В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

1. Мандриков А.П. «Примеры расчета железобетонных конструкций» - М.:Стройиздат.1979г.
2. Цай Т.Н «Строительные конструкции» - в 2х томах - М.:Стройиздат, 1985г.
3. Лопатто А.Э., Майборода В.Ф. «Проектирование элементов железобетонных конструкций» - К.: Вища школа, 1987г.
4. Байков В.Н., Сигалов Э.Е. «Железобетонные конструкции. Общий курс» - М.: Стройиздат,1977г.
5. «Основания и фундаменты». Краткий курс под ред. Цытовича Н.А. – М.: Высшая школа, 1970г.
6. «Сваи и свайные фундаменты». Справочное пособие. Метелюк Н.С., Шишко Г.Ф., Соболева А.Б., Грузинцев В.В. – К.: Будiвильник,1977г.
7. Зингоренко Г. И., Силин Н. А., Гидромеханизация кессонных работ, М., 1949г.; Хализев Е. П., Выбор оптимального режима работы гидромеханизационных установок в кессонах, М., 1957г.
8. Правила безопасности при производстве работ под сжатым воздухом (Кессонные работы), 2 изд., М., 1960г.
9. «Основания, фундаменты и подземные сооружения», справочник проектировщика – М.: Стройиздат,1985г.
10. Веселов В. А., «Проектирование оснований и фундаментов: (Основы теории и примеры расчета)» - М.: Стройиздат,1978г.

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной хирургии

РУКОВОДСТВО

ПО АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

Часть II

Под редакцией проф. В.В. Рыбачкова

Учебное пособие

Для студентов медицинских ВУЗов

Ярославль 2008

ДИАГНОСТИКА «ОСТРОГО ЖИВОТА»

В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

«Острый живот» - симптомокомплекс острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, в большинстве случаев требующих оперативных вмешательств.

Перед хирургом поликлиники, к которому обратился больной с болями в животе, стоят следующие задачи:

1) установить, имеется ли у больного острое хирургическое заболевание брюшной полости;

2) поставить диагноз заболевания, вызвавшего «острый живот»;

3) определить, когда больного направить в стационар.

В поликлинических условиях хирург не всегда может точно поставить топический диагноз, т.к. это иногда требует добавоч­ных методов исследования, наблюдения за больным и т.д., но хирург всегда должен немедленно решить, нуждается ли больной в срочной госпитализации и экстренной операции или нет. По­этому хирургу поликлиники важно знать клиническую картину тех заболеваний органов брюшной полости, при которых требу­ется срочная хирургическая помощь, и в то же время помнить, что ряд заболеваний протекает атипично. Лишь внимательное исследование и анализ субъективных и объективных данных по­зволят правильно решить вопрос, от которого нередко зависит жизнь больного.

Обследование больного с «острым животом» имеет ряд осо­бенностей. Эти особенности обусловлены тяжестью состояния больного, ограниченностью времени обследования, сложности ди­агностики ввиду того, что многие заболевания, не требующие хирургического лечения, имеют симптоматологию, сходную с «ост­рым животом».

Обследование должно быть систематическим, быстрым и по возможности всесторонним. Оно должно включать изучение анам­неза заболевания, жалоб, результатов осмотра, пальпации, аускультации и перкуссии, необходимых рентгенологических и лабо­раторных данных.

Анамнез. Несмотря на то, что времени для собирания анамне­за может быть немного, необходимо педантично ознакомиться с основными анамнестическими данными, особенно при отсутствии показаний для неотложной операции. Значение анамнестических данных трудно переоценить при сомнении в диагностике и ати­пичном течении заболевания. Нередко тщательно собранный анамнез дает возможность правильно поставить диагноз и, на­оборот, пренебрежение к анамнестическим данным приводит к грубым диагностическим ошибкам.

В анамнез следует включать, прежде всего, точные данные о начале заболевания, основных симптомов, течении заболевания, и лечебных мероприятиях, применяемых больному до обращения в поликлинику.

Начало заболевания может быть острым, внезапным или обо­стрением хронического течения болезни. Например, острое вос­паление желчного пузыря может быть первичным приступом ост­рого или обострением хронического холецистита. Однако следу­ет предостеречь от переоценки анамнестических данных, к кото­рым всегда необходимо относиться критически. Так, у больного, страдающего язвенной болезнью желудка или 1.2-перстной киш­ки, могут возникнуть не только такое осложнение как перфора­ция язвы, но и другие острые заболевания брюшной полости - острый холецистит или острый аппендицит.

Перенесенные ранее пли сопутствующие заболевания имеют значение для правильной оценки состояния больного и постанов­ки диагноза. Заболевания сердца (инфаркты, стенокардия), со­судов (расслаивающаяся аневризма брюшной аорты и др.), за­болевания легких (плевриты, нижнедолевые пневмонии) могут сопровождаться болями в брюшной полости, так называемым абдоминальным синдромом и симулировать клинику «острого жи­вота». При наличии туберкулеза легких, необходимо помнить" о возможности туберкулезного поражения кишечника и развитии специфического перитонита. При сифилисе надо иметь ввиду воз-мржность табетических кризов, поражение аорты.

Важное значение имеет выяснение вредных привычек, в част­ности злоупотребление спиртными напитками и погрешностями в питании. При этом следует учитывать, что у алкоголиков нередко развивается цирроз печени с развитием асцита, панкреатиты. Нарушение рационального питания нередко приводит к развитию различных острых заболеваний брюшной полости (острый холе­цистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость).

У женщин следует тщательно собирать гинекологический ана­мнез. Необходимо выяснить наличие или отсутствие хронических воспалительных заболеваний придатков матки, нарушений мен­струального цикла, патологических выделений из влагалища. Существует правило Барта, если боли в животе совпадают с менст­руациями, то это больше указывает на гинекологическое заболе­вание. При наличии данных, свидетельствующих о гинекологиче­ском заболевании или беременности, больные подлежат тщатель­ному гинекологическому обследованию.

Большое значение имеет ознакомление с лечебными мероприя­тиями, применяемыми больному его родственниками и медицин­скими работниками. Назначение наркотиков может затушевать клиническую картину «острого живота», а прием слабительных, наоборот, резко ухудшить течение заболевания.

Боль. Одним из основных проявлений острых хирургических заболеваний брюшной полости является боль. По образному вы­ражению Мондора — нет «острого живота» без болей в животе.

Боли в брюшной полости могут быть висцеральными в резуль­тате раздражения окончаний вегетативной нервной системы и со­матическими, возникшими вследствие раздражения спиральных нервов, иннервирующих париетальную брюшину.

Висцеральные боли протекают в виде колик (печеночной, по­чечной, кишечной и др.). Они бывают различной интенсивности, носят разлитой неопределенный характер, локализуются не толь­ко в области пораженного органа, но и в других отделах жи­вота, характеризуются определенной локализацией. Так, для печеночной колики характерна иррадиация болей кверху в правую лопатку, плечо и правую надключичную область, для почечной колики — книзу в правое бедро и половые органы. Больные, как правило, ведут себя беспокойно, часто меняют положение, неред­ко наблюдается тошнота и рвота.

Соматические боли в противоположность висцеральным име­ют постоянный характер, точную локализацию, сопровождаются, напряжением мышц и болезненностью при пальпации. Больные лежат неподвижно, всякое изменение положения усиливает боль.

Локализация болей зависит от стадии заболевания и развития осложнений. Так, при прикрытой перфорации 12-перстной кишки острые боли, возникшие вначале в эпигастральной области, в дальнейшем в связи с затеканием содержимого желудка по пра­вому латеральному каналу перемежаются в правую подвздош­ную область. При остром аппендиците, в 35% случаев боли тоже вначале появляются в эпигастрии (симптом Кохера), но не такие сильные, как при прободении, а затем локализуются внизу живо­та справа. Следовательно, для правильной диагностики заболе­вания необходимо изучить характер болей, первичные и последу­ющие локализации их в брюшной полости.

Боли бывают постоянными или периодическими с наличием светлых промежутков. Постоянные боли характерны для острых воспалительных процессов, при нарушении целостности полых органов и вследствие раздражения нервных окончаний париетальной брюшины.Схваткообразные, периодически усиливающиеся боли,сопровождающиеся рвотой, характерны для кишечной не­проходимости.

Интенсивность болей различная - от незначительных ноющих и сжимающих, до сильнейших, сопровождающихся резким ухуд­шением состояния больного вследствие болевого шока. Сильные боли наблюдаются при перфорациях и повреждениях полых орга­нов, заворотах, узлах, внутренних ущемлениях. Острая «кин­жальная» боль в животе (с-м Дъелафуа), характерна для пробод­ных язв желудка.

Рвота.Рвота является одним из частых симптомов «острого живота». При хирургических заболеваниях рвота запаздывает перед болями. «Вначале имеется боль при «остром животе», а за­тем рвота» (Н.Н. Самарин). Рвота может быть однократной, рефлекторного характера, например, у части больных с острым аппендицитом, и повторной — при острых панкреатитах, холе­циститах. При острых панкреатитах рвота — без предвестников, мучительная и даже может быть неукротимая. При острой' ки­шечной непроходимости рвота является постоянным, симптомом.

Большое значение имеет характер рвотных масс. Так, рвота желчью характерна для острых холециститов, панкреатитов; ки­шечным содержимым — для острой кишечной непроходимости. Наличие в рвотных массах темной крови («кофейная гуща») мо­жет свидетельствовать о тромбозе мезентериальных сосудов, а выделение больших количеств крови — о язвенной болезни же­лудка или 12-перстной кишки, варикозном расширении вен пище­вода.

Если больной доставляется в поликлинику с явлениями пери­тонита, то вследствие развития паралитической кишечной непро­ходимости отмечаются повторные рвоты кишечным содержимым, свидетельствующие о раздражении диафрагмального нерва.

Отравления. Многие острые заболевания брюшной полости сопровождаются нарушением стула и отхождения газов.

Для механической кишечной непроходимости нижних отделов толстого кишечника этот симптом особенно характерен.

Прекращение отхождения газов Наблюдается при разлитом перитоните, паралитической кишечной непроходимости.

Следует подчеркнуть, что. частый стул может наблюдаться при тазовых аппендицитах, инвагинациях, тромбозе мезентериальных сосудов, пневмококковых перитонитах.

Большое значение имеет наличие в кале крови-, слизи, глистов. Выделение крови через прямую кишку может наблюдаться при инвагинациях, заворотах и узлах сигмовидной кишки, опухолях толстого кишечника.

Дизурические расстройства обычно характерны для заболева­ния мочевых органов. Однако они могут, отмечаться rip и тазовых апиендидцитах, абсцессах дугласова пространства.

Осмотр больного.Внешний вид и состояние больного имеет значение для диагностики заболевания. Страдальческое выраже­ние, лица с заостренными чертами, вытянувшимися щеками и за­павшими глазами свидетельствует о тяжелом течении заболевания с явлениями интоксикации и обезвоживания.

Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии/шока.

Желтушность кожных покровов и видимых слизистых гово­рит о нарушенной функции печени" и может наблюдаться приострых гепатохолециститах, панкреатитах, механической жел­тухе.

Цианоз и акроцианоз характерны для заболевания легких и сердечно-сосудистой системы.

Температура. Температура при острых хирургических заболе­ваниях может быть нормальной и даже пониженной при перфо-, ративных гастродуоденальных язвах, внутрибрюшинных кровоте­чениях, заворотах и узлах кишечника.

У многих больных с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом и другими острыми хирургическими заболеваниями температура субфебрильная или повышена до 38-38,5°С. Сущест­вует с-м Видмера при остром аппендиците: температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой. Высокая температура 39-40°С встречается редко: при бурно протекающих токсических формах острого аппендицита или холецистита. Важное значение имеет измерение температуры в прямой кишке, Так, при развитии перитонита отмечается значительная разница на 2-3°С между, подмышечной и прямокишечной температурой (с-м Ленандера).

Пульс. Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Брадикардия рефлекторного характера (вагус-пульс) отмечается при прободных язвах, узлообразовании в пер­вые часы заболевания (с-м Грекова).

Для острых воспалительных процессов, особенно деструктив­ного перитонита, острых кровотечений характерно учащение пуль­са. Несоответствие частоты пульса и температуры обычно явля­ется неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тяже­лой катастрофе в брюшной полости. Уменьшение наполнения и, учащение пульса, гипотония свидетельствует о тяжелом состоянии больных.

Язык.При острых заболеваниях брюшной полости отмечается сухость языка в результате обезвоживания, нарушения салива­ции. При развитии перитонита, кишечной непроходимости язык сухой «как щетка». Исследование языка имеет значение для диф­ференциальной диагностики острых хирургических заболеваний и инфекционных заболеваний (брюшной тиф, скарлатина и др.).

Исследование живота. При диагностике «острого живота» обя­зательно следует провести все этапы исследования живота: ос­мотр, пальпация, перкуссия и аускультация, т. к. пренебрежение' к одному из них может привести к диагностической ошибке.

Осмотр. При осмотре живота обращают внимание на его фор­му, участие в акте дыхания, тщательно осматривают кожные по­кровы и области локализации наружных брюшных грыж.

При перфорациях полых органов живот в связи с напряжением мышц передней брюшной стенки несколько втянут и не участ­вует в акте дыхания. Могут определяться поперечные втянутые" бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие пере­мычкам прямых мышц живота, что характерно для перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки в первые часы (с-м Дзбановского-Чугаева).

Живот может быть равномерно вздутым, например, при па­ралитической кишечной непроходимости, в результате развития Перитонита. Ограниченный парез характерен для острых панкре­атитов (парез поперечно-ободочной кишки, подтвержденный рент­генологически, но без чаш Клайбера – с-м Гобье).

У больных с острой кишечной непроходимостью через брюш­ную стенку может определяться раздутая петля кишки (с-м Валя), а рентгенологически определяется скопление газа в ней (с-м Гинтце). При завороте сигмовидной кишки отмечается ассиметрия живота с участками ограниченного метеоризма и западения (с-м Байера).

Определение подвижности брюшной стенки при дыхании име­ет важное диагностическое значение. Так, при развитии острого воспалительного процесса с брюшной полости отмечается ограни­чение подвижности передней брюшной стенки, соответственно ло­кализации патологического процесса.

При осмотре кожных покровов живота имеет значение нали­чие расширенных вен, петехий, кровоизлияний и т.д. Так, существуют кожные симптомы при остром панкреатите: Грея-Тернера - цианоз кожи живота, Грюнвальда — экхимозы и петехии вокруг пупка, Холстеда - цианоз отдельных участков кожи живота, Мондора - появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища, Коллена - желтовато-цианотичная окраска пупка.

Пальпация. Пальпацию при «остром животе» следует произ­водить осторожно, вначале поверхностную, чтобы ориентировоч­но определить локализацию наибольшей болезненности. Резкая болезненность при поверхностной пальпации является грозным симптомом «острого живота». Для уточнения локализации бо­лезненности следует определить симптом Менделя — боль возни­кает при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

Разлитая болезненность по всему животу обычно характерна для прободений язв, разрыва полых органов и перитонита. Резкая болезненность при пальпации мягкой передней брюшной стенки свидетельствует о наличии крови в брюшной полости (с-м Куленкампфа).

Одним из основных симптомов, свидетельствующих о тяжелом течении заболевания с вовлечением париетальной брюшины, яв­ляется симптом Щеткйна-Блюмберга - появление сильной боли в животе после быстрого отнятия руки от брюшной стенки.

Определение напряжения мышц при пальпации живота является объективным симптомом, свидетельствующим о раздражении париетальной брюшины.

При перфорациях в связи со значительным поступлением же­лудочно-кишечного содержимого в брюшную полость, рефлектор­ное напряжение мышц передней брюшной стенки возникает вне­запно и отличается большей интенсивностью.

При острых воспалительных процессах напряжение мышц пе­редней брюшной стенки в начале заболевания имеет локальный характер и выражено незначительно, затем постепенно усилива­ется и очень сильно выражено после перфорации воспаленного органа.

У всех больных, обращающихся на прием по поводу «острого живота» необходимо тщательное обследование области паховых и бедренных каналов, пупка и областей локализации редких форм грыж живота.

Перкуссия. Является обязательным методом исследования при «остром животе», позволяющем установить наличие пневмоперитонеума, метеоризма, излившейся крови, желудочно-кишечного содержимого.

Большое значение имеет определение печеночной тупости, от­сутствие которой свидетельствует о наличии пневмоперитонеума. Симптом Спижарского-Кларка - исчезновение притупления пер­куторного звука над печенью - характерен для прободной яз­вы желудка. При метеоризме вследствие паралитической кишеч­ной непроходимости, определяется равномерное повышение тимпанического типа и сглаженность печеночной тупости.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости опреде­ляется притупление, изменяющееся при перемене положения больного.

Важное диагностическое значение имеет аускультация живо­та. Кивуль описал симптом металлической звучности в замкнутой петле, определяемой аускультацией во время перкуссии жи­вота при кишечной непроходимости. Шум плеска при поколачивании отмечается в расширенных петлях кишечника и в желудке при нарушении проходимости (с-м Склярова). Передача сердечных тонов на брюшную стенку в нижних отделах живота характерна для, кишечной непроходимости (симптом Бейли), а выслушивание тонов сердца до уровня пупка - при прободных гастродуоденальных язвах. Феномен обусловлен резонирующими свойствами свободного воздуха, усиливающего звукопроводность.

При аускультации кишечная перистальтика может быть уси­лена с металлическим оттенком при механических формах ки­шечной непроходимости и резко ослаблена при парезе кишеч­ника.

Кишечные шумы отсутствуют при развитии разлитого гнойно­го перитонита.

Исследование прямой кишки,обязательно у всех больных, поступающих по поводу, острых хирургических заболеваний. Так, при острой кишечной непроходимости определяется зияние ану­са прямой кишки (с-м Обуховской больницы), могут быть кровя­нистые выделения (инвагинация, заворот сигмовидной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, обтурационная непроходимость на почве опухоли и т.д.).

При воспалительных процессах в малом тазу (воспаление при­датков матки, ретроцекальные аппендициты, абсцессы и инфильт­раты дугласова пространства) определяется болезненность тазо­вой брюшины.

В заключение следует указать, что, к сожалению, не всегда симптомокомплекс «острого живота» бывает выражен полностью, нередко того или другого признака врач не находит. Поэтому для определения срочности операции во многих случаях достаточно только некоторых сведений из анамнеза и ведущих симптомов «острого живота». Врач должен уметь уловить симптом, опреде­лить его, сопоставить данные объективного и субъективного ис­следования, учесть течение болезни и на основании такого изу­чения больного принять решение. Перечисление основных симп­томов, облегчающих диагностику острых заболеваний брюшной полости, приведено в таблице 1.

Таблица 1.

Основные симптомы некоторых острых заболеваний брюшной полости, вызывающих «острый живот»