Запись результатов предоперационного осмотра пациента анестезиологом

Запись о предоперационном осмотре пациента ане­стезиологом, которую заносят в историю болезни, должна содержать все аспекты предоперационного обследования, включая анамнез, осложнения пред­шествующих анестезий, данные физикального исследования, результаты лабораторных исследова­ний, оценку объективного статуса по ASA, рекомендации специалистов. Кроме того, запись должна включать план анестезии и информирован­ное согласие больного. План должен быть макси­мально детализован, в нем отражают возможное применение специальных методик, таких как инту­бация трахеи, инвазивный мониторинг (см. гл. 6), регионарная анестезия или управляемая гипото­ния. Документирование информированного согла­сия обычно имеет форму описания в истории болез­ни, в котором отражено следующее: план анестезии, запасной план, их преимущества и недостатки (в том числе риск осложнений) были объяснены больному, поняты им, больной дал свое согласие. Образец оформления записи предоперационного осмотра приведен на рис. 1 -1. Хотя запись в истории болезни от руки допустима, но напечатанные доку­менты являются более предпочтительными в связи с меньшей вероятностью утраты важной информа­ции из-за неразборчивого оформления.