Сбор информации

Опрос. Жалобы больного-важнейшая часть диагностического процесса. При сборе жалоб врач должен направить рассказ больного в нужное русло, не допуская пространного рассказа, однако не следует «давить» на больного, подгоняя его рассказ под свое, возможно, не совсем верное, представление о его болезни. Важно следить за содержанием ответа больного, наблюдать за его поведением, мимикой, реакцией и др. Нередко больной может преувеличивать свои жалобы (аггравация) или указывать на несуществующие (симуляция). Иногда отмечается утаивание имеющихся у больного симптомов (диссимуляция).

Необходимо не только расспрашивать больного последовательно, но и задавать вопросы так, чтобы ответы на них освещали какие-либо детали заболевания или жизни больного. Предварительные диагностические умозаключения строятся в процессе расспроса больного и либо подтверждаются и уточняются ответами на последующие вопросы и фактическими данными исследования, либо отвергаются и тогда возникают новые диагностические предположения.

Важно установить ведущую жалобу (например, боль) и тщательно выяснить все особенности данного симптома, их связь с другими жалобами: уточнить время и характер возникновения симптомов, локализацию, развитие, длительность, иррадиацию, изменение в зависимости от положения тела или совершаемых движений, сопутствующие явления- все это имеет большое значение для предположительного умозаключения в отношении диагноза.

Острота, периодичность и специфичность болей, а также другие особенности болезненных расстройств могут быть настолько характерными, что уже при сборе анамнеза позволяют сделать определенные диагностические предположения.

Анамнез- не менее важная часть диагностического поиска. Анамнез собирается по плану - вначале анамнез болезни, а затем анамнез жизни с учетом семейных условий, профессиональных вредностей и наследственности. При сборе анамнеза болезни уточняются жалобы больного, анализируются последовательность их возникновения и взаимосвязь отдельных признаков болезни. Выявляются причины, способствующие развитию заболевания. Необходимо расспросить о ранее установленном диагнозе и применявшемся лечении, эффективности терапии и переносимости лекарственных препаратов (аллергологический анамнез). При изучении динамики заболевания следует выяснить состояние здоровья и трудоспособность больного до болезни, продолжительность заболевания, были ли периоды улучшения или ухудшения, чем они характеризовались, в каких лечебных учреждениях больной получал лечение и каковы его результаты.

В анамнезе жизни должны быть отражены перенесенные в прошлом заболевания, травмы, операции, общие биографические данные по периодам жизни, наследственность, семейная жизнь, условия труда и быта, вредные привычки. Анамнез жизни должен быть полным, системным, индивидуализированным, и в стационарных условиях более подробным, чем в поликлинических.

Важно знать, не болел ли больной туберкулезом, сифилисом, гипертонией, инфекционными и онкологическими заболеваниями, были ли гемотрансфузии

Важно узнать у больного его профессию, условия труда, с какого возраста начал работать, имелись ли физические, химические и бактериологические профвредности.

Выясняются условия жизни больного в детстве, семейное положение, питание, увлечения, привычки, здоровье жены, детей и близких родственников. Это может способствовать правильной постановке диагноза. При сборе анамнеза врач должен установить хороший контакт с больным.

В ряде случаев больные поступают в хирургический стационар в состоянии шока, без сознания, с дыхательной недостаточностью, тяжелой травмой и др. В таких ситуациях на сбор анамнеза должно уходить минимум времени, а все внимание направляется на выведение больного из критического состояния, хотя часто причина на первых порах неизвестна. Следует помнить, что весьма ценные сведения могут дать родственники больного либо доставившие его сотрудники скорой помощи.