Фармакотерапия. Для лечения болезни Кушинга применяются фармакологические средства, действующие либо на биосинтез кортизола в надпочеч­никах (аминоглютетимид

Для лечения болезни Кушинга применяются фармакологические средства, действующие либо на биосинтез кортизола в надпочеч­никах (аминоглютетимид, метопирон, о,pр-DDD или используе­мое в эксперименте средство трилостан), либо на метаболизм нейротрансмиттеров в ЦНС. Различия в механизме действия, применяемых дозах, эффективности и побочных эффектах инги­биторов синтеза стероидов не описаны в данном разделе. Внача­ле они применялись как основной способ лечения, направленного на надпочечники, затем—в качестве дополнительного средства при облучении гипофиза, а в настоящее время — как альтерна­тивный метод при противопоказаниях к операции или ее безус­пешности, а также для нормализации уровня кортизола перед операцией.

Сочетание облучения с ингибиторами биосинтеза стероидов позволяет быстрее добиться нормализации секреции кортизола, чем применение одного облучения, и обеспечивает особенно обна­деживающие результаты у больных с умеренно выраженной кли­нической симптоматикой.

Метопирон при отсутствии других видов лечения обладает быстрым эффектом, но иногда вызывает гирсутизм [240], а у не­которых больных наблюдается «феномен ускользания», т. е. при уменьшении действия кортизола по механизму отрицательной обратной связи усиливающаяся секреция АКТГ преодолевает блокаду синтеза стероидов. Метопирон, назначаемый вместе с аминоглютетимидом и дексаметазоном, является эффективным средством подавления секреции кортизола как на короткий, так и на длительный срок [241]. Такое сочетание рекомендовалось для нормализации секреции кортизола до хирургического удале­ния АКТГ-секретирующей аденомы. Хотя у большинства боль­ных этого, вероятно, не требуется, в некоторых выраженных слу­чаях заболевания предварительная медикаментозная терапия может снижать опасность операции. С другой стороны, о,рp-DDD обладает гораздо более медленным действием и применяется преимущественно для длительного лечения в меньших дозах, чем рекомендуется при раке надпочечников [242].

Большее понимание нейротрансмиттерной регуляции секреции АКТГ обусловило возможность применения ряда нейрофармакологических средств для снижения его секреции за счет изменения центральных механизмов. Использование дофаминергических средств (L-ДОФА и бромкриптина) приводит к получению нечет­ких результатов [243, 244]; у большинства больных реакция на эти препараты либо незначительна, либо полностью отсутствует. Учитывая многочисленные данные о роли серотонина в опосредо­вании стимуляции секреции АКТГ (см. главу 6), для лечения бо­лезни Кушинга с обнадеживающими результатами был применен ципрогептадин — блокатор серотониновых рецепторов [232]. При этом наблюдении снижение уровня АКТГ и кортизола в плазме, восстановление скорости секреции кортизола, подавляющего эф­фекта дексаметазона и суточной периодичности. Одновременно с биохимическими нарушениями наступала ремиссия клиниче­ской симптоматики. Суточные дозы составляли 24—32 мг, а по­бочные эффекты сводились к сонливости и гиперфагии. Устранить последнюю, особенно у детей, может быть трудно. Наибольшая эффективность лечения достигала 50%, причем на фоне лечения у некоторых больных развивались рецидивы, а при отмене пре­парата это наблюдалось во всех случаях. В настоящее время невозможно предсказать, у кого из больных ципрогептадин ока­жется эффективным. Положительный эффект этого препарата наблюдался у больных с синдромом Нельсона. Ципрогептадин применялся и в качестве дополнительного средства у больных, получавших лучевую терапию, и способствовал более быстрому наступлению эффекта.