эти люди бы не выжили.

В отдельных случаях целесообразно сдавить поврежденную долю печени у пострадавшего с явлениями коагулопатии. Обычно используют сухие лапаротомные компрессы (большие марлевые тампоны), которые удаляют через 1-2 дня после операции, когда состояние пациента стабилизируется. Операция «повторного осмотра» имеет важное значение, поскольку позволяет осуществить дальнейшее удаление нежизнеспособных тканей, промывание околопеченочных пространств и установку чистых дренажей вокруг печени.