Анестезия. А. Цели.Следует поддерживать синусовый ритм (если он присутствовал до операции), не допускать тахикардии

А. Цели.Следует поддерживать синусовый ритм (если он присутствовал до операции), не допускать тахикардии, значительного возрастания сердечно­го выброса, гипо- и гиперволемии.

Б. Мониторинг.При всех больших операциях, особенно сопровождающихся выраженными жид­костными сдвигами, показан полный гемодинами-ческий мониторинг (прямое измерение АД, ДЛА). При тяжелом митральном стенозе передозировка инфузионных растворов может вызвать быстрое развитие отека легких. Показан тщательный мони­торинг ДЛА. При митральном стенозе ДЗЛА не всегда эквивалентно КДДЛЖ, оно может отражать трансмитральный градиент давления. Если сину­совый ритм сохранен, то кривая ДЗЛА характери­зуется выраженной волной а и пологим г/-спадом. Выраженная волна cv на кривой ЦВД считается признаком вторичной трикуспидальной недоста­точности.

В. Выбор анестетиков и вспомогательных средств.Больные могут оказаться чрезвычайно чувствительными к вазодилатации, обусловлен­ной спинномозговой и эпидуральной анестезией. При эпидуральной анестезии блокада симпатичес­кой нервной системы наступает постепенно, поэто­му она предпочтительнее спинномозговой. Индук­ция анестезии кетамином проводится только в сочетании с другими анестетиками, поскольку препарат действует как симпатомиметик. Панку-роний вызывает тахикардию, поэтому его не ис­пользуют или применяют с особой осторожностью. Опиоиды предпочтительнее, чем ингаляционные анестетики. Последние способны вызвать нежела­тельную вазодилатацию или спровоцировать воз­никновение АВ-ритма, сопровождающихся утра­той предсердной подкачки. Из ингаляционных анестетиков самый подходящий — галотан; он сни­жает ЧСС, а также является самым слабым вазоди-лататором из препаратов этой группы. Закись азо­та следует использовать с осторожностью, так как у некоторых больных она может резко увеличить легочное сосудистое сопротивление.

Для устранения интраоперационной тахикар­дии анестезию углубляют опиоидами (исключе­ние — меперидин), вводят эсмолол, дигоксин (если тахикардия развивается на фоне мерцатель­ной аритмии). Верапамил не относится к препара­там выбора, поскольку вызывает нежелательную вазодилатацию. При тяжелой декомпенсации кро­вообращения, обусловленной внезапной наджелу-дочковой тахикардией, необходима кардиоверсия. Если есть показания к применению вазопрессо-ров, то фенилэфрин предпочтительнее эфедрина

в силу того, что не стимулирует (3-адренорецепто-ры. Лечение острой артериальной гипертензии или снижение постнагрузки мощными вазодила-таторами предпринимают только в условиях пол­ного гемодинамического мониторинга.