Суггестивные методы и техники психотерапии.

Психотерапевтом преднамеренно используются как отдельные приемы внушения (свидетельства, апелляции, связывания, смысловой неопределенности, пресубпозиции, предписания осознания и др.), так и целостные техники суггестивного (внушающего) воздействия (гипноз, самогипноз, метод словесно-образного эмоционально-волевого управления состоянием и др.). Общими условиями эффективности при использовании суггестивных приемов и техник являются: 1. установление отношений, благоприятствующих внушению (субординация, доверие, авторитетность психолога); 2. адекватный способ конструирования формулы внушения (адресность, краткость, императивность); 3. учет возрастных особенностей, индивидуальных качеств и состояния клиента на момент внушения; 4. соответствие внушаемого содержания коррекционным задачам; 5. управление своими эмоциями со стороны суггестора, подбор точной формы для выражения своих чувств. Суггестивные техники помогают клиенту преодолеть психологические защиты, мешающие конструктивному поведению, оказывают глубинное психологическое воздействие, помогающее придать клиенту чувство уверенности в себе, преодолеть тревожность, застенчивость и т.д., получить доступ к своим бессознательным ресурсам.

К целостным суггестивным техникам психотерапевтического воздействия можно отнести аутотренинг, метод словесно-образного эмоционально-волевого управления состоянием (СОЭВУС) Г.Н.Сытина, гипнотерапию, гипнотическую технику М. Эриксона.

Аутогенная тренировка (аутотренинг) как метод лечебного самовнушения была впервые предложена Дж. Шульцем в 1932 г. для лечения неврозов, в нашей стране метод стал активно применяться в 60-х-70-х годах ХХ века. В основе метода аутогенной тренировки (АТ) лежит применение упражнений, способствующих появлению и углублению ощущений тяжести, тела и холода, покоя в определенных участках тела, что ведет к релаксации, на фоне которой производится самовнушение с помощью специально разработанных формул. Эти формулы учитывают жалобы больного и симптоматику болезни. Методика АТ предполагает также применение дыхательных упражнений в успокаивающем и мобилизующем вариантах, обучение приемам концентрации внимания и самоконтроля состояния, сочетание транквилизирующих и мобилизующих приемов саморегуляции. Лечебная эффективность АТ объясняется действием релаксации, сенсорной репродукцией состояний, связанных с позитивным самочувствием, влиянием самовнушения и самоубеждения, уменьшающих эмоционально-вегетативную возбудимость и ослабляющих функциональные проявления. В отдельных модификациях АТ усиливается значение приемов саморегуляции состояния, применяются расширенные формулы спокойствия, используются методы письменной фиксации ощущений (ведение дневника), биологической обратной связи (пациент получает задание снижать силу тока, фиксируемую электромиограммой, изменять флуктуации альфа-ритма на ЭЭГ, изменять температуру участков кожи и т.д.).

Метод СОЭВУС, разработанный Г.Н. Сытиным в 1944 году и впоследствии прошедший успешную апробацию в клинике соматических и нервно-психических расстройств, в психокоррекции, реализуется через действие исцеляющих и регулирующих состояние человека психотерапевтических «настроев» - текстов, содержащих эмоционально окрашенные и императивно сформулированные положительные утверждения об энергичном и благополучном состоянии клиента. Например, пессимизм по поводу наблюдаемых женщиной процессов увядания преодолевается с помощью настроя, содержащего, в частности, такие слова: «Вновь родившаяся, новая, бурно-бурно развивающаяся новорожденная жизнь вливается в мое лицо…». Для женщин, проявляющих неуверенность в своей внешней привлекательности, разработан настрой на женскую красоту, включающий такие фрагменты: «Иду – птицей на крыльях лечу, ярко чувствую свои молодые силы … Неприступный замок женского превосходства светится в моих глазах, царственная гордость светится в моих глазах, царственное величие светится в моих глазах, торжествующая сила молодости светится в моих глазах …». В процессе коррекции клиент должен усваивать представление о себе, как о человеке, обладающем желательными ему качествами, которые он у себя развивает. При составлении настроев автор использовал яркие метафоры, эмоциональные обороты речи, актуализировал образы здоровья, молодости, силы, неутомимости и красоты, которые усиливают положительные чувства (радость жизни и др.), стимулируют волевые усилия клиента в целях управления состоянием.

Гипносуггестивная психотерапия предполагает введение пациента в состояние гипнотического транса, характеризующееся динамическим сужением поля сознания в диапазоне «сон-бодрствование» и формированием раппорта, то есть избирательного эмоционально-вербального контакта между психотерапевтом и гипнотизируемым. В состоянии транса пациент проявляет повышенный уровень внушаемости и сниженный контроль сознания. В психотерапевтической практике гипноз применяется: 1. как самостоятельный метод с целью достижения седативного и вегетонормализующего эффекта; 2. для усиления действия целенаправленного внушения; 3. для проведения возрастной регрессии и гипнокатарсиса (при наличии психотравм в анамнезе), 4. для гипнотической десенсибилизации (снижения остроты негативных переживаний). Показаниями к применению гипнотерапии являются неврозы и неврозоподобные состояния, психосоматические заболевания, нарушения поведения (непсихотического генеза), патологические привычки, наркомании и токсикомании, болевой синдром. Гипноз противопоказан при острых инфекционных и соматических заболеваниях, асоциальных установках, психотических расстройствах с бредообразованием и депрессией (угроза суицида), истероидной психопатии, отрицательном отношении к гипнозу. Перед сеансом гипноза обычно проводятся пробы на внушаемость. Проба с падением руки заключается в том, что по команде пациент поднимает и опускает руку; при достаточной внушаемости рука свободно падает вниз. Проба со сведением пальцев предполагает сближение пациентом указательных пальцев на 5-10 см при согнутых в локтях руках, инструкция предписывает сделать глубокий вдох, как только пальцы сойдутся друг с другом; внушаемый пациент сводит пальцы и делает глубокий вдох, невнушаемый спрашивает, нужно ли сводить пальцы. Проба с идентификацией запахов заключается в определении названия жидкости в трех пробирках, наполненных водой, или в выборе пробирки с пахучей жидкостью (внушаемый пациент указывает на одну из пробирок). О степени внушаемости психотерапевт судит также по данным анамнеза и клинического общения (у внушаемых отмечается некритическое усвоение внешней информации, несамостоятельность суждений, легкая подчиняемость окружающим, частота перемены мнений). Введение в гипнотическое состояние чаще осуществляется посредством вербальных методик с применением монотонных воздействий на зрительный (фиксация взгляда на блестящем предмете), слуховой (стук метронома, воспроизведение шум прибоя, дождя, тихой музыки) и кожный (пассы вдоль тела пациента с воздействием тепла) анализаторы. Далее психотерапевт поддерживает гипнотическое состояние и проводит внушение трех видов: общее, центрированное на симптом, мотивированное. При общем внушении используются настрои на улучшение самочувствия («С каждым днем Вы будете чувствовать себя лучше и лучше во всех отношениях … Вы будете становиться все более спокойным и уверенным в себе… Пришла пора выздоравливать»). Внушение, центрированное на симптом, содержит формулы конкретных позитивных изменений (например, при заикании: «Запинки и задержки из Вашей речи постепенно исчезнут…»). Мотивированное внушение подразумевает обоснование позитивных сдвигов («Любую вредную привычку можно устранить … Я помогу Вам избавиться от страха… Для достижения успеха Вы должны четко и добросовестно выполнять мои рекомендации…»). Вывод из гипнотического состояния (дегипнотизация) осуществляется с помощью постепенно усиливающегося внушения состояний бодрости, прилива сил и энергии на счет от одного до пяти с окончательной формулой: «Пять … Вы полностью проснулись! Сеанс окончен!»

М. Эриксон – основатель направления психотерапии, впоследствии названного «эриксоновским гипнозом» и ставшего одним из наиболее популярных. Используемые этим знаменитым психотерапевтом приемы внушения, основанные на искусственной расплывчатости выражений, позволяют коммуникатору формулировать фразы, звучащие весьма определенно, но на самом деле достаточно общие для того, чтобы с их помощью можно было осуществлять адекватную подстройку к любым переживаниям слушателя и проводить терапевтическое ведение (коррекцию, направляемую специалистом). Так, может применяться прием связывания, предполагающий имитацию причинно-следственной связи очевидного и внушаемого факта с помощью средств языка, например: «В то время как Вы слушаете звук моего голоса, Вы начинаете расслабляться», прием смысловой неопределенности внушаемого содержания: «Этому легко научиться» (не указывается, чему именно), «Я знаю, что Вы любопытны» (не указано, к чему проявляется любопытство), прием скрытой команды: «Ты можешь устроиться поудобнее и начать расслабляться», скрытого вопроса: «Меня удивляет то, что Вы испытываете тягу к алкоголю». Эффективны также прием оценочных суждений, подразумевающий оценку внушаемого факта как очевидного: «Хорошо, что Вы так быстро достигли успеха!», прием предписания осознания, подводящий к тому, что собеседник может просто не осознавать якобы очевидный факт: «Понимаете ли Вы, что Ваше подсознание уже начало учиться?». В коррекционной практике успешно используется прием пресубпозиции – предварительного предположения, создающий видимость альтернативы, но содержащий предварительно заданное содержание, которое не меняется в случае любого выбора: «Я не знаю, какая рука у Вас начнет расслабляться первой» (предполагается, что расслабление произойдет), «Я хотел бы с Вами кое-что обсудить, прежде чем Вы закончите свою работу» (предполагается, что клиент закончит работу).

Известна техника гипнотического рассеивания, разработанная Милтоном Эриксоном, с помощью которой ему удавалось, например, снимать тяжелейшие боли у онкологических больных или лечить энурез, воздействуя на подсознание клиента. В словесную ткань беседы с больным фрагментарно включались многочисленные терапевтические формулы (например, с больным, который увлекался растениеводством, психотерапевт разговаривал о выращивании томатов, вкрапляя в беседу слова типа: «плод, который принесет удовлетворение», «ты можешь действительно почувствовать себя счастливым, глядя на семечко помидора» и т.д., внушая клиенту состояния удовлетворения, расслабления и комфорта).

Многофункциональна используемая М. Эриксоном техника терапевтических историй – рассказов о бывших клиентах, о случаях из своей жизни, стимулирующих поиск аналогий слушателями и имеющих коррекционное влияние. Терапевтические истории имеют разнообразное функциональное назначение: используются как иллюстративный материал, подтверждающий возможность позитивных изменений, стимулируют ассоциации клиента, усиливают мотивацию изменений, уменьшают сопротивление клиента, помогают порождению новых идей, переосмыслению проблемы, представляют позитивные эталоны отношений.

Информирующие методы психотерапии (дидактические, дискуссионные)

Информирующие дидактические методы применяются в т.н. рациональной психотерапии, предполагающей воздействие на пациента посредством логического убеждения. Иногда убеждение выступает основным методом лечебного воздействия, например, используется для исправления заблуждения человека относительно природы имеющихся у него болезненных явлений. Основой дидактических методов является демонстрация ошибочной логики пациента и опровержение ложных выводов. Так, имея фрагментарную и неопределенную информацию о раке, туберкулезе, сифилисе и др. серьезных болезнях больной приходит к ложным выводам, создает собственные теории профилактики заражения, практическое осуществление которых приводит к дезадаптации. Рациональная психотерапия включает убеждение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, применение дидактических и риторических приемов. Рациональная психотерапия может проводиться с помощью ознакомления пациента с определенными аргументами при изучении специальной литературы, причем психолог (при необходимости) поправляет суждения пациента при извращении понимания истинного смысла прочитанного. Она может проводиться в форме диалога психотерапевта с пациентом, в процессе которого психолог выявляет и демонстрирует логические ошибки пациента, разъясняет причины его проблем, трудностей, болезненных состояний, устраняет неопределенность представлений о проблеме. Дидактические методы психотерапии направлены на коррекцию неопределенности, противоречивости, непоследовательности и бездоказательности в суждениях и выводах клиента. При использовании дидактических методов психотерапевт следует известным дидактическим принципам сознательности, наглядности, доступности, систематичности и последовательности, научности, связи теории с практикой, индивидуального подхода. Так, наглядность в рациональной психотерапии достигается демонстрацией клиенту всевозможных пособий, рисунков, графиков, таблиц, примеров из жизни. Принцип доступности исключает обилие специальных терминов в речи психотерапевта, малоупотребительных в обыденном языке слов («гиперопека», «неадекватное представление»), апелляцию к неизвестным клиенту закономерностям. Как и в педагогике, в психотерапии практикуются «домашние задания», в которых клиенту рекомендуется проработать материал проведенной беседы по предложенному плану. Дидактическими методами психотерапии являются информирование, убеждение и переубеждение, интерпретация прошлого и настоящего клиента, постановка заданий, которые должен выполнять клиент.

Дискуссионные информирующие методы реализуются в форме индивидуальной дискуссии психотерапевта и клиента или групповой дискуссии (при групповой психотерапии). Групповая дискуссия как – это совместное обсуждение участниками психотерапевтической группы спорного вопроса, позволяющее прояснить мнения, позиции и установки членов группы в процессе непосредственного общения, а также изменить их. Ведущий или кто-то из участников группы предлагает обсудить актуальный вопрос, волнующий участников (например, касающийся значимой для определенного возраста жизненной проблемы, отношений между участниками группы и др.); участники в заданном порядке (например, по кругу, по желанию) высказывают свои позиции. Высказанные мнения, степень активности и эмоциональности выступающих влияют на понимание проблемы другими участниками, являются факторами психотерапии. В ходе дискуссии корригирующими механизмами выступают убеждение, внушение, эмоциональное заражение, подражание. В процессе групповой дискуссии могут преследоваться следующие цели: 1. Предоставление для участников коррекционной группы возможности разностороннего анализа проблемы. 2. Групповая рефлексия разных аспектов проблемы через анализ индивидуальных переживаний. 3. Уменьшения сопротивления членов группы участию в дальнейшей работе. 4. Усиление сплоченности группы. 5. Облегчение самораскрытия участников. 6. Актуализация и разрешение скрытых конфликтов и устранение эмоциональной предвзятости путем открытых высказываний. 7. Предоставление возможности для участников проявить компетентность и удовлетворить потребности в признании, уважении, самоутверждении. По степени регламентации процедуры дискуссии со стороны ведущего выделяют структурированную и неструктурированную формы групповой дискуссии. При структурированнойформе ведущим задается тема обсуждения, регламентируется порядок проведения дискуссии. При неструктурированной форме ведущий пассивен, тему выбирают участники группы, время и порядок проведения дискуссии формально не ограничивается. По содержанию дискуссии бывают тематические, биографические и интеракционные. Тематическая дискуссия предполагает обсуждение значимых для участников группы проблем (например, качества идеального супруга, возможности трудоустройства и т.д.), биографическая – направлена на анализ прошлого опыта членов коррекционной группы, интеракционная – на рефлексию структуры и содержания взаимоотношений между участниками группы.

Активизирующие методы психотерапии (гимнастические, музыкальные, танцевальные, двигательные)

Активизирующие методы психотерапии выполняют настроечную функцию, способствуют преодолению состояний депрессии, апатии, безразличия, в групповой психотерапии они содействуют сплочению группы, стимулируют более интенсивное взаимодействие между участниками. Кроме того, активизирующие методы часто связаны с решением задач телесно-ориентированной психотерапии и дают коррекционный эффект. К данной группе методов можно отнести многие психогимнастические техники. Психогимнастика – одна из форм психотерапии (главным образом – групповой), при которой основным средством коммуникации является двигательная экспрессия. Она требует выражения эмоций с помощью мимики, пантомимики. Психогимнастические упражнения способствуют уменьшению напряжения, сокращению эмоциональной дистанции между участниками терапевтической группы, вырабатывают умение выражать свои состояния и понимать чувства других без помощи слов. Одни психогимнастические упражнения активизируют внимание (повторение движений за ведущим с отставанием на одно движение, передача движения по кругу, зеркальное повторение движений партнера), другие активизируют взаимодействие участников («разговор через стекло» – помощью жестов, изображение и опознание чувств, обращение на себя внимания участников группы), третьи активизируют поиск путей решения проблемы (символическое «преодоление трудностей», изображаемых каким-либо предметом, поведение по отношению к «запретному плоду», также символизируемому предметом и др.).

Музыкальные активизирующие методы входят в арсенал музыкотерапии, регулирующей психовегетативные процессы, эмоциональные состояния, способствующие повышению социальной активности пациентов. Существуют «лечебные каталоги» музыки с выделением произведений с активизирующим и седативным действием (например, активизирующим действием обладает «Танец с саблями»), однако, нужно учитывать, что степень и направленность лечебного воздействия музыки опосредована многими переменными клинического, психологического, социально-психологического порядка и может сильно варьировать. В ряде исследований отмечается разнонаправленный эффект уровня психической активности и самочувствия при прослушивании одной и той же музыки. Наряду с рецептивной музыкотерапией (прослушивание и обсуждение эффекта) применяются метода активной музыкотерапии (вокалотерапия, в т.ч. – хоровое пение, игра на музыкальных инструментах, сочинение музыки).

Методы танцевальной терапии используются для преодоления эмоциональных расстройств, нарушений общения, межличностного взаимодействия. Основные задачи танцевальной терапии – осуществление спонтанных движений, побуждение к свободе и выразительности движений, развитие подвижности, укрепление физических и душевных сил. Танцевальная терапия способствует осознание клиентом собственного тела и возможностей его использования, выработке позитивного образа тела, развитию социальных навыков. Динамика танцевальных движений оценивается по параметрам пространства (прямое, многофокусное), силы (мощность, легкость), времени (быстрота, плавность), течения (свобода, ограниченность). Танцевальные движения могут быть структурированными или спонтанными. Танцевальная терапия используется в качестве самостоятельного или вспомогательного метода коррекции (в сочетании с другими методами) в санаторно-курортных условиях, при коррекции дисгамий в супружеских парах, для преодоления зажатости, скованности, неуверенности.

Двигательные упражнения, направленные на снятие мышечных зажимов, многообразны, в их числе – упражнение «велосипед» в сочетании с глубоким дыханием, имитация протестующих движений (например, брыкание) в сопровождении протестующих выкриков («нет!», «не буду!»), удары по матрасу или стулу, выражающие отрицательные эмоции, борьба и другие виды физических контактов с участниками группы, сопротивление участников группы попытке встать или продвинуться в определенном направлении. Для снятия избыточного напряжения могут использоваться массаж, похлопывание по напряженным местам, волевое сбрасывание напряжения клиентом под наблюдением ведущего.

Техники гармонизации движений направлены на поиск оптимальной системы движений, отличающихся легкостью, плавностью, гибкостью, грацией, соблюдением нормы мышечного напряжения (отсутствие как излишнего напряжения, так и разболтанности, расхлябанности, вялости). В числе таких техник – отработка вставания (клиента просят встать бесшумно, затем – бесшумно и легко, наконец – бесшумно, легко и радостно, демонстрируя «мышечную радость»). Подобным образом корректируется походка, которая должна быть легкой, гибкой, не разболтанной, оптимально презентующей достоинства личности. Возможно специальное введение системы движений (например, имитация полета, плавания) и отработка их гармоничного выполнения

Психодраматические методы и техники (пантомимические, импровизационные, ситуационные, игроролевые)

Идея психодрамы первоначально возникла у Джакоба Леви Морено как замысел о спонтанном театре, в котором возможна реализация творческого потенциала личности, затем она претворялась как идея личностных изменений и гармонизации психического развития через драматизацию. Цели психодрамы – диагностика и коррекция неадекватных эмоциональных состояний, реакций, отработка социальной перцепции и социального опыта, углубление самопознания. Психодраматические методы используются в групповой психотерапии. К психодраматическим относят, в частности, пантомимические техники, предполагающие невербальное отражение реакций, разыгрывание ситуаций без слов; импровизационные техники инсценировки возможных или желаемых состояний, сюжетов развития событий; ситуационные техники реагирования на события в психотерапевтической группе. Используются основные техники самопрезентации клиента через действие, монолога – комментирования действий до и после драматизации, дублирования (двойник, второе «Я» протагониста, который может быть нейтральным, страстным, оппозиционным, ироническим и т.д.), обмена ролями, «зеркала» (один из членов группы отражает движения и действия протагониста), проигрывания возможных будущих ситуаций за спиной протагониста. В основе психодраматических техник лежат игроролевые методы психотерапии, предполагающие игровое моделирование возникающих у клиента психологических проблем, трудностей, ситуаций, требующих коррекции состояния и поведения. Игроролевые методы подразумевают условность моделируемых жизненных ситуаций, возможность их варьирования и многократного повторения в разных вариантах до получения терапевтического эффекта. В игре могут быть введены правила, регулирующие поведение клиента в оптимальном для получения результата режиме. Разыгрываемые ситуации могут быть отсняты на видеопленку для последующего обсуждения. После выполнения игр и упражнений в группе проводится обсуждение их результатов, возникших у членов группы переживаний и мнений.

Игроролевые методы психотерапии подразделяются по форме на ситуационно-ролевые (разыгрывание ситуаций повседневного общения), имитационные (подражание персонажам, животным), творческие (построение и разыгрывание сюжетов, создаваемых участниками группы), деловые (воссоздающие законченный элемент профессиональной деятельности). Цели использования игровых методов в психотерапии: 1. Преодоление скованности, безболезненное снятие психологических защит. 2. Диагностика и самодиагностика клиента. Игра как инструмент диагностики и самодиагностики позволяет мягко, ненавязчиво обнаружить психологические проблемы, которые клиенту легче принять, поскольку ситуация их обнаружения условна, не является реальной жизненной ситуацией.

3. Стимулирование искренности и открытости участников игры. (в силу психологической связи игры с детством).4. Интенсификация обучения клиента. В игре, имеющей высокую процессуальную мотивацию, происходит обучение новым коммуникативным умениям, отрабатываются и закрепляются его поведенческие навыки. 5. Обнаружение и раскрытие творческого потенциала клиента (в игре высок удельный вес креативного компонента).

Игровая психзотерапия может быть направленной и ненаправленной. Направленная, или директивная, игровая психотерапия предполагает активное участие ведущего на этапах определения сюжета игры, разыгрывания ситуаций (регуляция поведения участников), варьирования игрового действия в терапевтических целях, анализа действий участников. Ненаправленная, или недирективная, игровая терапия подразумевает стихийное развитие игрового сюжета, свободное самовыражение участников в игре, расширение репертуара самовыражения, саморегуляцию поведения участников. В числе целей ненаправленной игровой терапии – сублимация подавляемых бессознательных импульсов, эмоциональный катарсис, свободная вербализация чувств и переживаний, инсайт – более глубокое понимание себя и других. В директивной психотерапии основные инструменты влияния на участников – определение роли и ролевых предписаний, интерпретация действий. В недирективной терапии определяющее влияние оказывает техника зеркального отражения, объективирование мыслей и чувств клиентов.