ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) был описан в 1802 г. анатомом П.А. Загорским.

Особенности строения и функции ВНЧС обусловлены силой и тонусом жева­тельных мышц, конфигурацией суставных поверхностей, формой внутрисустав­ного диска, сумки и связок, прикусом и т.п. Это единственный сустав, осуще­ствляющий нетипичные движения в трех плоскостях.

У маленького ребенка до 7 мес ВНЧС не имеет характерных для сустава сфор­мированных элементов — суставной головки, впадины. Суставная головка по­крыта тонким слоем гиалинового хряща и надкостницей, а суставная ямка с сус­тавным бугорком — только надкостницей с хорошо развитым камбиальным и фиброзным слоями. С возрастом вместо гиалинового на суставных поверхностях образуется соединительнотканный (волокнистый) хрящ. Суставная ямка плос­кая, суставные поверхности покрыты нежным соединительнотканным хрящом. Лишь с началом прорезывания постоянных зубов суставной отросток оформля­ется окончательно, суставная ямка становится глубже. Движения превалируют в передне-заднем направлении, а боковые почти отсутствуют. При этом очень хо­рошо иллюстрируется взаимосвязь анатомии и функции сустава. Грудной ребе­нок сосет молоко и не жует твердой пищи. Благодаря таким движениям нижней челюсти (в передне-заднем направлении) ликвидируется врожденная физиоло­гическая микрогения. Боковые движения необходимы для жевания твердой пи­щи. Поэтому с возрастом, при прорезывании зубов и укреплении жевательных мышц, функция сустава усложняется — развиваются движения в 3 плоскостях.

Мыщелковый отросток является зоной продольного роста нижней челюсти. Инконгруэнтность сустава нивелируется благодаря капсуле и двояковогнутому диску. Задний свод суставной ямки граничит с барабанной полостью, что может способствовать распространению воспалительных процессов из сустава на ухо и наоборот. Вены сустава хорошо анастомозируют с венами среднего уха, слуховой трубы, наружного слухового хода, а также с крыловидным венозным сплетением. Венозная кровь, направляющаяся от органа слуха, вливается в венулы сплетения капсулы сустава и лишь потом, через суставные вены, достигает лицевой вены (эти пути проникновения инфекции надо помнить, так как именно они обуслов-

_т распространение воспалительного процесса из одной анатомической об­ласти в другую).

Наличие общих источников анимальной (п. trigeminus) и вегетативной иннер-ации объясняет возникновение глазных и ушных симптомов при заболеваниях

ВНЧС.

Причинами заболеваний ВНЧС у детей могут быть окклюзионные наруше­ния воспалительные процессы в зубо-челюстной области и жевательных мыш­цах ушиб и ранение сустава, в том числе и травмирование при тяжелых родах, одноразовые кратковременные перегрузки его, инфекционные, эндокринные за­болевания, нарушения обмена веществ и роста костей (несоответствие между ростом альвеолярного и мыщелкового отростков нижней челюсти), отиты.

Перечисленные причины чаще наблюдаются в определенном возрасте. Так, например, воспалительные процессы, которые могут заканчиваться тяжелыми осложнениями в суставе, преобладают у детей грудного возраста; травматические повреждения наблюдаются у детей 3-9 лет, что анатомически обосновано — наи­более слабым местом является шейка суставного отростка; окклюзионные нару­шения чаще всего возникают при окончательных изменениях и формировании прикуса, что совпадает с периодом полового созревания.

В XIX ст. Мюллер сделал первую попытку классифицировать болезни ВНЧС, отделив воспалительные заболевания суставов (артриты) от дистрофических (артрозов). Ныне в соответствии с наиболее распространенными классификаци­ями различают такие нозологичные формы заболеваний ВНЧС:

1. По этиологическим факторам:

а) врожденные пороки развития;

б) приобретенные заболевания:

— воспалительные (артриты);

— дистрофические (артрозы, вторичные деформирующие артрозы);

— воспалительно-дистрофические (артрито-артрозы).

2. По течению заболевания: острые, хронические, хронические в стадии обост­рения.

3. Анкилозы (фиброзные, костные):

— врожденные и приобретенные;

— односторонние, двусторонние;

— воспалительные, травматические.

Во всех учебниках по хирургической стоматологии анкилозы разделяют на врожденные и приобретенные. Однако под врожденными следует понимать ан­килозы, возникающие в первые 3-5 мес после рождения и обусловленные трав­мированием сустава при родах и септическими состояниями.

Обследование ВНЧС для выявления его заболеваний проводят в такой после­довательности:

1- Опрос родителей и пациента.

2. Обследование нижней части лица. Бимануально (после введения двух паль­цев с обеих сторон в наружные слуховые ходы) анализируют движения нижней челюсти. Осуществляют пальпацию суставов и жевательных мышц, оценку при­куса и окклюзионных контактов зубов, определяют характер окклюзии.

3. При необходимости выполняют цитологическое исследование суставной

91^е;

Рис.85. Изображение височно-нижнечелюстных суставов на спиральной компьютерной то­мограмме с мультипланарной реконструкцией

Рис.86. Рентгенограмма височно-нижнече-люстного сустава ребенка в укладке по Шул-леру

[ткости, механографию, электромиографию, артрографию, реографию, артро-

копию, рентгенографию BI1ЧС, томографию, ортопантомографию, спиральную

■омпьютерную томографию в трех измерениях (рис. 85). У детей младшего воз-

пста сделать рентгенограмму из-за лабильного психоэмоционального состояния

трудно, поэтому перед проведением ее осуществляют седативную подготовку.

Существуют специальные рентгенологические укладки для выявления изме­нений в ВНЧС, снимки в укладке по Шуллеру проводят с открытым ртом, при этом определяются размеры верхне- и заднесуставной щели, характер смещения суставной головки (рис. 86).

В укладке по Парма — с закрытым ртом — определяются контуры суставной щели, что позволяет обнаружить изменения в области суставной головки и сус­тавной щели. Рентгенография костей черепа в прямой лобно-носовой проекции информирует о положении суставных головок при их травмировании. На орто-пантомограмме определяются мыщелковый и венечный отростки, но не всегда четко видны все элементы сустава. Поэтому если возникают трудности в диаг­ностике заболевания ВНЧС, наиболее информативной будет компьютерная то­мография сустава в трех измерениях.