ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ

Новообразования этой группы продуцируют патологическую хря­щевую ткань. Встречается реже, чем костеобразующие опухоли. Среди них наблюдаются доброкачественные опухоли — хондрома и остеохондрома и злокачественные — хондросаркома.

Хондрома. Это доброкачественная опухоль, характеризующаяся

2,. 595

образованием зрелого хряща. Локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного соли-тарного узла. Описаны единичные случаи локализации опухоли на нижней челюсти.

Различают энховдрому, расположенную центрально в глубине челюсти, и экхондрому — периферическую, периостальную или юкстакортикальную растущую за пределы челюсти.

Клиническая картина хондромы характеризуется мед­ленным ростом. Периферическая форма проявляется в виде бугри­стого, плотного на ощупь, безболезненного образования, связанного с подлежащей костью. Границы обычно четкие. Постепенно увели­чиваясь, опухоль не только деформирует челюсть, небо, но и лицо:

верхняя губа с перегородкой и основанием крыльев носа припод­нимается. Энхондрома развивается незаметно в глубине кости, при­водит к подвижности и смещению зубов в стороны. Диагностируют ее значительно позже, когда опухоль, разрушив кость, распростра­няется кнаружи. Слизистая оболочка обычно не изменяется. При длительном существовании отмечена возможность злокачественного превращения хондромы в хондросаркому.

Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую характер­ную картину, что связано с ее неоднородной структурой и наложе­нием на другие костные образования в проекции верхней челюсти. Она определяется в виде очага деструкции со сравнительно четкими границами, в котором сочетаются плотные очаги обызвествления и разрежения (рис. 176). При экхондроме границы деструкции рас­пространяются за пределы челюсти, что бывает видно лишь на боковой рентгенограмме.

Диагноз хондромы не всегда легко установить. Однако лока­лизация ее в переднем отделе верхней челюсти является типичной для данного поражения. Дифференцируют хондрому от остеофиб-ромы, амелобластической фибромы.

Макроскопически хондрома имеет вид дольчатого хрящевого об­разования плотной консистенции, серо-белого цвета, иногда с уча­стками миксоматоза, некроза и обызвествления. Микроскопически она состоит из гиалинового хряща, в котором неравномерно распо­лагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными элементами, однородность строения, отсутствие полиморфизма и митозов отличают ее от хондросаркомы.

Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо проводить бо­лее радикальную операцию — резекцию челюсти в пределах здо­ровых тканей.

Прогноз для жизни благоприятный. Своевременное удаление опухоли ведет к выздоровлению, но возможно возникновение фун­кциональныхили косметических нарушений.

Остеохондрома (костно-хрящевон экзостоз). Это доброкачест­венное образование, покрытое хрящом, локализуется на суставной головке нижней челюсти. Описывают его под различными названи­ями: гипертрофия, гиперплазия, остеома суставной головки. Встре­чается редко, по нашим данным, составляет 3,4 % случаев среди костных новообразований.

В начальном периоде заболевания возникают хруст или непри­ятные ощущения в области одного височно-нижнечелюстного сус­тава. Постепенно (в течение 1—2 лет) развивается и нарастает деформацию лица за счет смещения нижней челюсти в непоражен­ную сторону, отмечается выбухание костного характера в области пораженного сустава, не связанное с кожей, безболезненное, огра­ниченное. Нарушается прикус, становятся затрудненными откусы-вание и пережевывание пищи. При открывании рта смещение че­люсти усугубляется.

На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях определяют деформацию и увеличение головки нижней челюсти за счет опу­холи костного характера. Она имеет четкие границы, неправиль­ную форму, иногда образует неоартроз с окружающими костными образованиями (суставным бугорком, основанием черепа и др.) (рис. 177).

Дифференциальную диагностику про­водят с остеоартрозом, вывихомнижней челюсти, другими опухо­лями мыщелкового отростка.

Макроскопически остеоховдрома представляет собой костное раз­растание с хрящевым покрытием, интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение.

Микроскопически определяются перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалинового хряща, покрывающего новообра­зование, активно погружается в кость с формированием костно-хря-щевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща умень­шается, а кость приобретает упорядоченный зрелый характер. Со­зревание костной ткани свидетельствует о костно-хрящевом экзо­стозе, а не об опухоли.

Лечение заключается в резекции головки нижней челюсти вместе с новообразованием. Предпочтительно проведение одномо-ментной артропластики.

Прогноз для жизни хороший. Однако при операции без ар­тропластики нижняя челюсть смещается и нарушается прикус.

Хондросаркома. Это злокачественная опухоль, развивающаяся в глубине кости. Некоторые опухоли возникают первично, другие,

называемые вторичными хондросаркомами, являются результатом озлокачествления предшествующих доброкачественных поражений хрящевой природы — хондромы, множественного костно-хрящевого экзостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, составляет 7% слу­чаев первичных злокачественных костных новообразований. Опу­холь обычно обнаруживается у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний отдел верхней челюсти. Редко локализуется в нижней челюсти.

Первым проявлением опухоли служит боль в зубах, а затем их подвижность и смещение. При обследовании в этот период можно выявить сглаженность или выбухание переходной складки за счет бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное. В течение 2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве надкост­ницы рост хондросаркомы ускоряется, вовлекаются другие зубы, становясь подвижными. Усиливается боль в челюсти. При распро­страненной опухоли выбухает передний отдел твердого неба, воз­никает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление наступает при больших размерах опу­холи. Гематогенное метастазирование в легкие наблюдается реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли и отмечается быстрое увеличение опухоли.

Рентгенологически определяют деструкцию костной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого обна­руживаются мелкие плотные вкрапления.

Хондросаркому дифференцируют от остеосаркомы, гигантокле-точной опухоли (литической формы), оссифицирующейся фибромы, фиброзной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией опухоли.

Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной консистенции бело-голубого цвета с петрификатами и участками ослизнения.

Гистологическая картина хондросаркомы отличается от таковой хондромы наличием более выраженной клеточной и полиморфной структуры и значительного количества пухлых клеток с крупными или двойными ядрами. Митотические клетки встречаются редко. Наличие недифференцированной веретеноклеточной ткани свиде­тельствует о трансформации хондросаркомы в фибросаркому.

Лечение заключается в резекции челюсти. Опухоль радио-резистентна.

Прогноз для жизни более благоприятный, чем при остеосар­коме.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ (ОСТЕОКЛАСТОМА)

Остеокластома — доброкачественная опухоль, поражающая раз­личные кости скелета. По мере изучения сущности ее относили к группе фиброзных оститов, затем к местной фиброзной остеодист-рофии ввиду сходства морфологической картины. В настоящее время ее считают истинной опухолью. Опухолевый характер подтвержда-

ется клиническими и патологоанатомическими проявлениями (по­ражение солитарное, постоянно растет, дает рецидив, может озло-качествляться и метастазировагь, имеет свой злокачественный ана­лог)

Опухоль развивается внутрикостно (в глубине челюсти), и объ­единение ее некоторыми авторами с гигантоклеточным эпулисом не оправдано, так как эпулис не является истинным новообразованием, имеет другую клиническую картину, а по микроскопической струк­туре напоминает не только гигантоклеточную опухоль, но и «ко­ричневую опухоль» гиперпаратиреоидизма.

В гигантоклеточной опухоли отмечается своеобразный кровоток:

в центре ее образуются кровяные «озера», где замедляется движение крови, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин превращается в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску Это обусловило ее прежнее название «бурая опухоль».

В челюстных костях встречается довольно часто, составляет около 30 % случаев всех костных новообразований. Отмечается преиму­щественная локализация в области малых коренных зубов нижней челюсти. Лица женского пола заболевают в 2 раза чаще

Начальные симптомы опухоли протекают незаметно. Затем про­исходит выбухание участка челюсти, появляется подвижность зубов в пределах опухоли. Иногда опухоль обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний. Рост медленный, безболезненный. Увеличиваясь в размерах, опухоль вызывает сглаженность переходной складки, ее выбухание, нередко обнаруживается утолщение челюсти в язычную или небную сторону. Постепенно возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью не изменяются, регионарные лимфатические узлы не реагируют. Пальпаторно определяют плотное образование, гладкое или бугристое, безболезненное, при отсутствии кости — эластичное и даже с участками зыбления Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются.

Рентгенологически различают три разновидности Ячеистая фор­ма представленамелкими полостями, ячейками, разделенными меж­ду собой костными перегородками, напоминают амелобластому (рис. 178) При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение в виде кисты с четкими границами. Иногда обнаруживают промежу­точную картину между ячеистой и кистозной разновидностями Для литической формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с разруше­нием кортикального слоя челюсти. На рентгенограмме она сходна с саркомой. Иногда отмечается рассасывание верхушек корней зубов в зоне опухоли.

Для морфологической верификации проводят пункцию новооб­разования через истонченную или отсутствующую кортикальную пластинку челюсти. Пунктат в игле представляет собой каплю кро­вянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. Цитологиче­ское изучение обнаруживает типичный для опухоли клеточный со­став В сомнительном случае проводят открытую биопсию.

Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена мяг-котканным образованием красно-бурого цвета, обильно кровоточит.

Микроскопически характеризуется богато васкуляризированной тканью, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и многочисленных гигантских клеток типа остеокластов, которые рав­номерно распределены по опухолевой ткани. Отмечается небольшое

количество коллагена. Гигантские клетки имеют столько общего с нормальными остеокластами, что их можно считать опухолевым аналогом этих клеток.

Лечение заключается в удалении опухоли в пределах непо­раженных тканей. При показаниях резекцию сочетают с одномо-ментной костной пластикой.

Прогноз для жизни хороший. После полного удаления опу­холи наступает выздоровление, но возможно возникновение фук-ционально-косметических нарушений.