Анестезия. Гиперкальциемия является неотложным состоянием и, по возможности, ее надо устранить до индукции анестезии
Гиперкальциемия является неотложным состоянием и, по возможности, ее надо устранить до индукции анестезии. Следует тщательно контролировать концентрацию ионизированного кальция в плазме. Если операцию отложить нельзя, то еще до индукции анестезии начинают стимулировать диурез (введением физиологического раствора и петлевого диуретика), принимая меры для предотвращения гиповолемии; при сниженном сердечном резерве показан мониторинг ЦВД и ДЗЛА. Определение концентрации калия и магния в динамике позволяет своевременно выявить ятрогенную ги-покалиемию и гипомагниемию. При гиперкальциемии реакция на анестетики непредсказуема. Если операцию проводят под общей анестезией, то показана ИВЛ. Необходимо избегать возникновения
ацидоза, при котором еще больше увеличивается концентрация кальция в плазме.
Гипокальциемия
Диагноз гипокальциемии ставится только по результатам определения концентрации ионизированного кальция в плазме. Если прямое определение [Ca2^] невозможно, то при гипоальбуминемии общую концентрацию кальция в плазме необходимо корректировать. Причины возникновения гипокальциемии представлены в табл. 28-12.
Наиболее распространенная причина симптоматической гипокальциемии — гипопаратиреоз, который может быть послеоперационным, идио-патическим, элементом множественной эндо-кринопатии (чаще всего при надпочечниковой недостаточности) или же сочетается с гпомагние-мией. Известно, что дефицит магния нарушает секрецию ПТГ и препятствует его воздействию на кости. Гипокальциемия при сепсисе обусловлена угнетением секреции ПТГ. Гипофосфатемия относительно часто становится причиной гипокальциемии, особенно при ХПН. Причиной гипокальциемии может быть дефицит витамина D; в свою очередь, дефицит витамина D может быть обусловлен недостаточным поступлением его с пищей, нарушением всасывания или метаболизма.
Связывание кальция ионами цитрата, входящего в состав консерванта для компонентов крови, является важной причиной гипокальциемии в пе-риоперационном периоде. Такое преходящее снижение [Ca2+] может возникнуть после быстрой инфузии больших объемов альбумина. Полагают, что Гипокальциемия при остром панкреатите обусловлена преципитацией кальция в жирах вследствие высвобождения липолитических ферментов и некроза жировой ткани; сходный механизм развития гипокальциемии наблюдается при жировой эмболии. При рабдомилиозе возникает преципитация кальция в поврежденных мышцах.
Редкие причины гипокальциемии включают кальцитонинпродуцирующую медуллярную карциному щитовидной железы, остеобластные метастазы (при раке молочной или предстательной железы) и псевдогипопаратиреоз (врожденная резистентность к ПТГ). Преходящая гипокальцие-мия возникает после применения гепарина, прота-мина или глюкагона.
Клинические проявления гипокальциемии
Проявления включают парестезии, спутанность сознания, ларингеальный стридор (ларинго-спазм), карпопедальный спазм (симптом Труссо),
спазм жевательных мышц (симптом Хвостека) и судороги. Описаны случаи желчной колики и бронхоспазма. Повышение возбудимости миокарда иногда приводит к аритмиям. Снижение сократимости миокарда влечет за собой риск развития сердечной недостаточности и/или артериальной гипотонии. Может ослабляться реакция на дигоксин и |3-адреномиметики. На ЭКГ выявляют удлинение интервала QT, хотя выраженность изменений на ЭКГ не всегда коррелирует с тяжестью гипокальциемии.
Лечение гипокальциемии
Симптоматическая гипокалъциемия — это неотложное состояние, которое является показанием к немедленной инфузии хлорида кальция (3-5 мл
ТАБ Л И ЦА 28-12.Причины гипокальциемии
Гипопаратиреоз |
Послеоперационный |
Идиопатический |
Инфильтративные заболевания паращитовидных |
желез |
Гипомагниемия |
Сепсис |
Ожоги |
Псевдогипопаратиреоз |
Дефицит витамина D |
Недостаточное поступление с пищей |
Нарушения всасывания |
Послеоперационные (гастрэктомия, короткий ки- |
шечник) |
Воспалительное заболевание кишечника |
Хронический панкреатит |
Билиарный цирроз печени |
Нарушения метаболизма витамина D |
Врожденный дефект |
Почечная недостаточность |
Печеночная недостаточность |
Побочное действие лекарственных препаратов |
(фенобарбитал, фенитоин) |
Гиперфосфатемия |
Преципитация кальция |
Панкреатит |
Рабдомиолиз |
Жировая эмболия |
Связывание кальция халатными соединениями |
Массивное переливание крови (риск возникновения |
гипокальциемии особенно высок при заболевани- |
ях печени, почек и гипотермии) |
Быстрая инфузия большого количества альбумина |
10 % раствора) или глюконата кальция (10-20 мл 10 % раствора). (В 10 мл 10 % раствора CaCl2 содержатся 272 мг Ca2^, тогда как в 10 мл 10 % раствора глюконата кальция — только 93 мг Ca24.) Чтобы избежать выпадения осадка, во время инфузии раствор кальция нельзя смешивать с растворами, содержащими бикарбонат или фосфат. При коррекции гипокальциемии в динамике определяют концентрацию ионизированного кальция в плазме. В случае необходимости кальций вводят повторно или переходят на постоянную инфузию в дозе 1-2 мг/кг/ч. Для исключения гипомагние-мии обязательно измеряют концентрацию магния в плазме. При хронической гипокальциемии внутрь назначают карбонат кальция и витамин D. Лечение гипофосфатемии обсуждается ниже.
Дата добавления: 2015-02-03; просмотров: 901;