ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Громов А.И. Ультразвуковое исследование предстательной железы.— М.: Биоинфорсер-вис, 1999.- С. 3-15.

2. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Диагностический ультразвук. Уронефрология.— М.: ООО «Фирма Стром», 2002.— С. 131-142.

3. Терновой С.К., Синицын В.Е. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томо­графия брюшной полости. Учебный атлас. CD-диск.— М.: Видар-М, 2000.

4. ЦыбА.Ф., Гришин Г.И., Нестайко Г.В. Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностике опухолей малого таза.— М.: Кабур, 1994.— С. 31—39.

5. Aarning R.G. etal. Technical aspects of transrectal ultrasound of prostate.— Nigmegen Netherland, 1996.- P. 71.

6. Higgins СВ., Hricak H., Helms C.A. Magnetic resonance imaging of the body. 2^nd ed.— New York: Raven Press, 1992.— P. 939-935.

7. Kaye K. W., Richter L. Ultrasonographic anatomy of normal prostate gland: reconstruction of computer graphics // Urology— 1990.— V. 35.— P. 12-17.

8. McNeal. The prostate gland: morphology and pathology // Monogr. Urol.— 1983, 4:3.— С 159.

9. Robett R., John R. Clinical Magnetic Resonance Imagine.— Philadelphia, 1990.— P. 952-980.

10. Stark D.D., Bradley W.G. Magnetic resonance imaging. 2^nd ed.— St. Louis: Mosby-Year Book, 1992.- P. 2058-2078.

11. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography— Boston, 1992.— P. 425-430.

Глава 5

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа расположена в средненижнем отделе передней поверхности шеи (от уровня щитовидного хряща до надключичной области). Состоит из двух долей (правой и левой) и перешейка; одна из долей, чаще правая, незначительно больше другой. Доли располагаются на уровне латеральной поверхности щитовидного, перстневидного хрящей и трахеи, нижний их полюс доходит до 5—6-го хряща трахеи. Правая и левая доли соединяются узким перешей­ком, который располагается на уровне 2—3-го хряща трахеи. У 25% людей имеется добавочная пирамидальная доля, которая с годами атрофируется. Пирамидальная доля (тонкий отросток) находится впереди щитовидного хряща на уровне перешейка и может доходить до подъязыч­ной кости (рис. 5.1).

По конфигурации доли напоминают форму груши, длина преобладает над шириной и толщиной. Попереч­ник железы — около 45—50 мм; переднезадний размер боковых долей — 18—20 мм, а на уровне перешейка — 6-8 мм. Размеры щитовидной железы на протяжении жиз­ни меняются: увеличиваются до 29 лет, остаются ста­бильными в возрасте 29—45 лет, уменьшаются после 45 лет. Средняя масса щитовидной железы взрослого че­ловека составляет 15—30 г.

Щитовидная железа — это паренхиматозный орган, состоящий из фолликулов, а также интрафолликулярной

Рис. 5.1. Схема строения щитовидной железы [М.Г.Привес, Н.КЛысенков, В.И.Бушкович].

1 — подъязычная кость; 2 — lig. thyrohyoideum; 3 — пирамидаль­ная доля; 4 — правая доля щитовидной железы; 5 — трахея; 6 — перешеек щитовидной железы; 7 — левая доля щитовидной железы; 8 — перстневидный хрящ; 9 — щитовидный хрящ.

ткани и соединительнотканных перегородок, последние располагаются между фолликулами. Фолликул представляет собой пузырек, который выстлан кубическим эпителием, продуцирует коллоид и является функциональной единицей.

Железа покрыта двумя капсулами, которые берут начало от 3-й и 4-й фасции шеи, наруж­ная капсула — толстая, внутренняя (собственная) — более тонкая. Щитовидная железа с кап­сулой не спаяна, при помощи связок капсула фиксирует ее к хрящу и трахее, что обусловлива­ет смещение железы при глотании вместе с гортанью и трахеей. Между капсулами располага­ется пространство, выполненное соединительнотканной клетчаткой с большим количеством сосудов.

Кровоснабжение щитовидной железы обеспечивают две парные верхние и нижние щито­видные артерии, иногда определяется третья артерия, снабжающая кровью перешеек.

Верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии и у верхнего полюса же­лезы делится на переднюю и заднюю ветви. Нижняя щитовидная артерия берет свое начало из щитовидно-шейного ствола справа и подключичной артерии слева. Нижние щитовидные артерии на уровне 1—2-го хряща трахеи делают изгиб и под прямым углом пересекают общую сонную артерию, проходят вдоль железы позади общей сонной и кпереди от позвоночной артерии, в тра-хеопищеводном пространстве располагаются близко к возвратному нерву. Артерии железы об­разуют большое количество анастомозов. После входа в паренхиму железы артерии образуют гу­стую сеть мелких артериол, распадающихся на капилляры, которые окружают фолликулы, тес­но прилегая к фолликулярному эпителию. Интенсивность кровообращения в железе значительно превосходит таковую в других органах и тканях. При пересчете на единицу массы ткани крово­ток через нее превышает таковой в миокарде, мозге, почках (рис. 5.2).

Щитовидные вены начинаются от перитиреоидной венозной сети и, сливаясь, образуют вер­хнюю, среднюю и нижнюю группы. Щитовидные вены впадают в яремную вену.

Латеральнее долей щитовидной железы находит­ся сосудистый пучок, образованный общей сонной артерией и наружной яремной веной. Общая сонная артерия в нижних отделах шеи располагается более медиально по отношению к долям, в средних — де­лится на две ветви (наружную и внутреннюю). На­ружная яремная вена расположена кпереди лате­ральнее общей сонной артерии, в верхних отделах шеи вены находятся впереди от артерий.

Рис. 5.2. Схема сосудов шеи [W.Swobodnic, M. Herrmann].

1 — a. carotis dextra; 2 — a. carotis sinistra; 3 — cartilago thy-roidea; 4 — a. thyroidea superior; 5 — v. thyroidea superior; 6 — v. jugularis interna; 7 — a. subclavia dextra; 8 — щито­видная железа; 9 — v. subclavia dextra; 10 — a. subclavia si­nistra; 11 —v. thyroidea inferior; 12 — v. thyroidea superior im-par; 13 —truncusbrachiocephalicus; 14 —v. brachiocephalica dextra; 15 — v. brachiocephalica sinister; 16 — a. subclavia; 17 — дуга аорты; 18 — a. pulmonalis; 19 — подъязычная кость.

Спереди щитовидная железа прикрыта, за исключением перешейка, предщитовидными мышцами, к которым относятся грудино-подъязычная, плече-подъязычная, грудино-щито-видная, по боках от долей железы на всем протяжении шеи располагаются грудино-ключич-но-сосцевидные мышцы. Заднесредние поверхности боковых долей прилежат к трахее и ниж­ней части глотки, заднебоковые отделы железы доходят почти до пищевода. Более поверхно­стно располагается тонкий пласт подкожной мышцы и кожа.

В паратрахеальной клетчатке позади щитовидной железы располагаются верхние и ниж­ние группы паращитовидных желез, количество их может быть от 4 до 12, размеры не превы­шают 2—8 мм (длина — 6 мм, ширина — 4 мм, толщина — 2 мм). Паращитовидные железы могут располагаться как под капсулой щитовидной железы, так и экстракапсулярно.

Возвратный нерв является ветвью блуждающего нерва, проходит позади подключичной ар­терии (справа) и дуги аорты (слева), описывает петлю вокруг них, а затем направляется вверх и ложится сбоку в желобке между пищеводом и трахеей (в месте деления передней ветви вер­хней щитовидной артерии). Возвратный нерв пересекает верхнюю щитовидную артерию в месте ее деления на переднюю и заднюю ветви, в '/, случаев лежит впереди артерии, в ¹/₃ случаев — сзади, в остальных случаях — между ветвями (слева чаще сзади, а справа — спереди). Нерв может быть окружен паренхимой железы, что наблюдается при увеличении размеров органа.

Регионарные зоны лимфооттока щитовидной железы — югулярные, пре- и паратрахеальные, предгортанные, загрудинные надключичные и подключичные. Поверхностные и глубокие югу­лярные лимфатические узлы располагаются по ходу яремных вен на боковых поверхностях шеи.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АВАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙЖЕЛЕЗЫ

Сканирование щитовидной железы проводится с помощью линейного высокочастотного датчика 7,5 мгц, применение датчиков с более высокой частотой 10—15 мгц позволяет деталь­нее оценивать структурные изменения паренхимы железы. Исследование начинают с осмот­ра передних отделов шеи от области яремной вырезки до подъязычной кости, последователь­но при поперечном и продольном сканировании. Оценивают состояние каждой доли и пере­шейка отдельно. На поперечных эхограммах в центре определяется акустическая тень от трахеи и гортани, по бокам и кпереди от трахеи (в зависимости от уровня среза) выявляются доли, перешеек щитовидной железы, окружающие мышцы и сосуды. У щитовидной железы выделяют следующие ориентиры.

При поперечном сканировании:

— медиальный край доли прилежит к трахее, щитовидному хрящу, щитонадгортанной мышце;

— латеральный край доли располагается между передней и задней ее поверхностями;

— передняя поверхность доли прослеживается от перешейка до латерального края, отгра­ничена мышцами;

— задняя поверхность — между трахеей и латеральным краем. При продольном сканировании:

— передняя поверхность доли;

— задняя поверхность доли;

— верхний полюс;

— нижний полюс.

В практической работе, в частности в хирургической практике, целесообразнее локализо­вать патологические образования по сегментам. Деление на сегменты условно. На продоль-

Рис. 5.3. Схема сегментов щитовидной железы (объяснения в тексте).

а — в поперечном сканировании; б — в продольном сканировании: I — передняя поверхность доли; II— задняя повер­хность доли; III— верхний полюс; IV — нижний полюс.

ных сканах в каждой доле выделяют верхний и нижний полюсы, а также центральную зону, последнюю в свою очередь подразделяют на 3 равные части, посредством линий, параллель­ных передней и задней поверхностям доли. На поперечном скане через перешеек проводят 2 линии, на равном расстоянии, перпендикулярные к его передней и задней поверхностям. Таким образом, в щитовидной железе выделяют 13 сегментов. В правой и левой долях — по 5 сегментов, в перешейке — 3 сегмента (рис. 5.3).

В правой доле различают следующие сегменты:

1 — соответствует верхнему полюсу правой доли;

2, 3, 4 — центральные сегменты;

5 — соответствует нижнему полюсу.

8 левой доле выделяют следующие сегменты:

9 — соответствует верхнему полюсу; 10, 11, 12 — центральные сегменты;

13 — соответствует нижнему полюсу.

В перешейке различают следующие сегменты:

6 — латеральный, граничит с правой долей;

7 — центральный;

8 — латеральный, граничит с левой долей.

Обычное расположение щитовидной железы характеризуется эхографическим выявлени­ем ее верхней границы на уровне щитовидного хряща, а нижней границы — на 1,5-2 см выше

ключиц.

Форма щитовидной железы на поперечных сканах напоминает изогнутый гантель и отража­ет обе доли и узкий перешеек, на продольных сечениях имеет вид эллипса. Типично преоблада­ние длины над другими размерами железы. Варианты формы характеризуются отклонением от наиболее часто встречаемой конфигурации. В 80% случаев боковые доли имеют форму равно­бедренного треугольника, при этом ширина доли равна ее глубине. Реже боковые доли имеют форму треугольника с острым углом на его вершине, и глубина доли больше ширины на 3-4 мм. Форма боковых долей может быть в виде треугольника с тупым углом на вершине, при этом ширина доли превышает глубину на 3-4 мм (см. рис. 5.3). Асимметричная форма (изме­нение формы и размеров одной из долей) может свидетельствовать о патологии.

Рис. 5.4. Схема измерения ширины, толщины и длины щитовидной железы.

а — ширина доли; b — толщина доли; с — длина доли; d — толщина перешейка.

Эхографические размеры щитовидной железы у взрослого при благоприятных экологичес­ких условиях широко варьируются (по данным различных авторов). На серии поперечных эхо-грамм определяют максимальные значения ширины и толщины, на продольных — длины доли и производят измерения каждой доли отдельно (рис. 5.4):

— ширина доли — 13—18 мм, измеряется между крайними точками на поперечной линии, проведенной через центр от латерального до медиального края;

— толщина доли (переднезадний размер) — 14—18 мм, соответствует расстоянию между край­ними точками на перпендикуляре, опущенном из места перехода доли в перешеек к задней по­верхности доли. При атипичной форме доли проводят коррекцию формы при помощи допол­нительных построений;

— длина доли — 40—60 мм — это расстояние между полюсами;

— толщина перешейка — 4—6 мм, расстояние между передней и задней поверхностями пе­решейка (табл. 5.1).

В настоящее время недостаточно проводить измерение линейных размеров щитовидной железы, необходимо также определять ее объем. В клинической практике объем щитовидной железы вычисляют по следующей формуле:

Объем ЩЖ = Объем правой доли + Объем левой доли + Объем перешейка.

Объем доли = ширина х толщина х длина х 0,479.

Объем перешейка = 0,05 (Объем правой доли + Объем левой доли).

Нормальный объем щитовидной железы у взрослых: до 18 см³ (4,5—18 см³) у женщин, у муж­чин — до 25 см³ (7,7—22,6 см³).

Таблица 5.1 Размеры щитовидной железы в зависимости от возраста

Контуры щитовидной железы должны быть ровными и четкими, с четко дифференциру­ющейся гиперэхогенной капсулой.

Эхогенность ткани щитовидной железы в норме всегда выше таковой окружающих мышц или равна эхогенности подчелюстной слюнной железы (у обследуемых старше 18 лет). Наи­более распространена характеристика эхогенности неизмененной железы как «средняя».

Структура неизмененной щитовидной железы однородная (мелко-, средне- и крупнозер­нистая) с равномерным распределением одинаковых по размеру, интенсивности и располо­жению отражений. У обследуемых пожилого возраста однородная структура железы может прерываться мелкими (до 5 мм) анэхогенными включениями с четкими контурами, содержа­щими коллоид, гиперэхогенными (фиброзными) включениями, микрокальцинатами, возни­кающих в результате инволютивных процессов в щитовидной железе.

Венозные и артериальные сосуды отображаются в виде трубчатых гиперэхогенных струк­тур по периферии железы, преимущественно в области полюсов. Кровоснабжение среднеста­тистической щитовидной железы с учетом деления долей на сегменты осуществляется следу­ющим образом:

— верхние полюса боковых долей (1-й и 9-й сегменты) из системы верхних щитовидных ар­терий;

— нижние полюса (5-й и 13-й сегменты) из системы нижних щитовидных артерий;

— средние сегменты долей (2-й, 3-й, 4-й, 10-й, 11-й, 12-й) и перешеек (6-й, 7-й, 8-й) имеют смешанный тип кровоснабжения из систем верхних и нижних щитовидных артерий (передние поверхности, больше верхние щитовидные артерии, задние поверхности — больше нижние щитовидные артерии);

— зонами перекреста являются средние сегменты и перешеек.

Анатомический диаметр верхней щитовидной артерии составляет 1,23—1,39 мм, нижней щитовидной артерии — 1,23 мм.

При эхографии диаметр верхней щитовидной артерии составляет 1,8+0,9 мм, одинако­во в правой и левой долях, у мужчин и женщин; нижней щитовидной артерии — 1,2+0,9 мм в правой доле и 1,4±0,9 мм в левой доле. При импульсной допплерографии в верхней и ниж­ней щитовидной артерии V сист. макс. — 7,8—44,7 см/с, V диаст. макс — 2,2—17,1 см/с, ин­декс резистентности (RI) — 0,4—0,9, пульсационный индекс (PI) — 0,5—1,5. В настоящее время рациональнее определять объемную скорость кровотока (Vo6), которая рассчитыва­ется по формуле:

Vo6 = (ПД /4) ТАМАХ,

где Д — внутрипросветный диаметр сосуда; П — 3,14; ТАМАХ — усредненная по времени Умакс.

В норме Vo6. у мужчин в правой доле составляет 13,47+4,91 мл/мин, в левой — 11,44+2,85 мл/мин, у женщин в правой доле — 13,42+5,61 мл/мин, в левой — 10,58±+4,31 мл/мин.

Цветовое (энергетическое) допплеровское картирование (ЦДК, ЭДК) в оценке паренхи­матозного кровотока имеет большое значение. В норме при ЦДК выявляются единичные цве­товые паттерны на полюсах и в интрапаренхиматозных перегородках (до 3—5), ЭДК позволя­ет оценить любой калибр сосудов вплоть до капилляров, просвет сосудов равномерный, ши­рина не более 3 мм.

У латеральных поверхностей обеих долей визуализируются сосуды в виде двух анэхоген-ных структур. Общая сонная артерия прилежит к доле на поперечных сканах в виде округлых образований и трубчатых — на продольных срезах, не изменяет просвет при сдавливании ее датчиком. Наружная яремная вена визуализируется латеральнее общей сонной артерии на по-

перечных сечениях как овальное образование, на продольных — трубчатая структура. При сдав-лении датчиком изменяется просвет сосуда.

Пищевод отображается медиальнее и кзади от долей щитовидной железы, на поперечных срезах как округлое образование с гипоэхогенными стенками и гипоэхогенно внутренней структурой слева, но достаточно часто и справа от трахеи, на продольных срезах — трубчатая структура спереди от позвоночника.

В настоящее время эхография щитовидной железы проводится у детей преимущественно старше 3 лет. Это связано в основном с техническими трудностями (отсутствие приборов и со­ответствующих датчиков в родильном доме, короткая шея у новорожденных), однако с увели­чением числа беременных женщин с эндемическим зобом нередко у новорожденных отмечает­ся вторичная недостаточность йода, сопровождается изменением размеров железы. Адекватное исследование железы проводится линейным или микроконвексным датчиком (7,5—10 мгц) в поперечном и продольном сечении. Контуры железы должны быть ровными, эхогенность — средней, структура — однородной. В поперечном сечении проводится измерение ширины (А) правой и левой долей, толщины перешейка (С). Под левой долей железы определяется пище­вод в поперечном сечении. При продольном сканировании проводится измерение длины (В) правой и левой долей. Ширина в норме в среднем составляет 10 мм, длина — 20 мм, толщина перешейка — 10 мм. Выраженная асимметрия встречается редко (рис. 5.6.—5.13).

Вычисление объема проводят по формуле (рис. 5.5):

Объем железы = (АхВхСхО,479) + (АхВхСхО,479).

Объем железы у доношенного новорожденного ребенка в среднем не превышает 10—15 мм.

В настоящее время наиболее целесообразно использование нормативов объема железы (эхо-волюметрия), рассчитанных относительно площади поверхности тела, предложенные F.Delange и рекомендованных ВОЗ Международным комитетом по контролю йододефицитных заболе­ваний (МККЙЗ, 1997), но при их коррекции при умножении 97 перцентилей на поправочный коэффициент 0,71 (МККЙЗ, 2001). Нормативы разработаны для детей старше 6 лет и диффе­ренцированы по полу. Принцип расчета по площади поверхности тела оптимален, так как учи­тывает антропометрические показатели ребенка.

В нашей стране также используются таблицы нормативов объема щитовидной железы у детей с учетом их пубертатного развития, предложенные М.И.Пыковым и соавт. в 1994 г. Таблицы нормативов учитывают окружность грудной клетки (для детей 4—6 лет), длину ноги от боль­шого вертела бедренной кости до пола (для детей 7—9 лет до пубертатного периода) или массу тела для детей 10—11 лет, вступивших в пубертатный период, и всех подростков старше 12 лет (табл. 5.2).