Общие сведения. Эмболия легочной артерии обусловлена попаданием в легочную артерию эмболов из вен большого круга кровообращения
Эмболия легочной артерии обусловлена попаданием в легочную артерию эмболов из вен большого круга кровообращения. Эмболами могут быть тромбы (сгустки крови), жир, опухолевые клетки, воздух, амниотическая жидкость и инородные частицы. Наиболее распространенная причина эмболии — тромбы из вен нижних конечностей (практически всегда они исходят из вен, находящихся выше колена), вен таза или, реже, из правых отделов сердца. Венозный застой и повышенная свертываемость крови (тромбофилия) играют важную роль в генезе тромбоэмболии легочной артерии (табл. 23-4). Некоторые типы хирургических вмешательств сопряжены с повышенным риском инт-раоперационной эмболии легочной артерии даже
ТАБЛИЦА 23-4. Факторы риска тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии
Длительный постельный режим Послеродовой период Перелом костей нижних конечностей Операция на нижних конечностях Злокачественная опухоль Сердечная недостаточность Ожирение Продолжительность операции более 30 мин Тромбофилические состояния Дефицит антитромбина Ui Дефицит протеина С Дефицит протеина S Дефицит активатора плазминогена |
у пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний. Жировая эмболия рассматривается в гл. 40, воздушная эмболия — в гл. 26.
Патофизиология.Закупорка эмболом ветви легочной артерии приводит к увеличению мертвого пространства. Пораженный участок легкого через несколько часов после эмболии теряет сурфактант, и в течение 24-48 ч может развиться ателектаз. Локальная или генерализованная рефлекторная бронхоконстрикция сопровождается появлением участков с низким вентиляционно-перфузионным отношением. Инфаркт легкого наступает, если эм-бол закупоривает крупный сосуд, а коллатеральный кровоток из системы бронхиальных артерий недостаточен для кровоснабжения этой части легкого (при эмболии легочной артерии частота инфаркта легкого не превышает 10 %). Эмболия легочной артерии остро увеличивает легочное сосудистое сопротивление, уменьшая площадь поперечного сечения сосудов, а также вызывая рефлекторную и гуморальную вазоконстрикцию. У пациентов без сопутствующих заболеваний для развития устойчивой легочной гипертензии необходима окклюзия более 50 % поперечного сечения легочных сосудов (массивная эмболия легочной артерии). При сопутствующих заболеваниях сердца или легких легочная гипертензия возникает при меньшей величине окклюзии. Устойчивое повышение правожелудочковой постнагрузки провоцирует острую правожелудочковую недостаточность. У пациентов, переживших острую тромбоэмболию легочной артерии, обратное развитие тромбов начинается через 1-2 нед.
Диагноз.Клинические проявления эмболии легочной артерии включают внезапное тахипноэ, одышку, боль в грудной клетке и кровохарканье. Кровохарканье — признак инфаркта легкого. Если эмболия незначительна, пациент может не предъявлять жалоб, или же они незначительны и неспецифичны. При аускультации иногда выслушиваются свистящие хрипы. Анализ газов артериальной крови выявляет незначительную гипоксемию и респираторный алкалоз. При рентгенографии грудной клетки возможны различные варианты: норма; участки повышенной прозрачности (зоны сниженного кровенаполнения); клиновидные тени при инфаркте легкого; ателектазы и высокое стояние купола диафрагмы; асимметричное увеличение крупных ветвей легочной артерии при острой легочной гипертензии. При исследовании сердечно-сосудистой системы диагностируют тахикардию и расщепление второго тона; сочетание артериальной гипотонии с повышенным ЦВД — признак правожелудочковой недостаточности. На ЭКГ
отмечаются признаки остро развившегося cor pulmonale: отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и высокие заостренные зубцы T. Для выявления тромбоза глубоких вен выше колена используют импедансную плетизмографию. Интраоперационную эмболию легочной артерии диагностировать трудно.
Наиболее точный метод диагностики эмболии легочной артерии — ангиопульмонография. Можно прибегнуть и к неинвазивным методикам — исследование легочной перфузии и вентиляции с помощью радиоизотопного сканирования. Если при сканировании не обнаружено нарушения перфузии, то клинически значимую эмболию легочной артерии можно исключить. Аномалии перфузии имеют клиническую ценность только при условии, что они наблюдаются в участках с сохраненной вентиляцией.
Лечение.Лучший метод лечения эмболии — ее профилактика. Малые дозы гепарина (5000 ЕД каждые 12 ч), пероральные антикоагулянты (вар-фарин), аспирин и декстраны в сочетании с ранней активизацией пациента снижают риск возникновения послеоперационной эмболии. Высокие эластические чулки (до паховой складки) и пневматическая компрессия нижних конечностей уменьшают вероятность тромбоза глубоких вен ног, но не влияют на тромбообразование в венах таза и в сердце.
Если произошла тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), применяют гепарин: он предупреждает образование новых тромбов и рост существующих. Через 1-2 нед гепаринотерапии назначают варфарин, который рекомендуется принимать в течение 6-12 мес. Массивная ТЭЛА и депрессия кровообращения служат показаниями для использования тромболитиков — тканевого активатора плазминогена или стрептокиназы. Антикоагулянты и тромболитики вводить нельзя, если после операции прошло мало времени или имеется активное кровотечение. В таких случаях в нижнюю полую вену устанавливают зонтичный кава-фильтр, что предотвращает рецидив эмболии. При массивной эмболии и противопоказаниях к тром-болитической терапии выполняют эмболэктомию.
Дата добавления: 2015-02-03; просмотров: 906;