Методы восстановления речи при моторных формах афазий: сравнительный анализ.

В курсе « Восстановление и реабилитация ВПФ» были выделены: передние и задние формы афазий. К передним формам (лобным) была отнесена Эфферентная моторная афазия (Брока), Данная форма афазии, связана с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.

Моторная эфферентная афазия (афазия Брока) возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (44-е, частично 45- е поля). Моторная афазия не представляет собой однородную группу речевых расстройств, в её основе лежат совершенно различные нейрофизиологические, психофизиологические, психологические механизмы. Локализация поражений Г. М., при которых возникают моторные афазии, расположена в различных речевых зонах. Экспрессивная речь, представляющая собой сложный двигательный акт, включает в свой состав (на уровне её моторной организации) систему афферентных синтезов, создающих нужные материальные схемы артикуляций, и систему эфферентных аппаратов, реализующих речь и позволяющих превратить её в плавно протекающий кинетический процесс. Этот процесс и нарушается при поражении передних отделов моторно-речевой зоны – зоны Брока (44-е поле).

Таким образом, эфферентная моторная афазия, как и другие формы афазий, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного (кинетического) аспекта речи.

Первичным дефектом при эфферентной моторной афазии является утрата возможного, быстрого и плавного переключения с одного звена артикулируемой речи к последующему звену.

Симптомом имеет место быть патологическая инертность (возникающая в речевых зонах двигательной коры), что проявляется в невозможности больного, хорошо произносящего отдельный звук, перейти к последующему, а вместо этого продолжающего либо артикулировать прежний звук, либо выдавать контаминацию (сплав) предшествующего звука с нужным. В результате таких дефектов нарушаются динамические схемы произносимого слова.

Потенциально сохранной остаётся артикуляция отдельных звуков, трудности возникают у больных лишь при переходе к произнесению серии звуков – слогов, слов и тем более фраз, где необходимо своевременное и точное переключение с одного элемента на другой. Нарушение механизмов переключения с одной двигательной программы на другую приводит к распаду «кинетической мелодии» речи, проявляющемуся в пересеверациях и эхолалиях.

Сохранной остаётся и непроизвольная, автоматизированная речь (стихотворения, тексты песен). У больных с эфферентной афазией имеются трудности включения в активную речь, при попытке спонтанного высказывания, при поиске ответной реплики в диалоге и т. д. они не могут начать фразу. Но как только больному произносят первое слово искомой им фразы, эта трудность исчезает и он может произнести фразу целиком. * Описанный дефект проявляется лишь в случаях лёгкой и средней степени тяжести афазии, в грубых случаях этот симптом маскируется общей грубой картиной нарушения речи. !!! Полностью сохранным остаётся и понимание речи!

Центральной задачей восстановительного обучения, в частности, при эфферентной моторной афазии является преодоление инертности в речевом процессе.

Цель состоит в восстановленииустной и письменной речи, чтения, счёта. Всё это может быть реализовано через: *общее растормаживание речи, *преодоление персевераций и эхолалий, *восстановление общей психической активности больного и его вербальной активности.

1 стадия обучения: задача на этой стадии заключается в восстановлении у больного способности активного выделения и произнесения слова, при опоре на автоматизированные речевые ряды (песни, счёт…). Целью является снятие грубых пересевераций, эхолалий, растормаживание речи. В этих случаях применяются такие методы обучения, которые способствуют переводу речи больного на произвольный уровень, здесь обучают больного осознанию собственной речи и произвольному говорению. А так же переключают сознание больного с произносительной стороны речи на её смысловую сторону.

Метод повторения.Способы повторения речи (слов, фраз) в начале обучения применяются не одновременно, а строго последовательно (от простого к сложному). Способы: *сопряжённый (совместный с педагогом, логопедом), *сопряжено-отражённый, *отражённый. Повторение должно быть медленным, напевным, протяжным. Психологический смысл этой процедуры заключается в том, что она увеличивает время повторения, в произносительный акт включается дополнительная характеристика речи – напевность, выступающая в качестве опоры для преодоления персевераций.

Ритмико – мелодический метод.Направлен на растормаживание речи (её произносительной стороны) и преодоление инертности. Способы реализации этого метода: *отстукивание рукой ритма слова, фразы, *пропевание голосом ритмической структуры фразы. Материалом для работы обычно является рядовая речь. После успешного усвоения этих методов (при положительных результатах) больной может самостоятельно выделить и отстучать ритмическую и пропеть мелодическую структуру любой фразы, может активно повторять отдельные слова, активно пересчитывать предметы.

Метод заканчивания фраз.Пациенту даются незаконченные фразы, выразительно произнесённые. Больной должен озвучить недостающее слово в конце каждой фразы. (в дополнение могут даваться картинки, соответствующие фразам). Фразы подбираются от простого к сложному (сначала, несколько предложений заканчивающихся одним и тем же словом, затем – разными) и с минимальным количеством альтернатив.

Приём порядкового счёта.В эту систему включается работа по пересчёту различных предметов обстановки, порядковый счёт с опорой на числа (например, начиная с 5ти…). Этот метод эффективен для снятия персевераций и в целях активизации общего речевого процесса.

Приём игр.Игра переключает внимание пациента с речевой деятельности на другую деятельность, делая речь непроизвольной, автоматизированной. В процессе игры у больного могут возникать целые фраз (ситуативная речь). Игра создаёт благоприятный для занятий положительный фон, что способствует растормаживанию речи. Материалом для работы обычно служат шашки, лото, шахматы, конструкторы.

Показателемтого, что задачи 1-ой стадии обучения достигнуты, является произнесение больным отдельного слова, с которым велась работа на этой стадии.

2 стадия обучения: задачей данной стадии является восстановление активного произнесения отдельных слов (не из речевого стереотипа). Материалом здесь сначала является рядовая речь, а затем выделение отдельных слов из ряда

Последовательная активизация речевой деятельности.

Реализация метода: Пациент слушает ряд и ударами рук по столу воспроизводит общую ритмику речевого ряда, фиксирует каждое услышанное им слово. Затем весь речевой ряд проговаривается сопряжено с одновременным отстукиванием ритма. После овладения этими навыками больной обучается операции по дискретному повторению (часть ряда произносит громко и часть шёпотом), далее, громкое повторение постепенно сужается до одного слова, а все остальные слова повторяются сначала громким шёпотом, а потом про себя. Теперь самостоятельное произнесение одного слова (указанного педагогом и всякий раз другого) громко, а речевого ряда шёпотом. Все эти процедуры способствуют созданию у больного способа активного произнесения слов, снятию персевераций.

Метод семантических связей слова.Данный метод применяется для снятия инертности речевых процессов. Семантические поля в русском языке складываются: * по семантической общности (родовая, категориальная), * по морфологическому признаку (однокоренные слова), * по оппозиции (белый – чёрный)… В реализации метода участвует как слуховое предъявление, так и зрительное (затем и без него). Процедура проводится с помощью сетки (таблицы) противопоставлений.

Показатель того, что 2-ая стадия пройдена – есть возможность больного самостоятельно произносить отдельные слова.

3 стадия обучения: задачей этой стадии обучения является восстановление предикативности речи, и глагольной структуры фразы.

Метод заканчивания фразы.Больному предлагается закончить фразу одним недостающим словом, естественно - глаголом. Материалом могут служить, знакомые больному стихи и песни.

Метод вербализации собственных действий.Психологическая суть данного метода заключается в связи слова с конкретным предметным действием и с вербализацией этой связи. Задание может даваться педагогом, от простого к сложному (в начале одно, и выполняется сопряжено, а затем несколько и самостоятельно).

Метод семантической сетки.Работа ведётся над одним и тем же словом, но в разных семантических связях по принципу глагол – существительное – глагол - существительное… С целью преодоления экспрессивного аграмматизма (снижение доли глаголов в речи) – должна проводиться на всех стадиях восстановительного обучения. Больной сначала ищет предметные и сюжетные картинки к исходному слову, затем записывает обнаруженные связи в виде схемы, и наконец, в виде предложений. (в работу должны быть включены слова, которые отрабатывались на предыдущих стадиях, слова из профессионального и бытового словаря больного).

Метод активных действий с предметом в соответствии с речевой инструкцией.

Психологическим механизмом действия этого приёма является связь знакомой ситуации с определёнными формами слова (его окончаниями). Работа в этом случае направлена на восстановление понимания этих связей (например: «дайте карандаш», «нарисуйте карандашом»).

Метод классификации окончаний.Больному даются сюжетные картинки или фраза, в которой пропущено окончание. И несколько групп окончаний, среди которых есть нужное. Пациент должен выбрать подходящее окончание, фразы записываются, читаются, повторяются.

Метод «фишек».Применяется для преодоления избыточности некоторых речевых конструкций и нарушения порядка слов. Проводится путём вынесения линейной структуры фразы наружу. Схема фразы сначала задаётся вопросами. Позже развёрнутая программа сокращается – задаются две составные части предложения, затем – одна, а позже всё заменяется «фишками», даётся картинка и схема. Каждая часть схемы должна быть заполнена соответствующим словом.

Показатель выполнения поставленной задачи 3-его этапа: человек может контролировать персеверации, ответить короткой фразой, понять и исправить ошибку.

4 стадия обучения: задачей этой стадии является восстановление связной монологической фразовой речи. Расширяем так же и активный словарный запас, преодоление аграмматизма.

Составление рассказа.Возможность составления текста рассказа по сюжетной картинке.

Разбор предложенияБольному предлагается разобрать предложение по частям речи, выделяя все её формы.

Метод письма и чтения.Здесь уже чтение и письмо выступают не как объекты, нуждающиеся в восстановлении, а как приём восстановления и закрепления связной фразовой речи. (например, больному даётся задание восстановить порядок фраз в тексте, для облегчения – по сюжетной картинке).

Метод диалога.Практически применяется в процессе всего цикла обучения, начиная с первой стадии (растормаживающая речь). Однако, меняются задачи этого метода, усложняется процедура и материал, хотя цель остаётся одной и той же – восстановление устной связной речи, вербального общения. Здесь этот метод применяется для восстановления полной коммуникации. Больного учат произносить фразы, связанные по смыслу с репликами собеседника, с постепенным усложнением диалога (сюжетная картинка, а затем темы семьи, работы, хобби человека).

Метод ролевых игр. Данный метод как бы продолжает приём диалога, но увеличивает элемент самостоятельности в речи больного. (работа с баснями, чтение их по ролям, роли покупателя в аптеке, пассажира в транспорте). Целью этого метода служит – адаптация к жизни, социализация. Эта система приёмов направлена на восстановление способа использования связной речи – знание контекста (замысла высказывания), использование лексики и грамматического построения из реплик партнёра, использование простых нераспространённых предложений.

Показателемвыполнения задач является произнесение фразы (немного с аграмматизмами), контроль персевераций (даже при учёте замедленной речи).Вывод: основной задачей по восстановлению и обучению больных эфферентной моторной афазией является: обучение их фразовой речи, её восстановление, а так же письма, чтения, счёта, общей коммуникативной способности и вербальной активности.

Афферентная моторная афазия: Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), 40-го поля.

Эта форма афазии связана с нарушением кинестетической речевой афферентации, поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. Возникают нарушения произношения слов вследствие трудности различения близких артикулем (по типу литеральных парафазий, паралексии, параграфии….звуки: д-л-н). Больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, но и неправильно воспринимают их, что ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.

Нередко у этих больных нарушается и неречевой оральный праксис, но иногда афферентная моторная афазия может протекать на фоне полностью сохранного орального праксиса. При повторении близких в артикуляционном отношении гласных, согласных, при произнесении сложных слов больные фиксируют свои ошибки, но не могут исправить, их рот как бы не подчиняется волевым усилиям. Вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднение артикуляции обычно ухудшает написание слов; при чтении привычные слова произносятся правильно, а сложные слова произносятся неверно, с литеральными заменами.

* Нарушена устная и (письменная речь, чтение нарушаются из-за дефектов кинестетических основ речи, не могут нащупать слово, проговорить) – спонтанная , диалогическая, монологическая, повторения, называние и тд.

Нарушения речи идут в синдроме расстройств двигательной сферы – праксиса позы , орального , пространственного праксиса.

Сохранны: все виды психических процессов, в структуру которых не входит кинестетический анализ и синтез : автономная речь, критика к дефекту (« я не чувствовал слово»)….возникаеи фиксация на контроле , на артикуляции.

Основная задача: восстановление способности артикулировать звуки, слова, включая их в доступную для больного деятельность. Идёт опора на сохранный речевой ритм, мелодию, интонацию.

1 стадия обучения:

Задача: растормаживание речи с опорой на значение и смысл слова Использование интонации, мелодики, ритма (если они сохранны-задняя речевая зона, нарушены-передняя речевая зона).

Методы для активации эмоциональной и интонационной сферы больного и желания говорить

Интонационно-мелодический метод: фразу произносят человеку, он должен найти соответствующую интонации картинку. Затем производится работа над интонацией и связями с соответствующими предложениями. Метод самостоятельного интонирования: заданных в письменной форме предложений или на основе картинок с эмоциональным сюжетом.

Метод озвученного чтения (эмоциональные методы): читаем насыщенный событиями и эмоциями рассказ, текст, подкрепляем эмоциональной картинкой, начинает появляться ах- и ай=) Ритмичное проговаривание с одновременным отстукиванием. + диалог на эмоционально значимые темы, актуализация прошлых воспоминаний, вопросы о профессии, именах близких.

Невербальные методы: оживление образно предметной сферы (опосредованно воздействуем на речь)

Метод классов и предметов: даётся признак классификации.

Метод рисования по инструкции: рисуют конкретные слова по заданному признаку (усложняя: стол…мебель….) затем опять классификация этих предметов по признакам.

Четвёртый лишний: из лежащих картинок больной выбирает предмет (невербальный вариант)

Составление целого из частей: из картона. Все эти методы направлены на растормаживание моторной стороны соответствующих слов и предложений, на основе актуализации в предметной деятельности значений и смысла предметов, с которыми больной работает. + домино, шашки, шахматы, лото…

Вербальные методы: для растормаживания произвольной речи.

Метод проговаривания автоматизированных рядов: речевые стереотипы, от простого к сложному. Начиная с сопряжённого проговаривания, затем сопряжено-отражённого, затем самостоятельное проговаривание.

Чтение стихотворений: способствует мнестической и ритмико-милодической основе актуализации упроченной речи.

Метод диалога: используется так же рядовая и автоматизированная речь (введение в контекст-о чём будет идти диалог, а затем вопросы привычные с односложным ответом).

Цифровой метод: отвлечение от самой речи, артикуляции и переключение внимания на операции с числами (так же как и в рисовании, игре, конструировании).Составление чисел из цифр и произведение арифметических действий. –активизация непроизвольной речи.

2 стадия обучения: задача-восстановление умения произносить отдельные слова, отвлечение внимания от артикуляции.

Оптико-тактильный метод: человек смотрит на артикуляцию врача, затем ему дают зеркало и он самостоятельно контролирует позы звука. Этот метод ведёт работу прямо «в лоб», действия отрабатываются на осознанном уровне. – не адекватный метод!

Смыслослуховой метод: обогащение смысловых связей(так как нарушена многозначность слова) и произнесение слова целиком. Переключение внимания больного с артикуляционной стороны речи на слуховую (звуковую) и семантическую. (если затормозить двигательный компонент речи, то слуховой становится сильнее. (лимон: много предложений эмоциональных и действенных с этим словом, и педагог эмоционально читает их) – в конце произносит слово лимон!

Классификация предметов: разложить по определённым свойствам предметы: сладкие и кислые,жёлтые и красные, круглые и квадратные. Этот метод идёт в связке с рисованием: самостоятельное или дорисовка предмета до целого.+игра в предметное лото.

Показателемвыполнения задач является – человек может произносить отдельные слова при смысловой стимуляции.

3 стадия обучения: восстановление и увеличение объёма активного словаря.Смыслослуховой метод: здесь мы не произносим слово и не даём предложений, а говорим его признаки – перед больным выкладываем картинки, на одной из них отрабатываемое слово. Закрепление идёт методом беседы, включение слов в другие контексты, связи ,с зарисовыванием.

Показателемвыполнения задач 3ёх стадий является: восстановление общего модуса работы артикуляционного аппарата, появление вербальной активности, стремление к вербальному общению, умение произносить отдельные слова, восстановление незначительного пассивного и активного словаря.

4 стадия обучения: восстановление точного произнесения звуков.Произнесение отдельного слога: выделение ритмической структуры слова, чтение близких по артикуляции слов. Подключение письма и чтения, как методов обучения устной речи. (можно операться на буквы разрезной азбуки) – услышать, записать, прочитать, самостоятельно произнести без всех этих предварительных операций и составить предложения. (от простого к сложному с папы и мамы=) Итог: пациент может правильно говорить

5 стадия обучения: восстановление артикуляции отдельного звука и фразовой речи (дабы избавиться от аграмматизмов и закрепился способ высказывания).Оптико –тактильный метод: с зеркалом+логопедические схемы с положениями губ, языка…здесь же работа с письменной речью, так как возникают вторичные аргамматизмы (падежи, окончания). Артикуляционный механизм произнесения звука меняется в зависимости от его положения внутри слова. (кит, кекс, окно)

Пропуски окончаний: предлагают 2 варианта человек выбираетМетод повторения фраз: на основе отработки содержания сюжетной картинки, повтор-запись-чтение-составление фраз с заданным словом.+снятие аграмматизма, восстановление порядка слов, расширение словаря. Метод составления фраз по заданным словам: сначала на основе картинки, затем записать и сам пересказать картинку. Метод диалога: стимуляция речевой активности больного. Вначале вводят в контекст, подготавливают лексический и карточный материал, Переключение с одной темы на другую, просим внимательно вслушиваться больного и подключение новых участников. Показателемвыполнения задач является восстановление коммуникации! Многое зависит от мотивации больных.