Течение раневого процесса. Заживление ран.

7.4.1 Фазы раневого процесса.

В настоящее время принято выделять 3 фазы заживления ран:

· Фаза воспаления (0-5 сутки)

· Фаза регенерации (6-14 сутки)

· Фаза образования и реорганизации рубца

Фаза воспаленияпродолжается первые пять суток с момента получения травмы, объединяет 2 периода: сосудистые изменения (васкуляризацию) и очищение раны.

Период сосудистых изменений. В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающих микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилатации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создаёт дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода плазмы через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул.

Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток освобождаются ионы К⁺ и Nа⁺, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отек тканей, что является основным внешним проявлением воспаления.

Активное участие в этой фазе принимают и простагландины - метаболиты арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток. Кроме вазодилатируюшего эффекта, они, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома.

Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток. В результате развиваются отёк и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны.

Период очищения раны от некротических тканей. В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются нейтрофилы, на 2-3 сутки - лимфоциты и макрофаги.

Нейтрофилы фагоцитируют микроорганизмы и некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления.

Основными функциями макрофагов являются выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа.

Фаза регенерации протекает в период 6 - 14-е сутки от момента появления раны. В ране происходят два основных процесса: коллагенизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты - клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса.

Важная роль фибробластов при заживлении раны - синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации.

При этом одновременно в области раны начинаются реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов, что способствует улучшению перфузии тканей и питания фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вокруг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров.

Постепенно отделяемого становится меньше, уменьшается отек, воспалительный процесс затихает.

Рисунок 6.5 Длительно незаживающая гранулирующая рана неправильной формы с рубцово-измененными краями.

Период образования и реорганизации рубца. В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток снижается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца. Количество коллагена практически не увеличивается. Происходят его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счёт которых нарастает прочность рубца. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров (ретракция). По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет. Созревание соединительной ткани происходит параллельно с эпителизацией раны.

7.4.2 Типы заживления ран.

Процессы заживления ран протекают в зависимости от местных и общих условий.

Различают заживление первичным натяжением, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны процессы заживления идут быстрее, без осложнений, и заживление вторичным натяжением, когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, развилась гнойная инфекция, и процессы регенерации протекают медленно - путем образования грануляций. Кроме того, различают еще один, особый вид заживления, - заживление под струпом, который присущ преимущественно поверхностным повреждениям - ссадинах, царапинах.

Операционные и случайные инфицированные раны, при отсутствии гнойных осложнений, заживают преимущественно первичным натяжением. Заживление первичным натяжением происходит после стихания явлений воспаления и очищения раны от некротизированных тканей. В фазе регенерации между стенками раны формируются соединительнотканные сращения, за счет образуемого фибробластами коллагена и васкуляризации.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок; раны, заполненные сгустками крови или с наличием в них инородных тел, некротизированных тканей. Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, кахексия при злокачественных опухолях, иммунодефициты и др.), также нередко приводит к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.

Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности. Вначале происходит очищение очага воспаления от всех некротизированных тканей, клеток, сгустков крови и др. После этого на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дно раны. Эти красные узелки состоят из молодых соединительных клеток (фибробластов) и называются грануляционной тканью, которая выполняет всю полость гнойного очага до кожи. После этого кожный эпителий, разрастаясь, покрывает грануляции, клетки которой (фибробласты) постепенно образуют волокнистую соединительную ткань - так образуется рубец.

Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, хорошо васкуляризована, эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая рубцовая ткань, то эпителий, нарастая, погибает, и эпителизация задерживается, образуются длительно незаживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

7.5 Лечение ран