Анестезия. Гипокалиемия часто выявляется при предоперационном обследовании
Гипокалиемия часто выявляется при предоперационном обследовании. Считается, что плановую операцию можно проводить, если концентрация калия в плазме > 3-3,5 мэкв/л. Вместе с тем для принятия решения необходимо учитывать не только абсолютную величину концентрации калия, но и скорость развития гипокалиемии, а также наличие или отсутствие сопутствующей дисфункции органов. Умеренно выраженная хроническая гипокалиемия (3-3,5 мэкв/л), при которой нет электрокардиографических изменений, существенно не повышает риск возникновения осложнений при анестезии. Это не относится к больным, принимающим дигоксин, поскольку гипокалиемия значительно повышает риск развития дигоксиновой интоксикации; у таких больных концентрацию калия в плазме следует поддерживать выше 4 мэкв/л. При интраоперационной коррекции гипокалиемии следует особенно тщательно проводить мониторинг ЭКГ. Показанием к интраоперационной инфузии растворов калия является возникновение предсердных или желудочковых аритмий. Чтобы избежать дальнейшего снижения концентрации калия в плазме, нельзя переливать глюкозосодержащие растворы и проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. При гипокалиемии иногда повышается чувствительность к миорелаксантам,
Рис. 28-5.Электрокардиографические признаки гипокалиемии. Обратите внимание на прогрессирующее уплощение зубца T, появление и прогрессирующее увеличение амплитуды зубца U, увеличение амплитуды зубца P, удлинение интервала PQ и депрессию сегмента ST
поэтому рекомендуется уменьшать их дозу на 25-50 % и проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости.
Гиперкалиемия
Гиперкалиемия — это состояние, при котором концентрации калия в плазме больше 5,5 мэкв/л. Гиперкалиемия у хирургических больных встречается довольно редко, поскольку почки способны выделять значительные количества калия. Так, если поступление калия в организм увеличивается медленно, то суточная почечная экскреция калия может достигать 500 мэкв. Симпатическая нервная система и секреция инсулина также играют важную роль в предупреждении резкого повышения концентрации калия в плазме при калиевой нагрузке.
Причины гиперкалиемии включают: (1) перемещение калия из клеток во внеклеточное пространство; (2) снижение почечной экскреции калия и, в редких случаях, (3) повышенное поступление калия (табл. 28-10). Концентрация калия в плазме может оказаться завышенной вследствие гемолиза (разрушения) эритроцитов в пробе крови (наиболее распространенная причина гемолиза — слишком продолжительное наложение жгута при заборе крови). Причиной псевдогиперкалиемии являются также лейкоцитоз (> 70 000/мкл) и тромбоцитоз (> 1 000 000/мкл), когда значительное количество калия высвобождается при разрушении этих клеток.
Гиперкалиемия в результате перемещения калия из клеток во внеклеточное пространство
Высвобождение калия из клеток происходит при введении сукцинилхолина, ацидозе, гемолизе, разрушении клеток в ходе химиотерапии, рабдомио-лизе, тяжелой травме тканей, гиперосмоляль-ности, передозировке дигоксина, применении аргинина гидрохлорида, использовании |32-адре-ноблокаторов и во время обострений периодического гиперкалиемического паралича. Сукцинилхолин увеличивает концентрацию калия в плазме в среднем на 0,5 мэкв/л, а у больных с обширными ожогами, тяжелой травмой и повреждением спинного мозга этот прирост иногда значительно больше (гл. 9). (32-Адреноблокаторы потенцируют повышение концентрации калия в плазме, вызванное физической нагрузкой. Дигоксин подавляет активность мембраносвязанной Ка+/!С-зависи-мой АТФ-азы, поэтому его передозировка может вызвать гиперкалиемию. Аргинин гидрохлорид,
применяемый для коррекции метаболического алкалоза, может приводить к гиперкалиемии: аргинин, являясь катионом, поступает в клетки, а ион калия выходит из них для сохранения электронейтральности.
ТАБЛИЦА 28-10.Причины гиперкалиемии
Псевдогиперкалиемия |
Гемолиз in vitro |
Выраженный лейкоцитоз |
Выраженный тромбоцитоз |
Перемещение калия из клеток во внеклеточное |
пространство |
Ацидоз |
Гипертоничность |
Обширная травма тканей |
Рабдомиолиз |
Тяжелая физическая нагрузка |
(32-Адреноблокаторы |
Периодический гиперкалиемический паралич |
Сукцинилхолин |
Передозировка дигоксина |
Аргинин HCI |
Снижение почечной экскреции калия |
Почечная недостаточность |
Уменьшение минералокортикоидной активности |
Первичная надпочечниковая недостаточность |
Болезнь Аддисона |
Двустороннее удаление надпочечников |
Врожденная гиперплазия надпочечников |
Дефицит 21 -гидроксилазы |
Гипоренинемический гипоальдостеронизм |
Синдром приобретенного иммунодефицита |
Побочные эффекты лекарственных препаратов |
Конкурентные калийсберегающие диуретики |
Спиронолактон |
Ингибиторы АПФ |
Циклоспорин |
Нестероидные противовоспалительные средства |
Гепарин |
Изолированное снижение секреции калия в дисталь- |
ном отделе нефрона |
Псевдогипоальдостеронизм |
Неконкурентные калийсберегающие диуретики |
Амилорид |
Триамтерен |
Серповидно-клеточная анемия |
Пересаженная почка |
Системная красная волчанка |
Обструкция моче вы водящих путей |
Повышенное поступление калия |
Трансфузия цельной крови с длительным сроком |
хранения |
Заменители поваренной соли |
Калиевая соль пенициллина |
Дата добавления: 2015-02-03; просмотров: 1128;