Диагностические мероприятия при холедозхолитиазе

Больные желтухой и пациенты с желчными коликами в первую очередь попадают под подозрение развития обструктивных явлений холедоха. Помимо исследования печени, для диагностики применяются и специальные инструментальные тесты. Признаками внепеченочной обтурации могут быть повышенный уровень билирубина, АЛТ, щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтрансферазы. Особенно остро эти симптомы проявляются при остром холецистите.

Для подтверждения наличия камней в желчном пузыре и общем желчном протоке достаточно успешной техникой остается ультразвуковое исследование. Холедох может быть расширен более, чем на 6 мм, если желчный пузырь сохранен, и более, чем на 10 мм, если была проведена холецистэктомия. Отсутствие расширения иногда может свидетельствовать о миграции конкрементов, а не об их отсутствии. Более точным методом считается магнитно-резонансная томография. Если и она не позволила диагностировать остаточные фрагменты камней, проводится ЭРХПГ. Процедура одновременно носит диагностический и терапевтический характер.
Если имеется подозрение на острый холангит, потребуются также посев культуры крови и общий лабораторный анализ. Повышенное содержание лейкоцитов и аминотрансфераз может быть сигналом острого некроза печени. Результаты анализа крови требуются для подбора антибиотика.
Тактика лечения

Закупорка билиарного тракта требует проведения сфинктеротомии и удаления камней с помощью ЭРХПГ. Только после этих процедур возможно проведение лапароскопической холицистэктомия. Важно понимать, что последняя повышает риск летального исхода, а при положительном завершении послеоперационное лечение может иметь осложнения. Для находящихся в зоне риска пациентов, в частности, пожилых людей, единственной альтернативой является сфинктеротомия. При остром холангите требуется помощь экстренного характера. Она выражается в удалении конкрементов хирургическим или эндоскопическим способом и активном комплексном лечении.

26.Принципы лечения ущемленных брюшных грыж.

Лечение осложненных грыж

Лечение больных с ущемленными грыжами должно быть только оперативным. Вправление ущемленной грыжи недопустимо. Это должно стать законом и для больного, и для медицинского работника. При попытке вправления, а тем более при грубом вправлении травмируются ущемленные органы, происходят разрывы кишки, брыжейки, кровоизлияния.

Практический интерес представляет мнимое вправление ущемленных грыж, при котором исчезают наружные признаки грыжи, но ущемление не устраняется и явления непроходимости нарастают.Виды мнимого вправления: перемещение грыжевого содержимого из мешка в предбрюшинную клетчатку, причем ущемляющее кольцо продолжает сдавливать содержимое; разрыв грыжевого мешка вблизи шейки с выхождением содержимого через образовавшееся отверстие при сохранении ущемляющего кольца.Распознать мнимое вправление не очень трудно. Вслед за вправлением грыжи боли не проходят, хотя грыжа исчезла. При обследовании мошонки и пахового канала грыжа не определяется. При заведении пальца во внутреннее кольцо пахового канала ощущается в глубине эластическое болезненное образование.Довольно быстро наступает вздутие живота, неотхождение газов, тошнота, рвота, усиление болей в животе, что говорит о неустраненном ущемлении. Показана госпитализация и экстренная операция.Операция при ущемленной грыже отличается тем, что главной ее целью является не пластика пахового канала, а ликвидация ущемления.

Последовательность операции:

• вскрывается грыжевой мешок;

• эвакуация «грыжевой воды»;

• осмотр грыжевого содержимого.

Рассечение ущемляющего кольца. Затем приступают к оценке жизнеспособности ущемленных органов. Если ущемлена петля кишки, то определяется ее жизнеспособность (если петля перистальтирует, розового цвета, имеется хорошая пульсация ее сосудов, брыжейки, то ее можно погрузить в брюшную полость). Если кишка нежизнеспособна, производится резекция кишки с наложением анастомоза бок в бок.

Пластика пахового мешка (Жирар-Спасокукоцкий со швами Кимбаровского; при прямых грыжах — способ Бассини).

27.Особенности течения острого аппендицита у беременных и детей.

Особенности течения острого аппендицита у детей:

- Острый аппендицит у детей встречается редко в связи с тем, что аппендикс до 7-летнего возраста имеет воронкообразные форму и недоразвитый лимфоидный аппарат;

- Боль выраженной интенсивности, постоянная, нечетко локализованная, преимущественно распространяется по всему животу;

- Наиболее выраженный и постоянный диспептический синдром: тошнота, рвота, жидкий стул;

Быстрее появляются признаки общей интоксикации: повышение температуры тела до 38-40 ° С, общая слабость, адинамия, дегидратация, лейкоцитоз до 12-16-109 со сдвигом формулы влево;

- Быстро прогрессирует воспалительный деструктивный процесс в аппендиксе и распространяется по брюшной полости (недоразвитый большой сальник);

- Дифференциальную диагностику часто приходится проводить с миокардитами, глистной инвазией, острым мезаденитом, гематогенным пневмококковым перитонитом, капилляротоксикозом.

У беременных особенности течения острого аппендицита определяются особенностями развития и возможными осложнениями беременности в зависимости от сроков (триместров).

Первый триместр - течение острого аппендицита при неосложненной беременности в большинстве случаев типичный. Дифференцировать приходится с такими осложнениями: ранним токсикозом беременной, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью. Верификация диагноза возможна на основании анализа результатов акушерского анамнеза, влагалищного исследования, пункции заднего свода влагалища, УЗИ органов таза.

Второй триместр - течение острого аппендицита, как правило, типовой.

Третий триместр - при неосложненной беременности, в связи с возможным смещением слепой кишки с аппендиксом беременной маткой вверх, растяжением передней брюшной стенки, возможны диспозиция боли в животе при остром аппендиците, затруднения в определении напряжения брюшных мышц, признаков раздражения брюшины. Наиболее достоверную информацию можно получить при пальпации пациентки в положении лежа на левом боку.Дифференцировать острый аппендицит приходится с правосторонним пиелитом беременной, поздними токсикозами, преждевременными родами. Для верификации диагноза используют ультразвуковое исследование почек, мочевыводящих путей, органов таза, катетеризацию мочеточника, исследование мочи.

28.Обтурационная кишечная непроходимость. Клиника, диагностика и лечение.

Обтурационная кишечная непроходимость составляет 3-5 % от всех случаев острой кишечной непроходимости (ОКН) и возникает при полном или частичном закрытии просвета кишки. Нарушения кровообращения в брыжейке кишки обычно не наступает. Обтурационная кишечная непроходимость обычно развивается постепенно. Характерны схваткообразные боли в животе при общем удовлетворительном состоянии, поздняя рвота, видимая перистальтика, шум плеска и симптом Валя. Длительность периодов клинического течения существенно удлиняется: первый период продолжается до 24 ч, второй - до 36 ч, третий наступает после 36 ч от начала заболевания.Обтурационная непроходимость тонкой кишки протекает более бурно, так как рано появляется рвота. Чем ниже расположена обтурация в толстой кишке, тем менее бурно развивается клиническая картина ОКН, рвота появляется в более поздние сроки.Обтурация просвета кишки опухолью является наиболее частой причиной среди этого вида ОКН и составляет около 20% от всех случаев ОКН. Рак левой половины толстой кишки чаще вызывает обтурацию, так как дистальная часть толстой кишки уже проксимальной, а содержимое этого отдела имеет плотную консистенцию. В первые часы заболевания характерной является триада жалоб: схваткообразные боли, рвота, задержка стула с позывом к дефекации. В ранние сроки характерной триады объективных признаков ОКН (вздутие живота, видимая перистальтика и шум плеска) обычно не находят.Обтурация просвета кишки каловым или желчным камнем, инородным телом и клубком аскарид в настоящее время встречается крайне редко. Клиническая картина напоминает течение заболевания при обтурации опухолью.Обтурационная непроходимость - ileus ex obturatione. При обтурационной кишечной непроходимости сдавление брыжейки кишечника с ее сосудисто-нервным аппаратом отсутствует, в связи с чем кровоснабжение кишки в месте обтурации в начале заболевания почти не нарушается. В более поздний срок в приводящем отделе кишечника возникает венозный стаз и в связи с перерастяжением этого отдела кишечника повышается проницаемость капилляров, что ведет к цианозу и отеку стенки кишечника. Причинами обтурационной непроходимости могут быть: опухоли, вызывающие закупорку просвета кишечника, клубки аскарид, каловые н желчные камни; опухоли других органов брюшной полости, воспалительные инфильтраты, которые сдавливают кишечник извне; спайки и тяжи, вызывающие перегиб петель кишечника; рубцовые стенозы как следствие язвенных процессов в кишечнике (туберкулезного или другого характера).

Лечение обтурационной механической непроходимости при раке толстой кишки только оперативное. При развившейся острой кишечной непроходимости с отсутствием симптомов прободения опухоли вначале необходимо наложить каловый свищ, а радикальную операцию провести после ликвидации кишечной непроходимости.При устранении кишечной непроходимости, вызванной сужением кишечника, характер оперативного вмешательства зависит не только от степени сужения кишки и причины сужения, но и от количества стриктур, их локализации и протяженности сужения.При подозрении на копростаз проводят консервативное лечение: сифонные клизмы, ручное удаление кала при его задержке в прямой кишке. В случае неэффективности консервативного лечения показана операция.По данным Д. П. Федоровича, глистная инвазия, вызываемая аскаридами, является в 1-3-8,8 % случаев причиной обтурационной кишечной непроходимости.

29.Осложнения варикозной болезни нижних конечностей. Тромбофлебит. Флеботромбоз. Клиника. Диагностика. Лечение.

Данное заболевание характеризуется образованием тромба, примыкающего к стенке вены и частично или полностью закупоривающего кровеносный сосуд.