Головная боль

Постпункционная головная боль, сочетанная со спинномозговой анестезией, обусловлена зияющим дефектом твердой мозговой оболочки, приводящим к истечению цереброспинальной жидкости в окру­жающие мягкие ткани и, соответственно, к сниже­нию ее давления. Снижение давления цереброспи­нальной жидкости приводит к смещению вниз структур ЦНС и сосудов, которые связывают твер­дую мозговую оболочку с черепом и стволом мозга. В результате возникает цефалгия, по характеру на­поминающая острую сосудистую кластерную го­ловную боль. Постуральная по природе, головная боль обычно начинается через 6-12 ч после пунк­ции и усиливается в вертикальном положении. Для нее свойственны пульсирующий характер, ло­кализация в лобной области, сочетание с тошнотой и рвотой и незамедлительное ослабление при пере­ходе в горизонтальное положение. Обычно цефал-гии возникают через 6-12 ч после операции, когда больной начинает садиться или вставать. Самым важным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей, явля­ется размер пункционной иглы: чем больше размер иглы, тем выше риск возникновения болей и выраженнее их интенсивность. Для спинномозговой анестезии используют иглы размером 22-30 G.

Расположение среза иглы во время пункции тоже влияет на возникновение головной боли. Во­локна твердой мозговой оболочки ориентированы в продольном направлении, поэтому считают, что если срез иглы во время пункции параллелен во­локнам, то они смещаются в стороны, а не рассека­ются. Разработаны специальные иглы, меньше повреждающие твердую мозговую оболочку, на­пример иглы Грини и Уайтэкра.

Появление головных болей также зависит от возраста и пола пациентов: у пожилых людей и муж­чин риск ниже. Наоборот, при беременности высо­кое внутрибрюшное давление способствует повы­шению давления цереброспинальной жидкости и истечению ликвора, что увеличивает распростра­ненность головных болей у больных этой группы.

Консервативное лечение постпункционной го­ловной боли в течение первых 24 ч включает интен­сивный прием жидкости (или в/в инфузию); диету с исключением твердой пищи; слабительные, спо­собствующие размягчению каловых масс; анальге-тики внутрь, бандаж-набрюшник. Если эти меры неэффективны, можно предпринять эпидуральное пломбирование кровью.Иглу для эпидуральной пункции вводят в тот же межпозвоночный проме­жуток, где была выполнена пункция твердой мозго­вой оболочки. При строгом соблюдении асептики из вены больного берут 15 мл крови и вводят через иглу в эпидуральное пространство, пока больной не ощутит давления в ушах или не будет введен весь указанный объем. После первой попытки эпиду-ралъного пломбирования кровью постпункционная головная болъ полностью проходит у 95 % больных (при условии, что пломбирование выполнено не ра­нее чем через 24 ч после пункции твердой мозговой оболочки). Предполагают, что при эпидуральном пломбировании шероховатая поверхность разрыва в твердой мозговой оболочке служит местом адге-зии тромбоцитов с последующим формированием сгустка, который обтурирует дефект и препятству­ет истечению цереброспинальной жидкости. Если при первой процедуре не удалось устранить голов­ную боль, то вероятность успеха при второй попыт­ке еще выше — до 99 %. Осложнения эпидурального пломбирования носят преходящий характер и включают боль во время пункции эпидурального пространства pi спазм мышц, сочетанный с введени­ем крови. Гораздо реже возникают менингеальные симптомы, обусловленные миграцией крови в суб-арахноидальное пространство.

Новый метод лечения постпункционной голов­ной боли состоит в назначении кофеина внутрь или в/в. Кофеин — это мощный вазоконстриктор, его присутствие в кровотоке препятствует тракции сосудов и последующему их спазму. Быстрая в/в инфузия 500 мг кофеина, разведенного в 1 л изото­нического кристаллоидного раствора, позволяет одномоментно решить две задачи: ввести жидкость для обеспечения необходимого объема ликвора и устранить сосудистый спазм. В отличие от эпиду­рального пломбирования во многих случаях кофе­ин устраняет головную боль только на время.