Методика постоянной эндокардиальной электростимуляции.

Наиболее распространенным является доступ через|из-за| венесекцию плечеголовной вены (v. cephalica|), что позволяет осуществить введение|ввод| электрода в вену под визуальным контролем. Разрез длиной 6-8 см под местноым обезболиванием проводится или по линии борозды Моренгейма, или параллельно ключице, на 4-5 см ниже ее средней трети. При возникновении трудностей|болельщика| возможно использование|употребления| яремных вен (v. jugularis| ext|.) - доступ длиной от 2 до 3,5 см на 2-3 см выше и параллельно ключице в ее средней трети. В самых исключительных случаях, например, при выраженной аномалии венозной сети, возможно использование|употребление| внутренней яремной вены (v. jugularis| int|.). Для этого разрез на шее продолжается параллельно ключице в медиальном направлении до латерального края кивательной мышцы, брюшко которой|какой| отводится|отводит| медиально. На стенке вены атравматической|атравматичной| нитью|ниткой| из|с| не рассасывающегося материала 4/0-5/0 накладывается|налагает| кисетный| шов с формированием площадки 5-7 мм в диаметре. В центре проводится венесекция. Электрод под рентгенконтролем| устанавливается в правое ушко или верхушку|макушку| правого желудочка, а при двухкамерной стимуляции в правое ушко и в правый желудочек. Визуальный контроль за данными телерентгеноскопии| с использованием двух проекций позволяет уточнить локализацию дистального конца электрода и сформировать|формующий| петлю электрода в полости сердца. Введенный электрод фиксируется затягиванием|затаскивает| кисетного| шва и обязательно дополнительными швами к|до| задней поверхности брюшка кивательной| мышцы. Проксимальный конец электрода присоединяют к|до| электрокардиостимулятору, который|какой| помещают|заключают| в ложе, сформированное|формующее| подкожно|подкожный| в подключичной области.

Наиболее грозным осложнением|усложнением| при выполнении постоянной эндокардиальной стимуляции является перфорация сердца с развитием гемоперикарда. Мероприятиями профилактики перфорации является неуклонное соблюдение технологии вживления|имплантации| электрода. Возможна дислокация электрода как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде |термин|. Диагностика этого осложнения|усложнения| заключает в себе выявление|обнаружение| нарушения стабильной электростимуляции. Во всех случаях нужно повторное оперативное вмешательство с целью репозиции электрода. Гематома области ложа электрокардиостимулятора, чаще возникает в результате высокого венозного и артериального давления, наличия спонтанной или медикаментозной коагулопатии, несовершенной техники хирургического вмешательства. Во всех случаях неуверенности в гемостазе необходимо провести медикаментозную профилактику гематомы, наложить сдавливающую повязку или груз|вязнет| на область ложа ЭКС. В случае формирования гематомы следует провести ее эвакуацию с помощью|посредством| пункции толстой иглой под местной анестезей или разведением части операционной раны с обязательным повторным наложением швов.

Нагноение ложа электрокардиостимулятора возникает в значительной мере|в значительной степени| из-за нераспознанных|опознает| и неликвидированных гематом. В других случаях к|до| нагноению ложа ЭКС приводит несостоятельность иммунной системы пациента при недостаточно тщательном соблюдении асептики во время вживления|имплантации|. Показана реимплантация ЭКС, санация очага воспаления|зажигания|, во время которой|какой| кардиостимуляция должна осуществляться от внешне|наружно| фиксированного ЭКС через|из-за| выведенный проксимальный| контакт эндокардиального электрода. После завершения санации показано повторное вмешательство, в ходе которого|какого| удаляется эндокардиальный электрод и одновременно вживляется|имплантирует| новая стимулирующая система другим доступом.

Основные причины развития пролежней электрокардиостимулятора - недостатки|недостаток| при формировании ложа электрокардиостимулятора, расположение его поблизости к кожным покровам, нарушение принципа соединения однородных тканей, пренебрежение конституционными особенностями|особенностью| пациента.

Аблация аритмогенных| очагов|очага|

Современные приемы хирургических вмешательств при тахиаритмиях| включают: классические методы пересечения или удаления каких-либо|каких-нибудь| участков проводящей системы, черезвенозную| катетерную| электродеструкцию, криодеструкцию, радиочастотную аблацию| аритмогенных| очагов|очага|. В настоящее время преимущество отдается радиочастотной аблации током с переменной|изменяемой| полярностью при частоте от 30 кГц| до 300 Мгц. | | Преимущества этого метода заключаются в отсутствии аритмогенного| и кардиодепрессивного| действия и возможности проведения операции без общей анестезии. Ведущим механизмом коагуляции тканей под воздействием тока является превращение|преобразование| электрической энергии на тепловую. При высокой плотности тока и низкой электропроводимости|электропроводности|, за счет возбуждения ионов, образуется "фрикционная" теплота. Ткань, прилегающая к электроду, а не сам электрод является источником|истоком| теплоты. Метод радиочастотной аблации| в последнее время широко применяется при мерцательной аритмии (как правило, проводится изоляция мест впадения легочных вен в левое предсердие под контролем ангиографического|, внутрисердечного эхо-| и электрофизиологичного исследований) и трепетании передсердий| (в этом случае чаще выполняется|исполняет| аблация| истмо-трикуспидального| тракта). Доступ для проведения аблации| мерцательной|мерцательной| аритмии и контроля за ее ходом включает катетеризацию обеих бедренных вен и правой подключичной вены.

Независимо от выбранного|избрал| метода, будь то пересечение или удаление участков проводящей системы сердца, електрофульгурация|, криодеструкция или аблация|, оперативное лечение направлено или на полное устранение очага тахикардии или на создание частичной или полной атриовентрикулярной блокады.

При полном устранении очага тахикардии электрофизиологическими методами устанавливается точное расположение эктопического очага. После чего проводится его пересечение. При невозможности установить очаг тахикардии прибегают к частичному или полному разрушению атриовентрикулярного соединения с последующим установлением|имплантацией| ЭКС.

6. Самоконтроль подготовки студента к|до| практическому|практичному| занятию

1. Контрольные тест-задания|задача|

1. У больного 65 лет на фоне эмоционального стресса появились жгучая боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, которые не купировались приемом нитроглицерина на протяжении более часа. Машиной СМП больной доставлен в клинику через 2часа от начала приступа. На ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда. Через сколько часов от начала приступа уровень КФК-МВ в крови больного достигнет максимума?

A.4-6.

B.6-12.

C.12-24.

D.24-36.

E.2-4.

2. Больной 48 лет жалуется на периодические приступы сердцебиения. Объективно: ЧСС 120 уд.в мин, Рs на a.radialis 80 в мин. На ЭКГ – признаки мерцательной аритмии. Прием антиаритмических препаратов не приносит должного эффекта. Какой из современных малоинвазивных методов лечения показан больному?

A. Электрокардиостимуляция.

B. Стентирование каронарных артерий.

C. Аблация аритмогенных очагов.

D. Трансмиокардиальна лазерная реваскуляризация.

E. Черезкожная транслюминальная| баллонная ангиопластика.

3. Пациента 67 лет беспокоят боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке. На ЭКГ – признаки хронической коронарной недостаточности. Из анамнеза известно, что больной перенес обширный инфаркт миокарда полгода назад. Какой из методов исследования показан больному для выбора тактики лечения?

A. ЭХО-КГ.

B. Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов.

C Рентгенконтрастная вентрикулография

D. Радионуклидные методы

E. ЭКГ

4. Пациент 72 лет доставлен по поводу острого коронарного синдрома в клинику. Консервативное лечение улучшило состояние больного, но при незначительной физической нагрузке возникают загрудинные боли. Какая дальнейшая тактика у данного больного?

A. Выполнение коронарографии.

B. Имплантация ЭКС.

C. Консервативное лечение.

D. Стентирование коронарных сосудов.

E. Аортокоронарное шунтирование.

5. У больного 56 лет с ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией выявлено стенотическое поражение ствола левой коронарной артерии, передней межжелудочковой артерии, огибающей артерии. Какое лечение показано в данном случае?

A. Транслюминальная баллонная ангиопластика.

B. Имплантация ЭКС.

C. Консервативное лечение.

D. Стентирование коронарных сосудов.

E. Аортокоронарное шунтирование