Глава XVI

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Целью восстановительной хирургии в стоматологии является ус­транение дефектов и деформаций и связанных с ними функцио­нальных и эстетических нарушений челюстно-лицевой области.

Дефект и деформацию лица, челюстей, и органов полости рта могут вызвать различные патологические состояния, среди которых выделяются тяжелые воспалительные, инфекционные и язвенно-не­кротические процессы (остеомиелит челюсти, флегмона, актиноми-коз, туберкулез, сифилис, нома и др.), травмы, оперативные вме­шательства по повойу опухолей и опухолеподобных образований, нарушения, обусловленные наличием врожденных аномалий (рас­щепление губы, твердого и мягкого неба, нарушения формы и размера челюсти и др.), проведением лучевой терапии. В этих случаях у больных, помимо нарушений анатомической формы лица, наблюдаются функциональные расстройства: затруднения открыва-ния рта, жевания, речи, дыхания и т. д. Все это вызывает тяжелые эмоциональные переживания у больного.

ПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

В восстановительной хирургии лица и челюстей применяются методы, основанные на пластике местными тканями, лоскутом на ножке, филатовским стеблем и свободной пересадке тканей.

Восстановительные операции должны выполняться строго по ме­дицинским показаниям и заранее составленному плану (А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон).

Показания, выбор методов пластики, наркоза или местного обез­боливания при восстановительных операциях зависят от характера и размера дефекта или деформации, индивидуальных особенностей организма больного, его возраста и сохранности систем жизнеобес­печения.

Противопоказаниями к хирургическому устранению дефекта и деформации челюстно-лицевой области являются психические за­болевания, открытые формы туберкулеза, свежие формы сифилиса, заболевания крови, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. Врач должен оценить психическое состояние больного, в некоторых слу­чаях — с помощью психоневролога. При наличии вторичного им-мунодефицитного заболевания или состояния пациент должен быть тщательно подготовлен к операции.

Важнейшие условия проведения операций:

1) подробное изучение характера дефекта или деформации. При этом нужно учитывать локализацию, форму и размер (ширину длину и глубину) дефекта, знать, какие ткани отсутствуют или погибли. Анализ повреждения и составление плана тесно связаны с умением хирурга решать задачу в трех измерениях, т. е. стерео­скопически, объемно представлять себе форму и величину восста­навливаемого органа. Для этого нужно знать и учитывать данные соотношения между различными органами;

2) составление хорошо продуманного плана;

3) знание методов операции.

Планирование пластических операций включает ряд мероприя­тий, направленных на наиболее целесообразный путь оперативного

лечения, достижение анатомического, функционального и эстети­ческого эффекта. Для этого предусматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую затрату пластического материала;

3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок полной реабилитации.

При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой нужен пластический материал и в каком количестве; какой вид пластики или их сочетание наиболее целесообразны; выбрать конкретную оперативную методику и порядок операций при мно­гоэтапном лечении.

Для правильного планирования врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, что особенно нужно при конструировании целых отдельных органов лица; следует учитывать особенности строения лица и общую гармонию (рис. 186). При планировании операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки.

При проведении восстановительных операций следует строго со­блюдать основные правила разрезов на лице и других частях тела, использовать математическое моделирование лоскутов, учитывать особенности разных слоев тканей. Необходимо обращать внимание на качество гемостаза и соблюдение техники наложения швов. Очень важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушивание раны при операции и правильное послеоперационное ведение боль­ного. Для повышения эффективности пластики следует использовать метод электрокоагуляции, атравматичные иглы, асептические шов­ные материалы, повязки с ферментами, антибиотиками, биопрепа­ратами и др.

В послеоперационном периоде применяют патогенетически обос­нованную терапию (антибактериальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), а также физиотерапевтические методы лечения.

Таким образом, правильное планирование восстановительных операций и рациональное послеоперационное лечение определяют успешное проведение пластики. Ее эффективность оценивается по анатомической форме, функции и эстетической гармонии воссоз­данных тканей и органов.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика местными тканями представляет собой заем тканей около (вокруг) дефекта и является одним из самых древних и эффективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными тканями: 1) используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре; 2) сохраняют иннер­вацию и, следовательно, тонус; 3) в зависимости от глубины пора­жения возможны включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное

^H^aToVSr' ^{теаней; 3) быстрота лечения} <^{вoзмoжeн}

Следует отметить, что, несмотря на существование разнообраз­ных оперативных методов, на протяжении длительного историче­ского периода не было общих правил пластической хирургии и применение каждого из этих методов зависело от конкретных устовий

Ю. К. Шимановский впервые обобщил опыт хирургов-предшест­венников, установил основные подходы в пластической хирургии си­стематизировал все ее методы, представив их в виде схем простых ге­ометрических фигур. Схемы Шимановского помогают хирургам ре­шать труднейшие задачи, учитывая особенности каждого случая При изучении этих схем у хирурга-стоматолога формируется мышление являющееся теоретической и практической основой его работы

Значительным вкладом в развитие учения о планированииме-стно-пластических операций явились труды А. А. Лимберга. Он при-

^22» 627

менял метод математического анализа в изучении процессов, про­исходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный научный расчет планирования операций (рис. 187).

Показанием для местно-пластических операций является устра­нение небольших дефектов на поверхности лица, при которых не­обходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разделить на три вида:

1) иссечение и сближение тканей (иссечение рубца); 2) рассечение и раздвигание тканей (вшивание стебля или свободная пересадка кожи); 3) встречный обмен тканей (в том числе пластика лоскутами различной формы и на питающей ножке или ножках).

При местной пластике в тканях происходят следующие процессы:

растяжение, сокращение и перемещение. Они наблюдаются при любом виде пластики одновременно, однако при первом процессе больше выражено растяжение, при втором — сокращение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто пользу­ются встречным обменом тканей, так как в этом методе присутствуют все элементы местно-пластической операции.

Основным видом встречного обмена тканей является обмен ло­скутами равнобедренной треугольной формы. При их перемещении происходит совпадение длины краев раны. Применение встречного обмена тканей другой формы подчас приводит к образованию ра­невых поверхностей, которые приходится закрывать, ушивая кожу с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» не­возможно.

Перемещение при встречном обмене тканей — это главный ведущий процесс, и учитывать нужно только его, а сокращение и растяжения должны использоваться только как поправки. Пре­делы сокращения и растяжения тканей весьма невелики и зависят, например, в коже от наличия эластических волокон. Поэтому перед операцией необходимо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т. е. так назы­ваемую боковую подвижность тканей. А. А. Лимберг выдвинул по­ложение, что планировать пластические операции необходимо на .основе перемещениякак бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению, и математически это обосновал.

Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если сое­динить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры в перпендикулярном положении о+носительно на­правления срединной линии (рис. 188).

При встречном перемещении треугольных лоскутов происходит:

1) смена диагоналей; 2) закрывание и раскрывание углов; 3) смена краев раны.

В оперируемых тканях возникают следующие изменения:

1) так как меняется расположение диагоналей (т. е. на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали, то в направлении этого срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Поэтому стано­вится ясно, что для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, так как при разрезе в направлении бывшей длинной диа­гонали происходит убыль ширины фигуры;

2) при закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономер­ности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования («стоящие» и «лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.

Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При рав­ных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины боль­шая у основания меньшего угла.

А. А. Лимберг дал таблицу коэффициентов продольного удлине­ния фигуры, т. е. отношения длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры; таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.

Углы: 30°х30° дают прирост длины 25%; 45°х45⁰ — 50%; 60°х60° — 75%;

75°х75° - 100%; 30°х90° - 50% (при этом у вершины угла 30° - 9%. а у вершины угла 90° — 41%); 45°х90° — 73% (у вершины угла 45° — 18%. у вершины угла 90° — 55%).

При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:

1) существование трех групп фигур: а) малоэффективных (уг­лы 30°) с точки зрения продольного удлинения; б) наиболее эф­фективных (углы 45—90°); в) малоэффективных, но дающих глав­ным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);

2) небольшие «стоящие» и «лежащие» конусы поглощаются кру­говым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не поглощаются;

3) необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна;

4) предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотно­шении 3:1;

5) если у симметричных фигур продольное удлинение будет оди­наковым, то у несимметричных фигур основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур;

6) величина прироста продольного удлинения зависит от абсо­лютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.

Для пластики могут быть использованы также сочетанные фи­гуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют сим­метричные и несимметричные фигуры, взаимно друг друга усили­вающие.

Показаниями к применению сочетаняых фигур являются:

1) случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой по­движности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в общем равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);

2) если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. В результате местно-пластических операций может быть достиг­нуто следующее:

1) удлинение поверхности кожи в определенном направлении;

2) укорочениев определенном направлении;

3) конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;

4) устранениеконусовидных выпячиваний;

5) замена одних тканей другими.

Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях проводится обмен встречными треугольными ло­скутами по методу А. А. Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкост­ницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они вза­имно перемещаются и фиксируются швами. Эту методику используют также при укороченной уздечке языка. При значительном укорочении уздечки языка эффективно поперечное рассечение ее. Учитывая по­движность слизистой оболочки, проводят ушивание раны в продольной проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу. Для устранения микростомы используют элементы местной пластики по методам Евдокимова, Васильева. Приемы пла­стики местными тканями применяют и при других операциях: гинги-вопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).

При двойной губе проводят иссечение избытка слизистой оболочки на верхней губе. Чаще применяют иссечение складки слизистой обо­лочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулуниых сходящихся разреза по обозначенному красителем краю избытка слизистой оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми же­лезами и подслизистой клетчаткой. После некоторой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и нало­жение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая при этом мышечный слой. Такая же операция (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводится при утолщенных губах.

Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается путем поперечного клиновидного иссечения ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). При этом не­обходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашивание раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, сшивание слизистой оболочки и кожи швами из синтетических материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в цен­тре нижней губы может быть устранено образованием двух встречных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с последующей фиксацией швами.