Дисфункция печени, ассоциированная с галогенизированными анестетиками

Галотан, первый галогенизированный ингаля­ционный анестетик, был введен в клиническую практику в 1956 году, и уже вскоре после этого поя­вились сообщения о первых случаях «галотанового гепатита». С тех пор как это осложнение получило широкую известность и его стали легко диагностировать, появились сообщения о гепатите, ассоции­рованном с использованием метоксифлюрана, эн-флюрана и изофлюрана. Десфлюрановый гепатит не описан.

Существует ряд гипотез в отношении механиз­ма галотанового гепатита, в том числе образование гепатотоксичных промежуточных продуктов расще­пления галотана и иммунная гиперчувствителыгасть. У некоторых больных были обнаружены антитела, направленные против компонентов гепатоцитов. У крыс выявлена генетически детерминированная чувствительность к галотану; предполагается, что подобная восприимчивость может наблюдаться и у человека. В эксперименте па некоторых видах лабо­раторных животных обнаружено, что восстановле­ние галотана в условиях гипоксии может приво­дить к появлению гепатотоксичных промежуточ­ных продуктов. В других лабораторных моделях выявлено, что окисление галотана приводит к обра­зованию трифторуксусной кислоты, а трифтораце-тилирование тканевых белков может повреждать гепатоциты.

Диагноз галотанового гепатита устанавливают методом исключения. Необходимо исключить по­ражение печени вирусами гепатита А, В и С, цито-мегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр и вируса­ми герпеса. Тяжесть может варьировать от бессим­птомного повышения концентрации сывороточных трансаминаз до молниеносного некроза печени. Частота легких форм галотанового гепатита у взрослых после второй экспозиции к галотану достигает 20%, в то время как частота летальных некрозов печени составляет приблизительно 1:35 000. В ходе эпидемиологических исследований выявлено несколько факторов риска этого синдрома: средний возраст, ожирение, женский пол и повтор­ное применение галотана (особенно в пределах28 су­ток). Дети подросткового возраста более устойчи­вы к этому осложнению, частота которого у них варьирует от 1:80 000 до 1:200 000.

Гепатиты после анестезии энфлюраном и изо-флюраном возникают очень редко, частота составляет 1:300000-1:500000. Многие исследователи даже ставят под сомнении связь между гепатитами и этими анестетиками — особенно изофлюраном.

Случай из практики: коагулопатия при сопутствующем заболевании печени

Больной 52 лет, длительно употребляющий алко­голь, поступил для операции спленоренального шун­тирования после трех эпизодов массивного кровоте­чения из варикозно расширенных вен пищевода. Коа-гулограмма: протромбиновое время 17 с (контроль 12 с), частичное тромбопластиновое время 43 с (кон­троль 27 с), уровень тромбоцитов 75 000/мкл.

Какие факторы могут быть причиной повышенной кровоточивости в интра-и послеоперационном периоде?

Гемостаз после травмы или операции зависит от трех процессов: 1) сосудистый спазм; 2) образова­ние тромбоцитарной пробки (первичный гемостаз) и 3) свертывание крови (вторичный гемостаз). Пер­вые два процесса реализуются почти немедленно (секунды), тогда как последний действует несколь­ко отсроченно (минуты). Врожденные или приоб­ретенные нарушения гемостаза (синоним: геморра­гические диатезы) приводят к повышению крово­точивости и увеличению интраоперационной кровопотери.