Психосоматические и соматопсихические взаимоотношения. Психосоматические заболевания.

5. Понятие «психологической защиты», ее позитивное и негативное значение.

Психологическая защита – используемые личности неосознаемые психические процессы, направленные на избавление от фрустрации. Фрустрация – это чувство психического дискомфорта, связанное с неудовлетворительностью потребностей или конфликтами. Форма и мех-мы психологической защиты: 1) вытеснение (подавление); 2) проекция (приписывание другим людям неосознаваемых собственных чувств, желаний, побуждений); 3) идентификация (одно лицо, субъект приписывает себе качества других лиц); 4) рационализация (процедура с помощью которой субъект стремится дать логически связанное объяснение, установки, поступка, идеи, чувства; предупреждает возникновение тревоги); 5) интеллектуализация (излишне «умственный», лишенный эмоционального переживания); 6) регрессия (возврат от уже достигнутого ур-ня поведения); 7) сублимация (перевод напряжения в другое русло); 8) перенос (мех-м, с помощью которого эмоциональное напряжение, связанное с одной ситуацией переносится на другую ситуацию); 9) бегство (уход, отказ от достижения цели; неосознанное избегание ситуации); 10) компенсация и гиперкомпенсация (мех-мы защиты от тревоги); 11) разрушительность или агрессия (активная атака на объект психической травматизации). Варианты психологической защиты ограждают чел-ка от чрезмерного психического напряжения, тревоги, но некоторые формы, в случае их недостаточности, могут приводить к срыву психической устойчивости и создавать дополнительные проблемы. Полезное действие «психологической защиты» - снятие тревоги и душевного дискомфорта, устранение или сведение до минимума негативных, травмирующих личность переживаний, связанных с болезнью. Вредное д-е – благодаря «психической защите» достигается лишь относительное душевное равновесие и личностное благополучие, но при этом не решаются проблемы, связанные с состоянием здоровья, которые могут приобретать хр. хар-ер.

6. Внутренняя картина болезни (ВКБ), факторы, ее определяющие, значение
лечебно-диагностическом процессе. Особенности у детей и подростков.

ВКБ – субъективное отношение б-го к своему заб-ю, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений б-ни, оценки мех-змов их возникновения, тяжести и значения для будущего, а также типы реагирования на б-нь. Для правильной оценки ВКБ и оказания помощи б-му нужно знать основные факторы, опред-е ВКБ: 1) преморбидные биологические и личностные факторы: пол – различия в физиологии мужчин и женщин накладывает отпечаток на переживания, связанные с критическими периодами; женщины в такие периоды выше подвержены невротическим расстройствам истерического, ипохондрического, депрессивного круга; у мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях часто отражаются опасения, ослабления или утрата сексуальной возможности. У женщин выше переносимость физической боли, для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, для мужчин – служебно-профессиональные, утрата трудоспособности. Возраст – а) расхождение между субъективной оценкой болезнью и объективными данными, более выражены в молодом и старческом возрасте; б) у детей дошкольного возраста собственная оценка заб-я еще не сформировалась, у детей младшего школьного возраста она недостаточно полная; в пубертатном возрасте приближается к оценке у взрослых; в) по сравнению со взрослыми дети тяжелее переносят боль и страдания; боятся больничной обстановки, мед. инструментов и манипуляций, хирургических вмешательств. Дети повышено внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое. Эти особенности детской психики нужно учитывать в лечении. г) В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях центральное место занимает внешняя непривлекательность. д) В молодом возрасте (18-35 лет) чаще идет переоценка своего здоровья и недооценка болезни; е) в зрелом возрасте переживания связаны с прогнотически неблагоприятными, инвалидизирующими заб-ми. ж) предстарческий возраст (60-74 года) – страх смерти; тревожно-депрессивные состояния и ипохондрические переживания болезни; з) старческий возраст – преувеличение тяжести заб-я или недооценка из-за пониженной критики, эйфории. Темперамент – холерики и меланхолики имеют более низкий порог болевой чувствительности. Характер – а) более важный фактор ВКБ – способность субъекта к защитной психологической деят-ти; б) адекватные формы реагирования на болезнь типичны для лиц с гармоничным складом хар-ра; в) лицам с акцентуацией хар-ра и психопатиями возбудимого типа присущи вспыльчивость, импульсивность, раздражительность, озлобленность, аутоагрессия; г) лица с акцентуацией хар-ра и психопатиями тормозивного типа: пассивно-оборонительные защитные р-ции; д) лица с неустойчивым типом акцентуации и психопатиями – непосредственность поведения, связанная с переоценкой тяжести и возможных последствий заб-я или с недооценкой; е) ригидный тип акцентуации хар-ра и психопатической личности паранойяльного склада – косность, бескомпромистность, медлительность; ж) шизоидные психопаты – м.б. формирование сверхценных идей в отношении мех-мов заб-я и его лечении; з) демонстративные акцентуированные личности и истерические психопаты защитные мех-мы: «вытеснение», «замещение», «отрицание» б-ни или «фиксация» с «бегством в болезнь». Личность – влияние личности на ВКБ определяется ее системой отношений, иерархихей потребностей, интересов мотивов, установок; имеют значение мировоззрение больного, его религиозные взгляды, морально-этические принципы, ур-нь образования и культуры б-го, степень осведомленности в обл-ти медицины. 2) Влияние на ВКБ, хар-ер заб-я и его возможных последствий: а) параметры на основании которых личностью оценивается любая б-нь и формируется психологическое отношение к ней: 1 – вероятность летального исхода; 2 – вероятность инвалидизации и хронизации; 3 – волевая хар-ка болезни; 4 - необходимость радикального или паллиативного леч-я; 5 – влияние б-ни на возможность поддерживать прежний ур-нь общения; 6 – социальная значимость б-ни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме; 7 – влияние болезни на сексуальные отношения и сексуальную сферу; 8 – влияние б-ни на сферу развлечений и интересов. 3) Влияние на ВКБ соц-го положения б-го и его окружения:а) важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с др. людьми; б) многие заб-я или травмы приводят к закату карьеры, что носит моральный и материальный ущерб; в) актуальны и переживания об эстетических дефектах, влияние б-ни на интимную сторону жизни; г) особая психологическая проблема – заб-я, считающиеся в обществе «неприличными» или опасными, что может привести к распаду семьи, потери друзей и др.; д) отношение окружающих м.б.: моральная и психологическая поддержка или полное неприятие б-го и разрывы с ним отношений, что сказывается на всех этапах формирования ВКБ и динамике заб-я. 4) Влияние на ВКБ мед. факторов. Влияют: взаимоотношение врача и б-го, роль мед. персонала и воздействие обстановки больницы; врач должен помнить, что пац-т излагая свои жалобы имеет представление о болезни (жалобы могут не совпадать с реальной картиной болезни); недостаточное понимание врачом психического заб-я пациента может привести к психологическому расстройству пац-та и т.д. Госпитализм – это проявление неблагоприятного влияния на некоторых пац-тов в больничной обстановке.

Реакция личности на болезнь. Варианты соматонозогнозии.

Р-ция личности на болезнь – производная от многих внешних и внутренних влияний => в широких пределах колеблются степень переоценки заб-я (от легких невротических расстройств до ипохондрического бреда, тяжести депрессий, суицидальных попыток) или его недооценка, которая может проявляться как временной ситуационной диссимуляцией, так и полным отрицанием болезни. Типы личностного реагирования на б-нь: 1) адекватная (гармоничная) р-ция; 2) преувеличение тяжести заб-я; 3) недооценка тяжести заб-я, включая отрицание факта б-ни (анозогнозию); 4) осознанное искажение оценки б-ни (аггравация, симуляция, диссимуляция). У большинства б-х соматического профиля р-ции на б-нь носят адекватный хар-ер и поддаются сознательному контролю и коррекции. Адекватная р-ция личности на б-нь – способность пациента, признавая факт б-ни и правильно оценивая тяжесть своего состояния, мобилизоваться на борьбу с ней => контакт с медперсоналом, сотрудничество; принимает помощь близких; надежда на выздоровление; при неблагоприятном течении или инвалидности – адаптируется к новым условиям жизни. При тяжелом витальном прогнозе – разумно относится к неизбежному. Соматонозогнозия – личностная р-ция на б-нь (термин с 1980 г – Квасенко, Зубарев). Нормосоматонозогнозия – адекватная р-ция на б-нь; сопровождаются нормальными ситуационными (психическими) р-циями – тревога, переживания, связанные с болезнью, не выходят за рамки естественной психологической р-ции на трудную ситуацию, ограничены по времени и поддаются коррекции при помощи психотерапии. Патологические формы реагирования на б-нь – нозогении – психогенные расстройства, тесно связанные с соматическими заб-ми (б-нь в роли психической травмы). Патологические формы реагирования на б-нь: 1) гиперсоматонозогнозии, выражающиесяв высокой субъективной значимости соматического страдания с преувеличением тяжести заб-я и его последствий 9тревожно-фобические р-ции; депрессивные р-ции; истерические; ипохондрические р-ции; бредовая ипохондрия); 2) гипосоматонозогнозии – недооценка соматического страдания, его тяжести и возможных последствий; 3) диссоматонозогнозии – осознанное искажение оценки б-ни, вызванное желанием больного получить определенную выгоду в связи с заб-ем (диссимуляция, аггравация, симуляция). Чешскими авторами Конечным и Боухалом предложена классификация, где выделяют помимо нормального отношения к б-ни, следующие: 1) пренебрежительные (недооценка серьезности заб-я); 2) отрицающее (игнорирование факта б-ни, включая и диссимуляцию); 3) нозофобическое (понимание больным того, что опасения связаны с заб-ем преувеличены, но он не может их преодолеть); 4) ипохондрическое (больной необоснованно переоценивает серьезность б-ни); 5) нозофильное (больной получает удовлетворение от того, что б-нь освобождает его от неприятных обязанностей); 6) утилитарное (высшее проявление нозофильной р-ции – получение моральной или материальной выгоды от болезни).

Клинические варианты нозогений.

Гипернозогнозические р-ции (высокая субъективная значимость соматического страдания, с преувеличением тяжести заб-я его последствий: 1) тревожно-фобические р-ции – чаще возникают у лиц с тревожно-мнительными или истерическими чртами хар-ра, возможно формирование фобий, связанных с ожиданием более тяжелых проявлений заб-я; 2) депрессивные р-ции – тревожная суетливость, навязчивые вопросы к врачу о заб-нии, обостренное самонаблюдение; 3) истерические р-ции – хар-ны для личностей истероидного круга; хар-ны перепады настроения, яркие, выраженные эмоции, но нет глубины, возможны эпизоды суженного сознания (истерические сумерки); регрессия, отмечается субъективная переоценка тяжести заб-я с капризностью, демонстрацией своей беспомощности; 4) ипохондрические р-ции – тревога, страхи, опасения; у них часто встречаются сутяжные р-ции. 5) бредовая ипохондрия – чаще в 2 формах: сенситивный бред отношений (замечают, что симптомы заб-я видны окружающим) и бред изобретательства новых методов лечения (от лечения врачей отказывается). Гипо- и анозогнозические р-ции: аногнозия – отрицание диагноза и факта болезни, часто имеет истерическую, диссоциативную природу. «Психологическая защита» - отрицание и вытеснение (за наигранным безразличием скрывается страх). Аффективные гипонозогнозические р-ции: эйфория. Гипо- и анозогнозия встречаются у психических б-х с бредовыми расстройствами, маниакальными состояниями или грубыми психическими дефектами; хар-ны такие р-ции для детей вследствие их возрастной незрелости. Диссоматонозогнозии – осознанное искажение оценки б-ни: 1) диссимуляция – попытка скрыть признаки б-ни, часто встречается у психически больных; 2) аггравация – умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств (наблюдается у больных при оформлении инвалидности и др.). Для увеличения выраженности симптомов могут использоваться самоповреждения. 3) Симуляция – изображение несуществующих соматических или психических расстройств.