ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЧЕЛЮСТЕЙ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ

Среди новообразований органов полости рта, исходящих из мно­гослойного плоского эпителия, различают доброкачественную и зло­качественную опухоли, а также опухолеподобное поражение. До­брокачественное течение имеют плоскоклеточная папиллома и со-сочковая гиперплазия, которые наблюдаются сравнительно редко. Наиболее распространенная злокачественная опухоль — плоскокле-точный рак.

Плоскоклеточная папиллома. Эта доброкачественная опухоль локализуется на слизистой оболочке рта в виде одиночного обра­зования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью, иногда напоминает цветную капусту. Папиллома растет медленно, боли не причиняет. Часто подвергается травме и воспаляется (увеличивается, становится болезненной). Может озлокачествляться, при этом на­блюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей.

Диагностика обычно не представляет затруднений. Дифферен­цировать следует от фибромы, при последней покрывающая сли­зистая оболочка гладкая, обычной окраски.

При микроскопическом исследовании папиллома состоит из про-лиферирующего эпителия, который располагается на соединитель-

нотканной ножке. Поверхностный слой эпителия характеризуется гиперкератозом.

Лечение заключается в иссечении в пределах здоровых тканей.

Сосочкован гиперплазия. Это опухолеподобное поражение, воз­можно, вирусной или грибковой (Candida) природы, локализуется преимущественно на твердом небе, состоит из нескольких небольших (до 2—4 мм в диаметре) безболезненных, мягких сосочковых вы­ростов ярко-красного цвета на широком основании (рис. 136). Часто наблюдается у лиц, пользующихся съемным зубным пластинчатым протезом из пластмассы на верхней челюсти.

При микроскопическом изучении определяется утолщение эпи­телиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспа­лением.

Лечение. У некоторых пациентов прекращение ношения про­теза приводит к снятию воспаления и уменьшению разрастании, иногда к ликвидации патологического процесса на небе. Рекомен­дуют изготовление протеза из другого материала или другой кон­струкции с освобождением неба. Показано наблюдение за больным, при отсутствии эффекта образование следует иссечь с последующим гистологическим исследованием.

Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе пред-ракового поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Поражает органы полости рта и челюстные кости. По локализации на первом месте стоит нижняя губа, на втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба, челюстей и др.

Гистологическиразличают следующие формы рака полостирта:

интраэпителиальнуюкарциному (carcinoma in situ), плоскоклеточ-ный рак и разновидностиего — веррукозную, веретеноклеточную карциномы и лимфоэпителиому.

Клиническая картина интраэпителиальной карциномы нехарак­терна. Еевариантами являются болезнь Боуэна и эритроплакия.

Диагноз устанавливается путем патоморфологического иссле­дования, прикотором эпителиальные клетки обнаруживают черты малигнизации,но базальная мембрана не повреждена.

Плоскоклеточный ракмикроскопически представляет скопление злокачественных эпителиальных клеток, инфильтрирующих подле­жащуюсоединительную ткань. Лучший прогноз имеет веррукозная форма. Лимфоэпителиомабогата лимфоидной стромой, поражает преимущественно задний отделязыка и миндалины, протекает не­благоприятно.

Течение ракаслизистой оболочки рта характеризуется клини-ко-патологическими особенностями, влияющими напрогноз заболе­вания. Так, опухоли переднего отдела рта имеют более благопри­ятное течение посравнению с поражениями задних областей рта, несмотря на идентичность гистологическоготипа. Имеет значение также обширностьпоражения: новообразования диаметром до I си менее опасно,чем таковое больших размеров, имеющее сходство с первым по другим показателям.

Клинически рак органов рта проявляется в виде эндофитнои формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает более выраженными признаками зло­качественности.

Немалую роль играет гистологическая степень злокачественности <1, II, III) опухоли, в определении которой главным является про­лиферация и дифференциация опухолевых клеток. При резко вы­раженной пролиферации наблюдаются гиперхроматоз, обильные ми­тозы, клеточный и ядерный полиморфизм. Дифференциация про­является в наличии межэпителиальных мостиков и продуцировании кератина. Невыраженная пролиферация и высокая дифференциация характеризуют Г степень злокачественности и служат благоприят­ными признаками, в то время как наличие большого количества клеток в состоянии митоза, гиперхроматоз с явлениями клеточно-ядерного полиморфизма, а также низкая дифференциация в виде потери клеточных мостиков и отсутствие кератинизации — раковых жемчужин соответствуют III степени злокачественности и свиде­тельствуют о крайне плохом прогнозе.

Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прораста­ния в окружающие ткани и метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приво­дит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов). Метаста-зирование по регионарным лимфатическим путям ведет к обра­зованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи, обычно ниже уровня ключицы опухоль не распространяется. Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко.

Клиническое течениерака в зависимости от распространенностипроцесса подразделяют посистеме TNM на 4 стадии:Т (tumor)обозначает первичныйочаг, N (nodus) — метастазыв регионарныелимфатические узлы, М (metastasis) — отдаленные гематогенные ме­тастазы.

Поражениепервичного очага

Те— интраэпителиальнаякарцинома (carcinoma insitu);

ti— опухоль до 2 см внаибольшем измерении,

Тг— от 2 до 4 см;

Тэ—более 4 см, Т<— опухоль распространяется на соседниеорганы

Поражение регионарных лимфатических узлов

No— регионарныеузлы не пальпируются;

n]— определяются смещаемые узлына стороне поражения;

ki— смещаемые узлы на противоположнойстороне или двусторонние;

Na— несмещаемые узлы

Отдаленныеметастазы

Мо— нет Mi— определяются

Сочетание различных степеней поражения TNM

даетпредставление о клинической стадии:

I стадия — ti, No. Mo

II стадия — Тз. No, Mo

III стадия — Тэ, No, Mo

Ti.T2, Тз. Ni, Mo

IV стадия — T4, No, ni, Mo

любаяТ, N2, Na. Mo любаяТ, любая N,mi

Рецидив рака после проведенного хирургического лечения обоз­начают теми же символами, с внесением перед ними р, например рТ, pN, pM. Выставляя диагноз в истории болезни, врач должен указать состояние TNM и определить стадию опухолевого пораже­ния, например рак нижней губы Ti No Mo (I стадия).