ГЛАВА 1

ства и рассказывала о случившемся, причинах и обстоятельствах, связанных с покушением на самоубийство.

Со слов больной и родственников, за два месяца до суицидальной попытки у ее мужа была диагностирована «непонятная болезнь желудка» и предложено обследование в онкологическом институте, от которого муж отказался, считая, что «врачи преувеличивают». Учитывая, что на протяжении нескольких последних месяцев муж сильно похудел («на пять-шесть килограмм, как минимум»), больная считала, что у него рак, и настаивала на продолжении обследования и его обязательном согласии на операцию. Просила сына и невестку, чтобы они тоже убеждали его в необходимости лечения.

Однако домашние, занятые своими делами, несмотря на ее настойчивые обращения, практически «отмахивались» от необходимости воздействия на отца («ничего серьезного у него нет»). «Борьба» с мужем («чтобы дал согласие на лечение») и семьей («чтобы участвовали») продолжалась на протяжении месяца без какого-либо успеха. Постепенно у больной стало снижаться настроение, временами отмечалась тревога, а затем появились идеи самообвинения и раннее пробуждение. Обвиняла себя в том, что она «никого не может убедить». «Проснусь среди ночи или рано утром и все время думаю, что делать. Днем и к вечеру становилось лучше, так как чем-то себя занимала. Постепенно настроение становилось все хуже, временами начинала себя обвинять в присутствии сына, невестки и внучки».

За три дня до суицида по утрам стали возникать мысли о самоубийстве. «Проснусь часа в четыре и думаю, что выхода нет и я в этом виновата: отец серьезно болен, а они не верят и даже не выслушивают, остается только один выход — умереть. Однако сразу же начинала думать о сыне и внучке, и мысль о самоубийстве пропадала, хотя и продолжала себя винить. Днем все проходило, а на следующее утро темные мысли появлялись вновь. И снова мысли о самоубийстве останавливала любовь к детям. Сама спрашивала себя, что я им докажу самоубийством, кроме того, что я виновата. А на третий день мысли о детях уже не возникали в сознании, думала только о том, что виновата и не должна жить. Окончательно решила все кончить. Часа два думала об этом, а потом пошла в ванную, увидела висящие колготки и, привязав их к сушилке, повисла под углом к полу». Под тяжестью веса больной петля затянулась, больная на какое-то время потеряла сознание.

Ее спасли случайные обстоятельства: петля из мокрых колготок не затянулась полностью, и пациентка, очнувшись, сразу же «передумала умирать». Освободившись из петли, она повесила колготки на преж-

Определение основных понятий

нее место и снова легла, чтобы домашние не узнали о ее суицидальной попытке. Однако во время приготовления ужина тщательно маскируемая ею странгуляционная борозда была обнаружена невесткой, и тогда больная заявила домашним, что если они ей «не помогут с отцом, а он не будет обследоваться и лечиться», то она покончит с собой. Затем, уйдя к себе в комнату, стала демонстративно привязывать веревку к оконному карнизу. «Раньше никогда не было мыслей пугать домашних самоубийством, чтобы они помогали заниматься отцом, даже когда привязывала петлю к сушилке, просто считала себя виноватой». Больная была госпитализирована. Ее манипулятивное отношение к суициду с элементами демонстративно-шантажного поведения в постсуицидальном периоде увенчалось успехом — сын и невестка активно занялись отцом и преуспели в этом больше матери. Безусловно, определенную роль в изменении поведения мужа и домашних сыграла и «жизнь в тени самоубийства» — специфическое влияние суицидальной попытки, которая, несмотря на «незавершенность» суицида, не может оставить равнодушными близких суицидента.

В плане задач настоящей главы важен не анализ постсуицидального периода и особенностей отношения больной к совершенной ею попытке самоубийства, а мотивация суицида. Четко осознаваемый и высказываемый больной призыв к изменению ситуации появляется только после неудавшейся суицидальной попытки. Однако исключить в данном случае наличие неосознаваемого побуждения в виде призыва о помощи в процессе формирования мотива самоубийства не представляется возможным. Отчетливо звучит только самообвинение, но уже и в нем фигурирует вопрос «Что я им докажу самоубийством?». Обращенность к «ним», желание что-то «доказать» фактом самоубийства и говорит, безусловно, о наличии элемента призыва, «крика о помощи». Однако в сознании в пресуицидальном периоде эта составляющая мотивационной структуры суицидальных действий не фигурирует. Поэтому осознаваемый мотив самоубийства прост и однозначен: «Я виновата и должна умереть».

В целом, приведенное выше наблюдение достаточно наглядно демонстрирует наличие разнонаправленных тенденций в суицидальном поведении. Здесь эта «наглядность» связана с тем, что после суицида «все тайное становится явным»: неосознаваемый в пресуицидальном периоде призыв (в виде побуждения) превращается после покушения на самоубийство в средство влияния на окружающих с целью изменения ситуации. Однако рентное отношение к суицидальной попытке и даже угрозы повторения суицида в данном случае связаны именно с осознанием одной из составляющих суицидального акта.

ГЛАВА 1

Не вызывает сомнений, что возможное превращение истинного самоубийства в демонстративно-шантажное аутоагрессивное поведение и закрепление в психике подобных рентных установок здесь выступает как своеобразная «мишень» психотерапевтической работы с пациенткой. Любого рода психотерапевтическая работа не снимает необходимости и медикаментозной терапии депрессивного расстройства. Сложность суицидологического анализа, внешне понятного с точки зрения мотивов самоубийства, состоит в том, что отношение к суициду и соотношение различных составляющих его мотивационной структуры существенно различаются до и после суицидальной попытки.

Кроме того, в представленном наблюдении речь идет фактически о двух вариантах суицидального поведения, один из которых включает непосредственное намерение прекращения собственной жизни, а другой — демонстрацию этого намерения как призыва с целью изменения поведения других людей. Разграничение этих вариантов по характеру мотивационной составляющей, по мнению автора настоящей монографии, целесообразно для непосредственной клинической работы с пациенткой.

Необходимость краткого представления одного из клинических наблюдений в главе, относящейся к разделу так называемой общей суицидологии, диктуется тем, что здесь рассматривается важнейший параметр самоубийства. Этот параметр одновременно выступает и как важнейший критерий выделения, отграничения суицида от ряда других феноменов аутоагрессивного поведения. Однако сложность определения субъективной стороны суицидального акта многократно увеличивается в случае наличия неосознанных побуждений как существенного момента формирования мотива самоубийства. Учитывая, что в данном наблюдении мотивационная структура суицидальных действий раскрывается в более полном виде после суицида, по нашему мнению, эта «иллюстрация» развиваемых выше положений представляется оправданной.

Интерес автора к приведенному наблюдению объясняется в определенной мере и наличием в данном случае неосознаваемой составляющей субъективной стороны суицида, выступающей как побуждение к суицидальным действиям. По мнению некоторых исследователей суицидального поведения, побуждение — это более четкое понятие, чем мотив или причина. «С его помощью можно лучше определить соотношение внешних и внутренних связей в аутодеструк-тивном действии или самоубийстве... побуждение... обусловливает мотивы, которые руководят действиями аутодеструкции, или самоубийства» (Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д. Й., 2000). Авторы считают, что рациональность, присутствующая в сознании самоубийцы, дает

\

\ Определение основных понятий 45

возможность выполнить намерение, но не определяет побуждения. В соответствии с приведенными выше представлениями авторы определяют самоубийство как «намеренное уничтожение собственной жизни под влиянием внешних, видимых или внутренних, таинственных побуждений в рациональном состоянии».

Такое понимание самоубийства, по нашему мнению, ни в коей мере не противоречит данному еще Дюркгеймом, классическому определению суицида и критерия, лежащего в основе его отграничения от смежных феноменов, составляющих широкую область аутоагрессивного поведения. Этот критерий в виде обязательного наличия осознанного намерения лишения себя жизни, выступающий как важнейший признак суицида, выявляется в большинстве истинных покушений на самоубийство. Однако это не исключает принципиальной возможности существования аутоагрессивного поведения с недостаточно осознаваемыми или амбивалентными тенденциями.

Поэтому понимание самоубийства как намеренного лишения себя жизни под влиянием внешних (видимых) или внутренних («таинственных») побуждений «в рациональном состоянии» — это попытка уточнения механизмов формирования «намерения», возникающего при дальнейшем развитии суицидальных тенденций в сознании самоубийцы. Но представленные выше возможные основания генеза суицидальных замыслов и намерений вряд ли помогут в дифференциации различных форм аутоагрессивного поведения и выделении в их ряду самоубийства как самостоятельного социально-психологического и клинического феномена. Это ни в коей мере не относится к общей оценке весьма интересных выводов о значении бессознательных побуждений для развития представлений о механизмах суицидального поведения.

В наибольшей степени задачам практической работы, по нашему мнению, соответствует классификация суицидальных проявлений, разработанная в суицидологическом центре Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР под руководством профессора А. Г. Амбрумовой. В основе этой классификации лежит понимание самоубийства как намеренного (осознанного) лишения себя жизни. В соответствии с этой систематикой суицидальная попытка — это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Таким образом, из понятия суицида исключаются те случаи, где опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти. Это аутодеструктивные явления, примыкающие к сфере суицидальной активности, но не являющиеся таковыми, так как здесь отсутствует важнейший критерий — осознанное намерение лишения себя жизни.

46 ГЛАВА 1

Во время выполнения суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая, когда суицидент сам или при вмешательстве посторонних прекращает попытку самоубийства, и необратимая. Суицидальное поведение, по этой классификации, определяется как любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. В рамках этой концепции суицид рассматривается как проявление социально-психологической дезадаптации личности (на непатологическом или патологическом уровнях) при наличии неразрешимых (с точки зрения индивидуального видения ситуации) микросоциальных конфликтов.

Учитывая, что в реальной суицидологической практике чаще всего приходится иметь дело с последствиями незавершенного суицида, исключительное значение имеет уже приведенное выше понимание суицидальной попытки как целенаправленного оперированиясредствами лишения себя жизни, не закончившегося смертью. Критерий наличия конкретной деятельности (оперирования) позволяет с достаточной определенностью решать практически значимый вопрос — имел ли место переход от суицидальных тенденций к непосредственному покушению на самоубийство.

В частности, таким образом удается отличать конкретные суицидальные попытки от тех или иных приготовлений, не связанных с непосредственными действиями по прекращению жизни (накопление лекарств, изготовление или поиск режущих предметов и огнестрельного оружия и т. п.). Понятно, что как выбор орудия самоубийства, так и характер подготовки суицида (открытый или закрытый) отражают намерения человека, обнаруживающего признаки аутоагрессив-ного поведения. Критерий обязательности конкретных действий исключает оценку в качестве попытки самоубийства различного рода суицидальных приготовлений, прекращаемых самим субъектом до начала оперирования средствами лишения себя жизни.

После приведенных выше многочисленных определений и уточняющих формулировок, характеризующих различные стороны ауто-деструктивного поведения, следует, по-видимому, дать некоторые общие черты самоубийства. Эти черты, как пишет Э. Шнейдман (2001), «отмечаются, по крайней мере, у 95 из 100 лиц, совершивших суицид, и касаются мыслей, чувств или форм поведения, наблюдаемых почти в каждом случае самоубийства».

Десять общих черт суицида (по Э. Шнейдману):

1. Общей целью суицида является нахождение решения.

2. Общая задача суицида состоит в прекращении сознания.

Определение основных понятий 47

3. Общим стимулом к совершению суицида является невыносимая психическая (душевная) боль.

4. Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности.

5. Общей суицидальной эмоцией является беспомощность-безнадежность.

6. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность.

7. Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы.

8. Общим действием при суициде является бегство (эгрессия).

9. Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении.

10. Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю поведения.

Все представленные выше общие черты самоубийства, по мнению автора, относятся к самоубийству вообще, вне зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, психиатрического диагноза и других обстоятельств и характеристик суицидального поведения. Как пишет Э. Шнейдман, эти черты помогают понять личность самоубийцы и причины, заставившие его совершить этот экстремальный поступок. Нам представляется, что суицидологический анализ должен иметь в качестве своеобразной «опорной решетки» сформулированные автором положения, отражающие общие черты любых самоубийств.

Подводя итог представленным в настоящей главе литературным данным, следует отметить неоднократно подчеркиваемую выше неоднозначность используемых различными авторами терминов, характеризующих суицидальное поведение. Это обстоятельство вынуждает автора назвать некоторые особенности истолкования им основных понятий, используемых для дальнейшего суицидологического анализа клинических наблюдений и различных характеристик суицидальных и смежных с ними феноменов. Большинство используемых автором терминов полностью совпадает с «классическим» их пониманием, с некоторыми уточнениями, даваемыми суицидологическим центром Московского НИИ психиатрии. Это относится к таким понятиям, как суицид и суицидальная попытка. Каждый из этих феноменов включает в качестве обязательного критерия наличие осознанного намерения и действия (в редких случаях — бездействия), направленных на прекращение собственной жизни.

ГЛАВА 1

Наибольшее расхождение у различных исследователей обнаруживает понимание термина «парасуицид». Возможно, именно это обстоятельство определяет нежелание отдельных суицидологов его использовать. Однако автор настоящей работы считает возможным его применение для характеристики, с одной стороны, так называемого демонстративно-шантажного суицидального поведения, а с другой — в случаях, когда точная верификация намерения пациента невозможна, но характер совершаемых им действий может привести к смертельному исходу при отсутствии постороннего вмешательства. Термин «парасуицид» также может быть использован в том случае, когда при отсутствии прямого намерения умереть обнаруживается своеобразный «косвенный» умысел («ничего не чувствовать, заснуть, отключиться, отдохнуть на время» и т. п.). Последний свидетельствует об аффективно суженном сознании, обусловливающем недостаточное осмысливание своего поведения и его последствий (так называемый «парасуицидальный перерыв»).

Характер преднамеренных самоповреждений (нанесение себе умышленного вреда) в случае демонстрации суицидальных намерений, невозможности верификации намерений пациента или при наличии описанного выше «непрямого» умысла прекращения собственной жизни диктует необходимость выделения подобных вариантов аутоагрессив-ного поведения в отдельную форму. Употребление для характеристики этих видов самоповреждающих действий термина «парасуицид» показывает, с одной стороны, их относительную близость к истинному суициду, а с другой — существенное отличие от последнего. Не вызывающая сомнений клиническая значимость различий отдельных форм аутоагрессивного поведения, по мнению автора монографии, определяет необходимость проведения их разграничения в процессе суицидологического анализа.

В этом плане представляется недостаточно адекватным использование терминов «суицидальная попытка» или «парасуицид» для характеристики аутоагрессивного поведения, заведомо исключающего какую-либо связь с намерением прекращения собственной жизни и имеющего цели призыва к другим людям или привлечения внимания к самому себе. Трудности разграничения вариантов аутоагрессивного поведения в отдельных случаях (встречающихся, как показывает клинический опыт, относительно редко) не могут быть основанием для объединения в одну рубрику принципиально различающихся феноменов. Слишком различаются между собой отрезанная и отнесенная в публичный дом мочка уха и роковой выстрел Ван Гога с последними строками его предсмертного письма: «Я заплатил жизнью за свою работу...»!

Определение основных понятий

В соответствии с развиваемыми выше положениями автор настоящей работы предлагает следующую систематику аутоагрессивных действий, связанных с суицидальным поведением и исключающих его. Суицидальное поведение (суицидальная попыткав случае, не закончившемся летальным исходом) включает:

Суицид:действия человека непосредственно имеют целью ясно осознаваемое намерение прекращения собственной жизни.

Парасуицид:

А. Действия, которые могут привести к смертельному исходу, но или не имеют прямого умысла на прекращение собственной жизни, или их мотивы не могут быть четко верифицированы (ни самим субъектом, ни анализирующим случившееся специалистом). И в том и в другом случае своеобразие мотивационной составляющей определяется в первую очередь особенностями психического состояния человека во время совершения аутоагрессивных действий.

Б. Действия человека, связанные с демонстрацией намерения прекращения собственной жизни при его отсутствии (так называемый «демонстративно-шантажный суицид», наиболее часто используемый в подобных случаях термин).

Аутоагрессивные действия, не связанные с суицидальным поведением,могут быть обусловлены самыми различными мотивами и намерениями субъекта, за исключением намерения прекращения собственной жизни, невозможности однозначного исключения этого или его демонстрации. Наряду с призывом для изменения поведения других людей или привлечения внимания к себе здесь может присутствовать самая различная мотивация: снятие эмоционального напряжения, абстиненции и т. д. и т. п., вплоть до экспериментов с собственной жизнью в процессе научного исследования.

Необходимо учесть, что умышленные самоповреждения занимают одно из первых мест по потерям потенциальных лет жизни с высоким качеством в ряду других психиатрических проблем. По данным ВОЗ (1993), в целом по всем странам мира у мужчин самонанесение травм на втором (после алкоголизма) месте (17,5 % от общих потерь), у женщин — на третьем (13,9 %) (сб. «Охрана психического здоровья в мире», 2001). Эти цифры определяют важность дифференцированного подхода к преднамеренным самоповреждениям и включения в их систематику показателей характера субъективной стороны ауто-агрессивного поведения.