МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЧЕЛЮСТЯХ ПРИ ОПУХОЛЯХ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

При новообразованиях в области челюстей производят различные операции, объем которых зависит от клинического течения (добро­качественное, злокачественное), распространенности и локализации процесса.

Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно сво­дится к удалению самой опухоли. Однако наличие местного инва-зивного роста расширяет границы операции, включая прилегающую костную ткань.

При злокачественных опухолях требуется обширное вмешатель­ство, при котором производят иссечение опухоли в пределах непо­раженных тканей, отступя от нее не менее чем на 2 см.

Хирургическое лечение опухолеподобных поражений заключает­ся чаще всего в выскабливании патологического очага.

Локализация опухоли также влияет на объем оперативного вме­шательства, если она располагается вблизи жизненно важных ор­ганов (глаз, головной мозг, верхние дыхательные пути и пищева­рительные органы), то расширяют либо сужают границы операции. Различают следующие виды операций на челюстях.

Выскабливание (экскохлеация) предусматривает полное удаление патологической ткани до непораженной кости. Такую операцию производят хирургической ложкой, прибегая в некоторых случаях к высверливанию измененной кости фрезой, бором, приводимыми в движение бормашиной.

Вылущивание заключается в удалении образования вместе с оболочкой. Осуществляют распатором, боковым элеватором, а также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их инстру­ментом между оболочкой опухоли (кисты) и костью.

Оба методаиспользуют одинаково на нижней и верхней че­люстях.

Резекция нижней челюсти. Применяют следующие виды резекции: экономную резекцию с сохранением основания че­люсти, сегмента рную резекцию без сохранения непрерывности че­люсти, половинную резекцию с экзартикуляцией, резекцию с уда­лением окружающих мягких тканей, а также полное удаление ниж­ней челюсти с двусторонней экзартикуляцией. Первые два вида резекции могут быть осуществлены поднадкостнично, т. е. с остав­лением надкостницы в ране (рис. 184, А).

Резекция н ижней челюсти с экзартикуля­цией (рис. 184, Б). Операцию проводят под общим обезболива­нием. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой в поднижнечелю-стной области, отступя вниз от основания челюсти на 1,5—2 см, чтобы не пересечь краевую ветвь лицевого нерва (рис. 184, Б, а). Обнажают основание нижней челюсти. Расположенные впереди же­вательной мышцы лицевые артерию и вену перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Рассекают в области угла челюсти сухожилие собственно жевательной мышцы и фиксируют

се матрацным швом. Обнажают тело и ветвь челюсти. Со стороны преддверия полости рта разрезают слизистую оболочку вдоль де-сневого края отступя от него вниз на 0,5—1 см, удаляют зуб по линии резекции. Отпрепаровывают мягкие ткани с внутренней сто­роны тела челюсти соответственно лунке, в этот тоннель вводят пилу Джигли, конец ее выводят в наружную рану. Челюсть пере­пиливают (рис. 184, Б, б, в, г). Кусачками удерживают резецируе­мый фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней крыловиднои мышцы в месте ее прикрепления. Обнажают венечный отросток и отсекают от него височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент челюсти, посте­пенно его выводят книзу, при этом обнажается связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава, который рассекают ножницами. Затем от мыщелкового отростка отделяют наружную крыловидную мышцу и пересекают непосредственно у отростка, чтобы не поранить внутреннюю челюстную артерию. Освобожденный фрагмент осто­рожно вывихивают и выводят из раны. Острый край культи остав­шегося фрагмента челюсти сглаживают фрезой и прикрывают над­костницей. Ушивание раны начинают со стороны слизистой оболоч­ки. Наружную рану также ушивают послойно. Между швами ос­тавляют резиновый выпускник на 2—4 дня. Для предотвращения смещения оставшийся отдел челюсти фиксируют с помощью шины Ванкевич или Вебера, иногда путем бимаксиллярного проволочного шинирования.

В случае сегментарной резекции нижней челюсти подход и сама операция идентичны описанной, но требуется проведение дополни­тельного распила. При сегментарной резекции подбородочного отдела в послеоперационном периоде необходимо предотвратить западение языка, для чего удерживают его лигатурой.

Резекция верхней челюсти включает раз­личные виды: резекцию альвеолярного отростка, половинную ре­зекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании с энуклеацией глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти.

Резекцию верхней челюсти осуществляют под общим обезбо­ливанием (рис. 185). Разрезом по Веберу—Кохеру рассекают на­сквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с продол­жением к скуловой кости (рис. 185, а). Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду конъюнктивального мешка или по верхнему орбитальному краю. Отводят верхнюю губу и производят разрез по верхнему своду преддверия полости рта до бугра челюсти. Мягкие ткани острым путем освобождают от передней стенки верхней челюсти до скуловой кости, сохраняя на ней надкостницу, по ходу перевязывают нижнеглазничную артерию (рис. 185, б). Отсекают волокна жевательной мышцы. По нижнему краю глаз-

ницы рассекают fasciatarsoorbitalis и отводят ее распатором от днаглазницы. С помощью трепанов, остеотома отделяютверхнюючелюсть от скуловойи лобной костей, костного отдела носа (рис. 185, в). Затем удаляютверхний центральный резец на стороне поражения и пересекаютслизистую оболочку твердого неба по средней линии (рис.185, г). Производят поперечный разрез между твердым имягким небом. Остеотомом проводят разделение небных пластинок, бугорверхней челюсти отводят открыловидного от­ростка основной кости.

Таким образом,верхнечелюстную костьосвобождают от мест соединения и вывихивают,удерживая рукой или инструментом (рис.

185, д). Проводят гемостаз, в ране оставляют тампон. После удаления верхнечелюстной кости образуется обширный дефект, глазное яблоко смещается вниз вследствие отсутствия костной опоры. В таких слу­чаях для удержания глаза используют височную или жевательную мышцу. С целью профилактики рубцовой деформации щеки раневую поверхность закрывают свободно пересаженным кожным аутотран-сплантатом. Лоскут щеки укладывают на место и ушивают послойно. Дефект верхней челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее фиксируют защитной пластинкой, изготовленной предварительно до операции.

В последующем после эпителизации раны больной пользуется обтурирующим протезом.

Половинная резекция верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края отличается от описанной операции про­ведением дополнительного распила кости под нижнеглазничным кра­ем.

Резекция альвеолярного отростка верхней челюсти, как пра­вило, сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. При этом требуется осуществить ее ревизию, создать соустье с нижним носовым ходом и надежно разобщить с полостью рта, используя окружающую слизистую оболочку. Для лучшего заживления в послеоперационном периоде желательно предварительно изготовить защитную пластинку.

В последнее время операцию при злокачественных новообразо­ваниях челюстей предпочитают проводить электрохирургическим способом (А. И. Пачес). Он заключается в электрокоагуляции опу­холи и окружающих тканей, по мере проваривания их постепенно удаляют до кровоточащих участков.