ВВЕДЕНИЕ. Приведенные в предисловии цифры абсолютного количества завершенных самоубийств и их динамика за последние годы в настоящей книге рассматриваются автором не

Приведенные в предисловии цифры абсолютного количества завершенных самоубийств и их динамика за последние годы в настоящей книге рассматриваются автором не столько как индикатор общественного здоровья, а как косвенный показатель роста числа людей, нуждающихся в реальной помощи после совершения ими попытки самоубийства. Высоко оценивая значение «телефона доверия», различного рода кабинетов и служб психологической помощи, автор рассматривает, однако, не лиц, обдумывающих самоубийство и ищущих соответствующую помощь, а пациентов, совершивших суицидальную попытку, по тем или иным причинам не закончившуюся смертью.

Как уже указывалось, на одно завершенное самоубийство приходится от .10 до 20 суицидальных попыток. Такой разброс показателей имеет множество причин. В отличие от завершенных самоубийств, регистрируемых соответствующими службами как случаи насильственной смерти, статистика попыток самоубийства (за исключением немногочисленных специальных исследований) подвержена влиянию такого количества искажающих факторов, учесть которые практически невозможно. Отсюда и такой разброс ориентировочных данных о соотношении завершенных самоубийств и суицидальных попыток (некоторые исследователи увеличивают этот показатель еще в большей степени).

Для работ, так или иначе связанных с исследованием проблемы самоубийств, важнейшее значение имеет четкое определение круга относительно однородных суицидальных феноменов, подлежащих изучению. К сожалению, нередко сравниваются те или иные показатели лиц, покончивших с собой и совершивших попытку самоубийства. Общежитейское представление о «самоубийце вообще» у отдельных исследователей приобретает характер молчаливо подразумевающегося изоморфизма психических переживаний, связанных с самоубийством, в случаях завершенных и незавершенных суицидов, отличающихся, в соответствии с подобным пониманием этих феноменов, в лучшем случае только количественно. Однако в работах очень многих суици-

Введение

дологов было показано, что самоубийство, закончившееся смертью, и суицидальная попытка — хотя и соприкасающиеся, но далеко не идентичные явления.

С другой стороны, от попыток самоубийства, включающих определенные действия по прекращению собственной жизни, заведомо отличаются различного рода так называемые антивитальные переживания (о них еще будет идти речь) и даже мысли о нежелании жить, объединяемые часто понятием «суицидальные тенденции». Поэтому самые серьезные статистические выкладки перестают быть корректными при их экстраполяции на группы родственных, но далеко не идентичных феноменов. Социологические показатели завершенных самоубийств и различного рода суицидальные тенденции у лиц, обращающихся за помощью по «телефону доверия», далеко не соответствуют отдельным характеристикам и статусу в целом пациентов, с которыми имеет дело врач «скорой помощи», соматической или психиатрической больницы в процессе диагностики и лечения конкретных суицидентов после совершенной ими попытки самоубийства.

Как уже отмечалось выше, имеются существенные различия даже статистики умерших и оставшихся в живых самоубийц. Не исключая возможности посмертной медико-психологической аутопсии отдельного суицида, следует отметить, что завершенное самоубийство — это уже объект статистики, в то время как человек, пытавшийся уйти из жизни и оставшийся в живых,— пациент для индивидуального анализа, лечебно-диагностической и профилактической работы. Корректная статистика в отношении лиц, совершивших суицидальную попытку, возможна только после индивидуального анализа и последующего подбора однородной группы феноменов. Однако получить однородный статистический материал можно только в рамках единого понятийного аппарата. По крайней мере, до оперирования отдельными терминами в любого рода суицидологических исследованиях следует, по-видимому, указывать, какой круг явлений включается в то или иное понятие в рамках конкретной работы. Только в этих случаях можно проводить адекватный мета-анализ отдельных исследований различных вопросов проблемы самоубийств.

Одну из задач настоящей работы автор видит в том, чтобы показать значение тех или иных характеристик суицидального поведения для анализа попытки самоубийства в процессе лечебно-диагностической работы с суицидентом. При этом для представления этих характеристик используется уже существующий понятийный аппарат суици-дологии с некоторыми уточнениями границ применения или значения отдельных терминов в соответствии с видением автора тех или иных

Введение

аспектов суицидологического анализа покушения на самоубийство. Эти уточнения, возможно, позволят дифференцировать суицидальное (и более широко — аутоагрессивное) поведение и для лучшей индивидуальной работы, и для последующей корректной статистической обработки, что предполагает выделение групп, включающих однородный круг явлений. И, как уже отмечалось выше, речь идет не о создании нового понятийного аппарата, а скорее о более адекватном использовании уже существующих суицидологических и медико-психологических терминов и понятий.

Все эти термины и понятия используются в первую очередь для индивидуального анализа каждого, представленного в так называемых клинических главах, пациента и совершенной им попытки самоубийства. Главная задача автора — утвердить принцип индивидуального анализа каждого человека, пытавшегося покончить жизнь самоубийством и попавшего под наблюдение врачей после случившегося. Понятийный аппарат прежде всего должен способствовать пониманию попытки самоубийства и связанных с ним обстоятельств. И только индивидуальный суицидологический анализ случившегося позволяет адекватно охарактеризовать саму суицидальную попытку и рассмотреть ее в более широком клинико-психологическом контексте. Здесь речь идет и о вероятном диагностическом значении отдельных характеристик суицидального поведения, и о причинных факторах самоубийства у конкретного пациента.

Принцип индивидуального подхода к анализу каждой суицидальной попытки важен не только с позиций непосредственной клинической работы с суицидентом, но и с точки зрения получения однородного статистического материала для последующей исследовательской и организационной деятельности. В настоящее время очень многие работы по тем или иным проблемам суицидологии, выполненные с привлечением сложнейших методов статистической обработки, чрезвычайно интересны и значимы в плане выводов. Однако экстраполяция этих выводов на другой контингент обследуемых зачастую некорректна в силу отсутствия исходных характеристик материала или различий в тех или иных параметрах исследуемых феноменов.

Изложенное выше определило некоторые особенности настоящей книги. В ней относительно небольшой объем статистико-демографи-ческих показателей. Естественно, что это не означает отсутствия в работе статистических данных вообще. В главе, включающей описания различных подходов в исследовании суицидального поведения, приводится достаточно обширный статистический материал. Этот материал иллюстрирует различные аспекты изучения проблемы само-

Введение

убийств и в то же время необходим для понимания развиваемых автором тех или иных положений.

Предлагаемая вниманию читателя книга может быть разделена на две примерно равные части, которые условно можно обозначить как общую и клиническую суицидологию. В главах, посвященных общей суицидологии, рассматриваются ее основные понятия с некоторыми уточнениями значения и области применения тех или иных терминов. Автор в соответствии со своим видением суицидального поведения рассматривает историю развития отдельных понятий, приводит некоторые статистические данные и очень кратко излагает подходы и направления в исследовании различных аспектов проблемы самоубийств. При этом основное внимание уделяется рассмотрению понятийного аппарата, необходимого для суицидологического анализа отдельных самоубийств. Речь идет о таких понятиях, как причины, динамика суицидального поведения, субъективное значение (психологический смысл) суицида для человека, пытавшегося уйти из жизни.

В разделе клинической суицидологии проводится индивидуальный анализ отдельных самоубийств. Каждое из клинических наблюдений — это описание пациента, наблюдавшегося лично автором после совершения попытки самоубийства (в редких случаях на этапе суицидальных приготовлений). Здесь отражен опыт многолетней работы автора в качестве врача психиатрической больницы, консультанта-психиатра в различных соматических стационарах и других службах и учреждениях, связанных с оказанием медицинской помощи населению. Систематизация клинического материала осуществлялась в соответствии с Международной классификацией болезней последнего пересмотра (МКБ-10). Все анализируемые пациенты разделены на три группы: 1) лица с пограничными психическими расстройствами и психически здоровые, 2) лица с аффективными расстройствами и 3) страдающие шизофренией и коморбидными заболеваниями. В отдельных случаях включение пациента в ту или иную группу расстройств носило достаточно произвольный характер (причины этого будут изложены ниже).

Автор посчитал необходимым уточнить используемые им отдельные термины, которыми оперируют специалисты не только в суицидологии, но и в психиатрии. Уточнение используемых автором понятий необходимо для избежания возможных диагностических споров и разночтений представленных клинических наблюдений, как известно, нередко встречающихся в психиатрии. В определенной мере это связано еще и с тем, что в работе, по существу, отражен в первую очередь клинический опыт работы самого автора, поэтому его понимание

Введение

отдельных вопросов может не совпадать с представлениями других специалистов.

В главах, рассматривающих вопросы так называемой общей суици-дологии, достаточно широко использован внеклинический материал, включая эпистолярное наследие, отдельные моменты биографий известных личностей, а также художественную литературу. Естественно, что ссылка на источник, из которого получена та или иная информация суицидологического характера, в данном случае является обязательной.

Использование художественной литературы автор считает не только возможным, но и целесообразным. Талантливому писателю удается показать такие стороны жизни и влияние обстоятельств, связанных с суицидальным поведением, которые нередко скрыты в условиях клини-ко-психологического анализа реальных самоубийц. Понимание и оценка той или иной стороны суицида существенно облегчается, когда представляется возможность соучаствовать в переживаниях суицидента.

Как представитель медицинской науки и практики, автор прежде всего стремится использовать в своей работе известные ему достижения и наработки суицидологии. Однако он не хотел бы полностью игнорировать и высказанную Г. К. Честертоном мысль, что наука не способна постичь мир по той простой причине, что «мир не чертеж, а рисунок художника». В целом, художественные образы — это прекрасный способ иллюстрации тех или иных положений и возможность представления внутреннего мира человека.