КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ

К ним относят новообразования, которые при своем развитии образуют опухолевую костную ткань. Различают доброкачественные образования — остеому, остеоид-остеому, остеобластому, оссифи-цирующуюся фиброму, злокачественную — остеосаркому.

Остеома. Это доброкачественное образование из зрелой костной ткани. Некоторые авторы не считают остеому истинной опухолью, полагая, что она возникает в результате нарушений эмбрионального развития и формирования костей.

По нашим данным, остеома встречается у 8 % больных с кост­ными новообразованиями челюстей, чаще у женщин молодого и среднего возраста. Различают периферическую и центральную ос­теому. Периферическая остеома в виде костного образования ок­руглой, реже неправильной формы соединяется с челюстью узким или довольно широким основанием, приводит к деформации лица.

Центральная остеома, исходящая из эндоста, располагается в глубине челюстной кости, имеет небольшой размер (до 1,5 см), протекает бессимптомно. Возможно, что ее появление в виде очага остеосклероза является реакцией на раздражение при хроническом периодонтальном процессе. По структуре опухолевой ткани разли­чают компактную и губчатую остеому. К остеоме тесно примыкают экзостозы и остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отростке челюсти в виде небольших костных выступов. Природа их спорна, большинство авторов не относят их к опухолям. Растут они чрез­вычайно медленно, но, вызывая деформацию альвеолярного отро­стка, препятствуют изготовлению зубного протеза.

Клиническая картина остеомы зависит от ее размера и локализации. Увеличивается она медленно, безболезненно, раз­вивается в различных участках лицевого скелета, выявляется слу­чайно или при обнаружении деформации лица. Функциональные расстройства могут возникнуть при локализации остеомы на верхней челюсти (диплопия, затруднение носового дыхания), на скуловой дуге (ограничение открывания рта). Остеома шиловидного отростка (в виде так называемого мегастилоида) ведет к неприятным ощу­щениям и боли в позадичелюстной области и соответствующей половине горла. Озлокачествления остеомы не наблюдается.

Рентгенологическая картина остеомы, особенно компактной, ха­рактерна. На рентгенограмме она выявляется в виде более плотного, чем кость, с четкими границами образования, выходящего за пределы челюсти при периферической форме (рис. 174, а). Губчатая остеома на рентгенограмме неоднородна, отмечается чередование участков уплотнения и разрежения (рис. 174,6). Дифференциальную диаг­ностику, особенно губчатой остеомы, проводят с оссифицирующейся фибромой, хондромой, остеосаркомой. Макроскопически ткань ос­теомы представляет губчатую или плотную кость.

Микроскопически ткань компактной остеомы напоминает струк­туру кортикального слоя зрелой кости, но отличается от нее нару­шением общего плана строения: каналы остеона (гаверсовы каналы)

располагаются беспорядочно, остеоны отличаются причудливой фор­мой. Губчатая остеома представлена переплетом извитых костных балочек различной степени зрелости, заключенных в клеточно-во-локнистую ткань.

Лечение остеомы заключается в иссечении в пределах непо­раженной кости. Операцию применяют по косметическим и функ­циональным показаниям, а также в случае затруднений при зубном протезировании. При невозможности провести оперативное лечение (нарушение общего состояния больного, труднодоступная локализа­ция остеомы и др.) устанавливают динамическое наблюдение.

Прогноздля жизни благоприятный

Остеоид-остеома иостеобластома. Эти опухоли доброкачест­венные остеобластические, тесно связаны между собой, хотя имеют некоторые различия в клинических проявлениях. Они встречаются редко, в основном у лиц среднего возраста.

Остеоид-остеома развивается в кортикальном слое челюсти. Рас­полагаясь поверхностно, она вызывает вначале чувство неловкости, затем неинтенсивные боли, больше по ночам, во время приема пищи. Слизистая оболочка над ней становится гиперемированной, при пальпации определяется болезненное выбухание кости неболь­ших размеров (до 1 см). Наличие болевого симптома некоторые авторы связывают со склерозированием окружающей кости. Остео­бластома располагается в губчатом веществе, характеризуется боль­шими размерами (более 1—1,5 см), при ней, как правило, отсут­ствуют болезненные ощущения и гиперемия слизистой оболочки.

При рентгенологическом исследовании остеоид-остеомы выявля­ется очаг разрежения кости диаметром до 1 см с четкими контурами и окружающей склерозированной костью. Иногда в центре очага определяется уплотнение костного характера. При остеобластоме зона реактивного костеобразования в окружающей ткани отсутст­вует, очаг разрежения больших размеров, чем при остеоид-остеоме.

Опухоли дифференцируют от неврита, невралгии тройничного нерва, хронического остеомиелита, кистевидных пора­жений челюстей.

Макроскопически обе опухоли представляют собой мягкотканное образование красного цвета, нередко с участком окостенения в центре, при остеоид-остеоме окружающая костная ткань беловатого цвета за счет склероза.

При гистологическом исследовании обнаруживают клеточную вы-соковаскуляризированную ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. В некоторых случаях остеобластому трудно отличить от остеосаркомы.

Лечение заключается в удалении опухоли вместе со склеро-зироаанными участками окружающей кости. При неполном удалении возможен рецидив.

Прогноз дляжизни хороший.

Оссифицирующаясяфиброма (фиброостеома). Эта доброкаче­ственная опухоль встречается только в челюстных костях. Клини­чески и рентгенологически она протекает идентично с фиброзной

дисплазией, отличаясь от последней четкими границами и наличием капсулы. Ранее рассматривалась как очаговая форма фиброзной дисплазии.

Оссифицирующуюся фиброму дифференцируют от десмопласти-ческой фибромы, амелобластической фибромы, доброкачественной цементобластомы.

Лечение заключается в удалении опухоли с капсулой.

Прогноз благоприятный, наступает излечение.

Остеосаркома. Это высокозлокачественная опухоль, характери­зующаяся непосредственным образованием кости или остеоида опу­холевыми клетками. Встречается наиболее часто (до 50 %) среди других первичных костных злокачественных новообразований че­люстей. Остеосаркома дает даже в начальной стадии гематогенные метастазы в легкие, которые иногда обнаруживают раньше, чем первичную опухоль. В большом проценте случаев поражает мужчин молодого и среднего возраста. Отмечают более частую локализацию в нижней челюсти по сравнению с верхней.

Клиническая картина. Нередко появлению опухоли предшествует травма. Возникает болезненная ограниченная опухоль на наружной поверхности тела челюсти или альвеолярного отростка. Зубы в пределах опухоли выдвигаются, становятся подвижными. Новообразование увеличивается быстро, в течение 1—2 мес, появ­ляется выбухание и со стороны полости рта. Пальпаторно опухоль неподвижна, плотной консистенции, слизистая оболочка над ней растягивается, становится бледной, видна расширенная сосудистая сеть. Интенсивные боли беспокоят по ночам, возникает парестезия соответствующих областей. В поздней стадии заболевания опухоль достигает большого размера (рис. 175, а). Возможен патологический перелом челюсти. Регионарные лимфатические узлы не увеличива­ются. Отмечаются слабость, потеря аппетита.

Рентгенологическая картина остеосаркомы представляет два ос­новных варианта изменений: остеопластический (склеротический) и остеолитический (остеокластический). При остеопластической форме отмечается резко выраженный остеосклероз без видимого разрушения костного вещества. Опухоль выявляют в виде уплот­нения кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул — костных игл, расположенных перпендикулярно к повер­хности челюсти («игольчатый периостит») (рис. 175,6). Остеолити­ческий вариант характеризуется дефектом костной ткани непра­вильной формы со смазанными неровными контурами. Корковый слой на границе дефекта расщепляется и приподнимается под острым углом в виде шпоры или козырька. Наличие последнего дает воз­можность дорисовать наружные контуры опухоли. Иногда встреча­ется смешанный вариант.

Диагностика остеосаркомы, особенно в начальной стадии и в случае остеолитического варианта опухоли, представляет за­труднения. Дифференцируют ее от воспалительного процесса ги-гантоклеточной опухоли (литическая форма), саркомы Юинга. Ди­агноз должен быть подтвержден морфологически. При невозможно-

сти получить пунктат для цитологического исследования проводят открытую биопсию.

Макроскопически опухоль при остеопластической ее форме пред­ставляет плотную костеподобную ткань беловатого цвета с очагами распада, при остеолитическом варианте — крошащуюся кровоточа­щую массу. При морфологическом изучении определяется полимор­физм опухолевой ткани, может присутствовать недифференциро­ванная веретеноклсточная ткань.

Лечение остеосаркомы заключается в резекции челюсти с окружающимимягкими тканями. Комбинированное лечение с пред­операционным облучением применяют при радиочувствительной опухоли, но часто опухоль резистентна к ионизирующей радиации. Лучевую терапию используют только с паллиативной целью.

Прогноз неблагоприятный, однако лечение больных с ранней стадией опухоли в единичных случаях приводит к выздо­ровлению.