КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кисты челюстей (herniae maxillae et mandibulae) относят к опухолеподобным новообразованиям, которые на амбулаторном приеме у детского стоматолога встречаются наиболее часто.

Среди одонтогенных кист челюстей у детей чаще развиваются радикулярные и фолликулярные. По статистическим данным, преобладают радикулярные кис­ты, составляющие 94-96 % всего количества челюстных кист. Фолликулярные развиваются у 4—6 % детей. Чаще всего кисты наблюдаются у детей 7-12 лет в пе­риод смены временных зубов, но могут развиваться и в младшем (4-5 лет) воз­расте на нижней челюсти, преимущественно в участке премоляров. Радикуляр­ные кисты от временных зубов преобладают над кистами от постоянных. Они ча­ще встречаются на нижней челюсти, причиной их развития является периодон­тит временных моляров.

Неодонтогенные кисты — пороки развития, к которым относят фиссуральные (кисты резцового или носо-нёбного канала, глобуломаксиллярная или интермак-силлярная и носогубная), а также травматические кисты (солитарная костная, ге­моррагическая и безоболочечная), у детей встречаются очень редко (рис. 198).

В клинической практике используют такую классификацию кист челюстей:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения:

а)радикулярная;

б) радикулярная зубосодержащая;

в) резидуальная (остаточная, которая остается после удаления "причин­
ного" зуба).

2. Одонтогенные кисты невоспалительного происхождения:

а) фолликулярная;

б) киста прорезывания.

3. Неодонтогенные кисты — пороки развития:

а) фиссуральная (резцового или носо-нёбного канала; глобуломакси­
ллярная или интермаксиллярная; носогубная);

б) травматическая (солитарная, геморрагическая, безоболочечная).
Патогенез. Развитие одонтогенной кисты воспалительного происхождения

(радикулярной) обычно начинается с хронического воспалительного процесса (гранулематозный или гранулирующий периодонтит), вызывающего разраста­ние грануляционной ткани вокруг верхушки корня. В последующем, под воздей­ствием частых обострений воспалительного процесса и нарушения питания цент­ральных отделов гранулемы, происходит некроз некоторых участков ее, располо­женных между эпителиальными тяжами. В результате этого в толще гранулемы образуются полости, окруженные эпителием, который является оболочкой буду­щей кисты (рис. 199). Таким образом, кисты образуются из эпителиальных эле­ментов под воздействием раздражающего воздействия воспалительного хрони­ческого процесса в периодонте. "Рост" кисты происходит за счет внутрикистозно-го давления, возникающего в результате накопления транссудата, постоянно про­дуцирующегося оболочкой образования.

Возникновение кист невоспалительного происхождения связано с влиянием , _кзо- и эндогенных факторов на эпителиальную ткань, оставшуюся в кости в ре­зультате нарушения закладки. Но развитие кист может быть и следствием мета­плазии эндотелиальных клеток и вегетации эпителия через маргинальный пери-одонт. Можно провести аналогию с развитием кистозных форм других эпители­альных образований, например амелобластом. Наиболее вероятно, что нетипич­ное место закладки эпителиальной ткани и является общей причиной кистозных

образований.

Маляссе, Н.А. Астахов, А.В. Рывкпнд. В.Р. Брайцев считают, что находящий­ся в гранулеме эпителий является остатком зубообразовательного эпителия. Это так называемые клетки Маляссе-Астахова-Брайцева (debrix epiihelialisparaden-taries). Schuster, И.Г. Лукомский утверждают, что эпителиальные клетки в пери­одонте и костной ткани челюсти являются результатом проникновения в кость слоев эпителия десен.

Жалобы. В начале формирования радикулярных или фолликулярных кист жалоб нет. Когда киста достигает больших размеров и появляется деформация челюсти, ребенок или его родители указывают на это, а также на неудобство при жевании, подвижность нескольких зубов; при фолликулярной кисте — на отсут­ствие в зубной дуге соответствующего зуба, который по срокам должен был бы

прорезаться.

При нагноении кист жалобы такие же, как и при воспалительных заболевани­ях (периостите или остеомиелите).

Клиника. Общее состояние ребенка не изменено, лишь при нагноении кисты повышается температура тела, появляются признаки интоксикации.

Местный статус при радикулярной или фолликулярной кисте имеет такие об­щие признаки:

—деформация альвеолярного отростка и тела челюсти (рис. 200) происходит постепенно,безболезненно;

—пальпация деформированного участка челюсти выявляет новообразование плотной консистенции;

—при больших размерах кисты стенка ее (обычно наружная) становится тон­кой и при надавливании на нее прогибается, это симптом Рунге-Дюпюитрена — податливость кортикальной пластинки;

—слизистая оболочка над кистой не изменена в цвете.

Отличительными клиническими признаками радикулярной и фолликуляр­ной кист являются: в первом случае — наличие "причинного" (временного или постоянного) зуба в зубном ряду, пораженного кариесом; он изменен в цвете, подвижен, перкусия его может быть болезненной; во втором — отсутствие в аль­веолярной дуге постоянного зуба при наличии всех прорезавшихся.

Клиническая картина одонтогенных кист изменяется при их нагноении и на­поминает острый периостит челюсти, а именно: появляются жалобы на болезнен­ную при пальпации припухлость мягких тканей лица и боль в зубах при накусы­вании. При осмотре: лицо асимметрично в связи с отеком мягких тканей в зоне поражения, открывание рта может быть ограниченным и болезненным. Слизис­тая оболочка возле "причинного" и нескольких рядом расположенных зубов

г сидел /

ДООрокачественные новоиирсионанин киыеи челкл-ши-лицевии uujiolih

отечная, гиперемирована, переходная складка сглажена, болезненна при пальпа­ции. "Причинный" зуб обычно разрушен, перкусия его болезненна.

Для подтверждения диагноза (определения, что это именно одонтогенная кис­та) и последующей лечебной тактики проводят рентгенологическое исследова­ние челюсти в необходимой укладке (на нижней челюсти - по Генишу, на верх­ней — прицельный снимок и в аксиальной проекции) или выполняют ортопанто-мограмму. Характерным общим рентгенологическим признаком кист челюстей является гомогенное просветление округлой формы с четкими границами. При радикулярной кисте в ее полости находятся корни "причинного" зуба (рис. 201); при радикулярной от временного зуба — зубосодержащей — кроме корней вре­менного (обычно разрушенного или леченого зуба) находят фолликул постоян­ного зуба (рис. 202, 203). На верхней челюсти кисты могут прорастать в верхне­челюстную пазуху, тогда на рентгенограмме в ней появляется тень "купола" с чет­кими границами (рис. 204).

Резидуальные кисты, которые остаются после удаления "причинного" зуба, рентгенологически выглядят как гомогенное просветление с четкими границами в теле челюсти в участке отсутствующего зуба.

При фолликулярной кисте в ее полости на рентгенограмме виден фолликул постоянного зуба. Иногда могут образовываться и множественные фолликуляр­ные кисты челюстей (рис. 205).

Трудности при рентгенодиагностике могут возникать при дифференциации радикулярной кисты от временного зуба и фолликулярной кисты от постоянно­го зуба. При радикулярной кисте от временного зуба фолликул постоянного прикрыт ее оболочкой, а при фолликулярной часть коронки зуба обращена в по­лость и оболочка кисты фиксирована к его шейке (рис. 206, 207). Если тень кис­ты проекцпонно накладывается на фолликул постоянного зуба, диагноз может быть уточнен лишь во время операции.

Дополнительным методом исследования кист челюстей является проведение пункции с определением характера пунктата. Последний прозрачный, желтого цвета н всегда содержит кристаллы холестерина (продукт клеток эпителия обо­лочки кисты), мерцающие под лучом света. Следует отметить, что наличие крис­таллов холестерина не является патогномоничным признаком воспалительных кист челюстей. Иногда они встречаются и в пунктате амелобластомы.

Для более точной диагностики кист челюстей у детей в последнее время ис­пользуют УЗИ. Полученные эхограммы помогают определить размеры новооб­разования и его локализацию.

Дифференциальная диагностика по клиническим признакам должна проводиться со всеми опухолями и опухолевидными новообразованиями челюс­тей, сопровождающимися уменьшением или отсутствием костной ткани. Клини-ко-рентгенологическая дифференциальная диагностика сужает круг таких ново­образований. К ним принадлежат:

— амелобластома, остеобластокластома (их кистозные формы), радикулярные
и фолликулярные кисты (между собой);

— парадентальные (периодонтальные, ретромолярные) кисты у детей не
встречаются, поскольку возникновение их связано с затрудненным прорезывани­
ем нижнего зуба мудрости, которое происходит в старшем возрасте.

Рис. 198.Врожденная киста левой верх­ней челюсти

Рис. 200.Фолликулярная киста верхней челюсти

Рис. 202.Рентгенограмма левой полови­ны нижней челюсти в боковой проекции ре­бенка с радикулярной кистой от 75 зуба, зу­босодержащей

Рис. 199.Схема образования воспали­тельной одонтогенной кисты челюсти: А — гранулема; Б — кистогранулема; В — киста

Рис. 201. Рентгенограмма левой полови­ны нижней челюсти ребенка с радикуляр­ной кистой от 36 зуба

Рис. 203.Ортопантомограмма ребенка с радикулярной кистой правой половины нижней челюсти от 85 зуба, зубосодержа­щей

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой области

Рис. 207.Прицельная рентгенограмма 21, 22, 23 зубов того же больного

Лечение. Для лечения кист челюстей у детей используют два вида хирурги­ческих вмешательств: цистотомию и цистэктомию; чаще применяют цистотомию.

Цистотомия— операция, предусматривающая устранение внутрикистозного давления, в результате чего наблюдается постепенное уплощение и уменьшение кистозной полости вплоть до полного ее исчезновения.

Показаниями к цистотомии являются:

— фолликулярные кисты челюстей;

— радикулярные кисты от временных зубов (зубосодержащие), в полости ко­торых находится фолликул постоянного зуба;

— радикулярные кисты верхней челюсти с нарушением костного дна носовой полости и нёбной пластинки;

— большие радикулярные кисты нижней челюсти с резким истончением осно­вания челюсти (толщина кости меньше 0,5 см). В таком случае частичное сохра­нение кистозной оболочки является одним из мероприятий профилактики пато­логических переломов.

Классическая первичная методика цистотомии челюсти включает удаление слизистой оболочки вместе с деформированной костью и передней стенкой обо­лочки кисты в пределах выпячивания. Затем сглаживаются острые края кости и

полость тампонируется. В послеоперационный период проходит краевое сраще­ние слизистой оболочки над краем кости с оболочкой кисты. Постепенная дефор­мация — западение, обусловленное костным дефектом, нивелируется, и со време­нем поверхность вестибулярной стенки становится ровной.

Вполне понятно, что такая методика постепенно модифицировалась разными авторами, после чего цистотомия челюсти сегодня предусматривает: выкраивание трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута с основанием к переходной складке, удаление деформированной кости и передней части кистозной оболочки с последующим укладыванием трапециевидного слизисто-надкостничного лоску­та в полость кисты и придавливанием его йодоформной марлей. Недостатком приведенной модификации является относительно часто встречающееся ослож­нение, связанное с невыполнением правила важного этапа кистотомии. Во время последнего — размещения трапециевидного лоскута в полости кисты — он не всег­да по всей плоскости прилегает к оболочке оставшейся кисты, поэтому в после­операционный период возможен рецидив. Этот недостаток существенный и ни­когда не наблюдается при выполнении данной операции классическим методом.

При цистотомии, которая проводится при радикулярных кистах от времен­ных зубов (зубосодержащих), удаляется временный зуб, корни которого распо­ложены в полости кисты, последняя опорожняется через это отверстие в альвео­лярном отростке. То есть "окно" в полость кисты мы делаем не через преддвер-ную стенку, а через лунку удаленного зуба. Это позволяет обеспечить прорезыва­ние постоянного зуба. После опорожнения кисты ее полость тампонируют йодо­формной марлей. Сначала ее меняют через 3 сут, а затем — 1 раз в неделю, пока полость кисты не эпителизируется и не прорежется постоянный зуб. Преимуще­ствами такого вмешательства является его минимальная травматичность и созда­ние оптимальных условий для прорезывания постоянного зуба в правильном по­ложении, то есть в зубной дуге.

Цистэктомия— операция, предусматривающая радикальное удаление обо­лочки кисты и ее содержимого. Она показана при:

— небольших радикулярных кистах, расположенных в пределах 1-2 зубов;

— сохраненной костной стенке дна верхнечелюстной пазухи и слизистой обо­лочки последней;

— фолликулярных кистах, когда погиб фолликул постоянного зуба (изменил­ся цвет, отсутствует естественный блеск части коронки, зуб мягкий, что опреде­ляется при операция); чаще это бывает при нагноении кисты.

Классической первичной методикой кистэктомии является операция Брамана, предусматривающая выкраивание слизисто-надкостничного лоскута, ножка кото­рого обращена к переходной складке, удаление деформированной и истонченной кости и всей оболочки кисты и размещение выкроенного лоскута в костной полос­ти. При такой методике нет риска рецидива, ибо надкостница лоскута прилегает не к оболочке кисты, как в модифицированной методике кистотомии, а к кости.

Со временем эту классическую методику кистэктомии также изменили. Такая операция названа операцией Партч II. Она выполняется так: выкраивается сли-зисто-надкостничный лоскут в проекции наибольшего выпячивания кости, от­слаивается на верхней челюсти кверху, а на нижней — книзу; удаляются дефор­мированная кость, оболочка кисты (рис. 208-210). Затем выкроенный слизисто-

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой области

Рис.208. Радикулярная киста верхней че­люсти от 54 зуба, вросшая в верхнечелюст­ную пазуху (выпячивание передней стенки верхнечелюстной пазухи)

Рис. 210.Полость после удаления кисты

надкостничный лоскут не укладывается в костную полость, а фиксируется шва­ми на прежнее место. Однако то, что полость кисты заполняется кровяным сгуст­ком или пломбируется разными остеотропными веществами, является неплохим условием для нагноения раны. Поэтому такое завершение операции не является оптимальным. Чтобы предотвратить воспалительные осложнения, в постопера­ционный период назначается антибактериальная терапия.

При радикулярной кисте верхней челюсти, вросшей в верхнечелюстную пазу­ху, выполняют гайморотомию. При измененной слизистой оболочке пазухи или невозможности проведения вмешательства без нарушения целостности ее дела­ют цистоназогаймороанастомоз с последующей тампонадой верхнечелюстной пазухи и выведением конца йодоформного тампона в нижний носовой ход.